제70강 상한론 주요내용 정리-1

이제 우리는 상한론의 주요 내용을 전부 모두 다 같이 돌이켜 보겠습니다.
《상한론傷寒論》은 육경六經으로 증상을 나누는 것을 강령綱領으로 삼아 얽히고 흐트러진 외감병을 여섯 개로 크게 무리지어 놓았습니다. 먼저 태양병太陽病인데 상한론의 작자 장중경은 몸 표면에 양기를 퍼뜨리는 것을 태양이 하는 일이라고 보고, 체표體表의 양기陽氣가 한사寒邪에 손상되어 발생한 천표淺表-겉의 얕은 부분-의 증후를 태양병이라고 했습니다. 태양병은 표증表證이며, 태양경맥太陽經脉의 기혈氣血이 잘 흐르지 않는 증후이며, 방광부膀胱腑의 증후일 수도 있습니다. 태양표증太陽表證은 풍한사기風寒邪氣가 인체 체표의 양기를 손상함으로써 태양이 맡고 있는 양기의 기표肌表를 따뜻하게 하는 기능, 땀구멍의 여닫이를 조절하는 기능, 외부의 사기를 막아내는 기능들이 제 일을 다 하지 못하게 되어 나타나는 증후입니다. 그래서 태양표증은 임상에서 증후가 크게 둘로 나누어져 나타납니다. 하나는 땀구멍이 닫히지 못하고 열려있어 땀이 납니다. 우리는 이것을 중풍증中風證이라 부릅니다. 또 하나는 땀구멍이 닫혀있기만 하고 열리지 않아 땀이 나지 않습니다. 우리는 이것을 상한傷寒이라고 부릅니다. 중풍 증후 는 땀이 나게 되어 있는데, 땀이 나면 영營을 손상시켜 표表가 허해지므로 우리는 이것을 “태양중풍표허증太陽中風表虛證”이라고 합니다. 그런데 상한 증후는 땀이 나지 않아 영음營陰이 밖으로 흘러나가지 못하므로 우리는 이것을 “태양상한표실증太陽傷寒表實證”이라고 부릅니다. 이때의 표허表虚와 표실表實은 상대적으로 하는 말이므로 이 태양중풍표허증을 후세의가들이 표허증表虚證이라 했지만 허증虚證으로 보지는 않았습니다. 치료에서도 우리는 정기를 보하는 것을 위주로 삼지 않고 사기를 없애는 것을 주로 삼고 있습니다. “태양중풍표허증太陽中風表虛證”을 치료할 때 우리는 계지탕桂枝湯을 쓰고,  “태양중풍표실증太陽中風表實證”을 치료할 때는 마황탕麻黄湯을 씁니다.
이어서 《상한론傷寒論》에서는 또 계지탕의 기타 적응증, 계지탕의 사용금기증을 말하고,  계지탕의 가감응용을 예를 들어 이야기합니다. 마황탕의 기타 적응증, 마황탕의 사용금기증을 말하고, 마황탕의 가감운용을 예를 들어 이야기합니다. 이 내용들이 태양표증 부분의 주요내용입니다. 태양병에서 땀이 나면 계지탕을 써야 하고 마황탕을 쓰면 안됩니다. 태양병에 땀이 없으면 마황탕을 써야만 하고, 계지탕을 쓰면 안됩니다. 그러나 우리는 임상에서 그 중간 상태를 만날 수 있습니다. 환자가 땀은 안나지만 표表를 막은 한사寒邪가 결코 심하지는 않습니다. 병든 기간이 이미 오래 되어 영위營衛의 나눔이 벌써부터 부족해져 있기 때문입니다. 이때 계지탕을 쓰면 표에서 막고 있는 한사를 쫓아낼 수 없고, 마황탕을 쓰면 땀을 지나치게 많이 나게 해서 영위의 기운을 더욱 손상시킬까봐 두렵습니다. 이런 정황아래서 장중경은 이 두 처방을 합쳐 썼습니다. 이것이 바로 우리가 태양표증 마지막에서 이야기했던 세 개의 소한방小汗方：계마각반탕桂麻各半湯、계이마일탕桂二麻一湯、그리고 계이월일탕桂二越一湯입니다. 이 세 처방을 우리가 오늘날 임상에서 쓸 기회가 많지 않다고는 하지만 이렇게 합쳐서 합방合方으로 어려운 병을 치료하는 이런 사고방식은 우리가 오늘날에도 특별히 배워둘 만한 가치가 있습니다. 오늘날의 임상에서 단독으로 한 처방 만을  쓰지 않고 경방經方과 후세後世의 시방時方을 혼합하거나, 두 개의 경방 혹은 세 개 이상의 경방을 혼용하는 경우가 많습니다. 이런 사고방식은 모두 《상한론傷寒論》에서 비롯된 것으로 임상에서의 치료효과를 끌어 올릴 수 있습니다.
태양표사太陽表邪가 풀리지 못하고 사기邪氣가 경經을 따라 속으로 들어가게 되면 방광膀胱의 부증腑證이 나타납니다. 우리는 태양부증太陽腑證에서 기화불리氣化不利한 경우를 태양축수증太陽蓄水證이라하고, 혈열호결血熱互結한 경우를 태양축혈증太陽蓄血證이라 합니다. 태양축수증太陽蓄水證은 방광에서 기화氣化할 힘이 없어 폐수癈水를 내보내는 기능에 장애가 옴으로써 소변불리小便不利、소변소小便少가 나타난 증후라는 것을 우리 모두가 매우 잘 알고 있습니다. 방광의 기화불리로  진액津液이 고루 퍼지지 못하여 위로 올라가지 못함으로써 구갈口渴、소갈消渴，갈욕음수渴欲飲水가 나타납니다. 방광의 기화가 불리하여 하초의 기운흐름이 막히게 되면 아랫배가 당기면서 아파 괴롭습니다.  동시에 맥부脉浮、맥부삭脉浮數하며 신미열身微熱한 그러한 표증表證이 같이 나타납니다. 이것이 전형적인 태양방광축수증太陽膀胱蓄水證입니다. 소변소小便少、하규불리下竅不利하여 수사상역水邪上逆하면 중초의 기운흐름을 막아 심하비心下痞가 생길 수 있고, 수사상역하여 위胃의 화강和降기능이 없어지면 갈욕음수渴欲饮水，수입즉토水入則吐하게 되는데 중경은 이를 “수역水逆”이라 하였습니다. 치료할 때는 오령산五苓散으로 밖의 사기邪氣를 흩어내고 안의 수음水飲을 소변으로 빼내어 표리表裏를 함께 풀어냈습니다.
태양부증의 혈분증血分證은 혈血과 열熱이 하초에서 엉킨 증후입니다. 혈열血熱이 처음 엉켜 맺힐 때는  열세熱勢는 무거우면서 급하고 어혈瘀血은 막 형성되어 증상이 소복급결少腹急結，기인여광其人如狂하므로 우리는 도핵승기탕桃核承氣湯으로 열을 배출하는 것을 주로 하면서 겸하여 어혈을 삭힙니다. 만약 혈과 열이 엉킨 상태에서 어혈이 더 심하여 어혈로 인한 병세는 비교적 심하고 열사는 이미 거두어 들여졌다면 임상증상으로 기인여광其人如狂 혹은 발광發狂하며 소복少腹이 경만硬滿한 상태가 나타나는데,  이때 우리는 저당탕抵當湯으로 파혈축어破血逐瘀합니다. 만일 어열瘀熱이 서로 엉켜 있을 때 비록 열은 있어도 열세가 매우 가볍고, 어혈이 형성되었지만 어혈병세가 매우 약하여 증상이 겨우 유열, 소복만有熱, 少腹滿뿐이라면 저당환抵當丸으로 화어완소化瘀緩消합니다. 저당환 처방은 《상한론傷寒論》에서 소법消法의 대표 처방으로 볼 수 있습니다. 태양본증太陽本證의 내용은 이 정도입니다.
태양병에서 치료시기를 놓치거나 잘못 치료하게 되면 그 뒤 임상증후에 새로운 변화가 나타나는데 이런 새로운 증상은 육경六經의 이름으로 명명할 수가 없습니다. 그래서 우리는 이들을 통털어서 모두 “변증變證”이라고 부르는데, 장중경은 변증중에서 여러번 잘못 치료함으로써 병정이 복잡하게 변한 것을 “괴병壞病”이라 했습니다. 변증이든 괴병이든 혹한 혹열或寒或熱、혹허 혹실或虚或實 、혹재장 혹재부或在臟或在腑하여 변화夑化가 다단多端하며 착종복잡錯綜複雜합니다. 장중경은 이 증상들에 대해서  “관기맥증觀其脉證、지범하역知犯何逆，수증치지隨證治之”해야 한다는 12자의 치료원칙을 제시하였는데, 이 열 두 글자는 상한론 변증론치辨證論治 정신을 가장 집약적으로 나타낸 귀절입니다. 그래서 우리는 특별히 여러분들에게 이 열 두 글자를 외우고 그 정신을 깨달아야 한다고 강조합니다. “태양병편太陽病篇”은 이어서 혹열或熱、혹한或寒、혹허或虚、혹실或實한 여러 변증들과 그에 대한 치료를 이야기하여 우리들에게 임상에서 만나는 숱한 잡병의 변증론치에 생각 방법과 처방 약재들을 제공합니다. 그래서 태양병편의 이런 변증變證의 내용과 숱한 처방들은 우리가 임상에서 잡병을 치료할 때 일상적으로 운용하고 있습니다. 예를 들어 보자면 계지감초탕桂枝甘草湯은 우리가 심양허心陽虚로 안한 심황심도心慌心跳에 자주 쓰며, 계지감초용골모려탕桂枝甘草龍骨牡蠣湯，계지거작약가촉칠용골모려구역탕桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯，계지가계탕桂枝加桂湯 등은 우리가 늘 심양부족心陽不足으로 인한 노이로제neurosis에 쓰고 있습니다. 후강반감삼탕厚薑半甘蔘湯、소건중탕小建中湯과 같은 비허脾虚를 치료하는 처방들도 임상에서 모두 상용하고 있습니다. 후강반감삼탕厚薑半甘蔘湯은 복창만腹脹滿을 치료하고, 소건중탕小建中湯은 복통腹痛을 치료하면서 또심중계이번心中悸而煩을 치료하여 임상에서 모두 매우 자주 쓰입니다. 수기병水氣病을 치료하는 령계출감탕苓桂术甘湯、령계강감탕苓桂薑甘湯、령계조감탕苓桂棗甘湯도 임상에서 더욱 자주 쓰이고 있습니다. 신양허腎陽虚를 치료하는 건강부자탕乾薑附子湯은 그렇게 자주 쓰이지는 않지만 신양허腎陽虚로 양허수범陽虚水泛이 된 상태를 치료하는 진무탕眞武湯은 확실히 아주 자주 쓰이는 처방입니다. 음양양허陰陽兩虚를 치료하는 자감초탕炙甘草湯은 맥결대脉結代，심중계心中悸에 쓰이는데 한의학에서 부정맥을 치료하는 가장 오래된 처방으로 아직도 효과가 있습니다. 태양병편 변증變證의 이런 내용들은 임상에서 늘 쓰이고 있는 것이므로 우리는 이들을 아주 잘 알아야 하며 또 매우 잘 익혀두어야 합니다.
사기가 양명으로 들어가서 된양명병陽明病에도 두 개의 큰 부류가 있습니다. 한 부류는 사기가 천표淺表에 치우친 것으로 우리는 그것을 양명열증陽明熱證으로 부르는데, 예전에는 양명경증陽明經證이라 부르는 의학자들도 있었습니다. 그것이 경증이든 열증이든 중요한 것은 그것이 위열미만胃熱彌漫한 백호탕증白虎湯證과 위열미만胃熱彌漫하여 기진양상氣津兩傷한 백호가인삼탕증白虎加人蔘湯證을 가리킨다는 것입니다. 그런데 《상한론傷寒論》의 원문 중에서는 양명의 열증이 어떻게 생기게 되었다고 했죠? 그것은 양명경맥陽明經脉에 열이 있는 것을 잘못 사하하여 생겼다고 했습니다. 양명경맥에 열이 있는것을 잘못 사하한 뒤에는 가장 먼저 221조의 여열餘熱이 흉격에 머물러 기운의 흐름을 어지럽히는 치자시탕증梔子豉湯證이 나타납니다. 그래서 후세 사람들은 양명경열陽明經熱을 오하誤下하여 여열이 흉격에 머무르게 됨으로써 나타나는 심번心煩、심중오뇌心中懊憹，단두한출但頭汗出，기이불욕식飢而不欲食하는 이 증후를 양명열증의 첫 번째 증후라 부르는데 이는 열이 흉격胸膈에 있는 것입니다. 일부 의가들이 이것을 양명경열을 오치한 뒤에 생기는 변증變證이라 하긴 했지만 양명경맥이 두면頭面、흉복胸腹을 지나가므로 흉중胸中도 양명경맥陽明經脉이 지나가는 부위이기 때문에 우리가 열이 상초에 있는 증후를 양명열증陽明熱證이라 불러도 크게 잘못된 것은 아닙니다. 상초上焦에 열이 있으면 치자시탕梔子豉湯으로 청선울열清宣鬱熱하며, 중초中焦에 열이 있으면 백호탕白虎湯，백호가인삼탕白虎加人蔘湯으로 신한절열辛寒折熱합니다. 중초유열中焦有熱한 증후는 중점重點이 백호가인삼탕증白虎加人蔘湯證이므로 우리가 백호가인삼탕증을 강의할 때 비교적 시간을 많이 들여서 신대열身大熱의 문제、한대출汗大出의 문제, 특별히 구대갈口大渴의 문제問題，또 맥홍대脉洪大의 문제까지 설명했습니다. 이 밖에도 이 증상은 열이 심해 기운을 소모하여 기운이 고표固表할 수 없으므로 대한출大汗出하면서 주리腠理가 열려 있게 됩니다. 그러면 풍한風寒의 침습을 막을 수 없어 시시오풍時時惡風，혹은 배미오풍한背微惡風寒한 허상虚象이 나타납니다. 이 증후들은 백호가인삼탕白虎加人蔘湯으로 신한절열辛寒折熱、익기생진益氣生津하여 치료합니다. 백호가인삼탕白虎加人蔘湯은 외감열병外感熱病의 병정病程 중에 쓸 수 있을 뿐 만 아니라 잡병雜病을 치료할 수 있어 오늘날에 와서는 외감과 잡병에 모두 자주 사용하고 있습니다.
양명경열을 오하한 뒤 하초음액下焦陰液을 손상하여 하초에서 여열餘熱이 수水와 엉키면 이 때는 음허수열호결증陰虚水熱互結證을 만드는데 이것은 바로 “양명병편陽明病篇”의 열증熱證에서 열이 하초에 있는 증후입니다. 그 임상증상은 심번부득면心煩不得眠，소변불리小便不利、갈욕음수渴欲飲水입니다. 이 증후는 저령탕猪苓湯으로 청열리뇨육음清熱利尿育陰하여 치료합니다.
이렇게 상한론에서는 양명열이 상초에 있을 때는 청선법清宣法을 쓰고、중초에 있을 때는 절열법折熱法을 쓰며、하초에 있을 때의 청리법清利法을 썼습니다. 이는 후세 의가들에게 열증熱證을 치료하면서 상,중,하초의 서로 다른 열증熱證을 다룰 때의 사로思路와 방법方法, 방약方藥을 제시하고 있는 것입니다. 이것은 우리가 특별히 배워두어야 합니다.
양명조열陽明燥熱과 양명조박陽明糟粕이 엉키고 나면 양명의 실증實證을 형성합니다. 양명실증陽明實證에서는 양명부실증陽明腑實證이 주요한데 양명부실증을 구성하는 기본증후의 특점은 두가지 부류가 있습니다. 하나는 전신에 독열毒熱이 내성内盛한 증후이고, 하나는 복부실증腹部實證을 보여주는 임상증상으로 이 두 가지 증후가 동시에 갖춰져야 우리가 비로소 이것을 양명부실증이라고 진단을 내릴 수 있습니다. 만약 첫 번째 증후인 양명독열내성陽明毒熱内盛한 증후만 있다면 우리는 청법清法만 쓰면 되는데, 이것은 양명열증으로 볼 수 있을 뿐 양명부실증이라고 부를 수는 없습니다. 만약 두 번째 꿰미의 증후인 복부腹部의 실증實證증상만 있고 전신에 열성熱盛한 증상이 없다면 그것은 외감병外感病도 아니고 양명병陽明病도 아닌 그냥 잡병雜病으로 잡병에서 나타난 복만腹滿한 실증實證일 뿐입니다. 이 잡병 중의 복만腹滿한 실증實證도 당연히 대승기탕大承氣湯이나 소승기탕小承氣湯으로 치료할 수 있습니다. 다만  그것을 양명병陽明病이라 할 수는 없고 그저 승기탕承氣湯의 적응증 중 하나일 뿐입니다. 이렇게 양명부실증은 전신의 독열내성과 복부의 실증 증상이란 두 꿰미의 증후가 겹쳐져 이루어진 것이므로 이에 따라 처방을 쉽게 고를 수 있습니다. 우리가 어떤 정황에서 조위승기탕調胃承氣湯을 쓰고, 어떤 정황에서 소승기탕小承氣湯을 쓰며, 어떨 때 대승기탕大承氣湯을 쓸 지를 고르는 것이 어렵지 않습니다. 만약 독열내성毒熱内盛이 주主라면  사열瀉熱에 중점을 둔 조위승기탕調胃承湯을 쓰면 됩니다. 만약 복부의 실증 증상이 위주가 되면 통부通腑와 도체導滯가 목적인 소승기탕小承氣湯을 써야 합니다. 만약 독열내성한 증후와 복부의 실증 증후가 모두 심하면 그때는 당연히 사열瀉熱하면서 또 통부通腑할 수 있는 대승기탕大承氣湯을 써서 치료해야 합니다.
양명실증陽明實證에는 비약증脾約證도 있는데 그것은 위양항성胃陽亢盛，비음부족脾陰不足으로 비脾가 진액津液을 위장관胃膓管으로 되돌려 주지 못하여 생긴 증후입니다. 의학자들은 이것을 “비불능위위행기진액脾不能爲胃行其津液”이라 하는데 이때에 진액편성津液偏盛、소변삭다小便數多、대장습윤大膓濕潤、대변건조大便乾燥하는 증상이 나타납니다. 이것을 비약脾約이라 부르며,  윤하潤下하는 작용을 하는 마자인환麻子仁丸으로 치료합니다. 마자인환麻子仁丸은 대변을 나오게 하는 처방이므로 소승기탕을 기본 처방으로 삼는데 그 내용을  삼인일작소승기二仁一芍小承氣라고 요약할 수 있는 윤장통변潤膓通便하는 처방입니다.
  외감열병의 과정 중에서 열성熱盛하여 진액이 손상되었고, 거기다 치료할 때 발한發汗 또는 이뇨利尿하는 약들을 써서 진액을 손상하면 진휴津虧하게 됩니다. 이때는 대변이 마르고 굳어져서 환자가 대변을 보려고 할 때 대변이 항문에 걸려 나오지 않게 되는데 이것을 진휴변결증津虧便結證이라 합니다. 장중경은 밀전방蜜煎方으로 변을 이끌어내어 변을 볼 수 있게 하였는데, 저담즙猪膽汁으로 관장灌膓하기도 하였습니다. 도변법導便法과 관장법灌膓法을 가장 이른 시기에 응용하였고 이를 문자로 기록한 것은 《상한론傷寒論》이라는 것은 분명합니다.
양명실증은 앞에서 우리가 이야기했던 부실증腑實證이든 비약증脾約證이든 진휴변결증津虧便結證이든 병이 모두 기분氣分에 있습니다만 양명실증陽明實證에는 병이 혈분에 있는 경우도 있습니다. 그것은 양명의 열과 양명에서 전에부터 오래 있었던 어혈瘀血이 엉키어 만들어진 양명축혈증陽明蓄血證으로 어혈瘀血이 오래됐고 새 피는생기지 않아 심신心神이 영양을 받지 못하고 있었으며, 그래서 또 희망喜忘하는 증상도 있으므로 그의 정신증상에 주의하여야 하는데,  태양축혈증太陽蓄血證의 여광如狂、발광發狂과 같은 정신증상과는 서로 구별해야만 합니다. 혈열血熱이 서로 엉켜 대변이 비록 건조하지만 그 색깔은 반드시 검으면서 대변은 오히려 잘 나옵니다. “검다”는 것은 어혈이 있다는 것을 말하고, “오히려 잘 나온다”는 것은 결국 이것이 어혈이 엉킨 것이므로 어음성물질陰性物質인 어혈이 장도膓道를 적셔 매끄럽게 하므로 대변이 잘 나오는 것입니다. 이런 증후에 대해 《상한론傷寒論》에서는 비록 저당탕抵當湯으로 치료하라고 하고 있지만 우리가 임상을 할 때는 환자의 전신 상황에 근거하여 결정하여야 하며 반드시 저당탕을 쓸 필요는 없습니다. 예를 들어 상소화도上消化道에 만성출혈慢性出血이 있는 환자는 아마도 때로 량혈凉血、지혈止血、윤변潤便하는 방약方藥으로 치료해야 할 지도 모르므로 우리는 주의해야만 합니다.
양명의 변증變證은 양명의 열熱과 태음太陰의 습濕이 어울려 습열호결濕熱互結함으로써 습이 아래로 빠지지 못하여 소변불리小便不利가 생기고, 열이 위로 넘쳐나가지 못해서 단두한출但頭汗出，신무한身無汗，제경이환劑頸而還하는데 이는 체내에서 호결互結한 습열이 기운의 흐름을 막아 간담의 소설疏泄에 영향을 미치기 때문입니다. 이럴 때 혹은 비脾의 원 색깔을 밖으로 나오게 하여 발황發黄하기도 하는데 이것이 양명습열발황증陽明濕熱發黃證입니다. 이런 발황증發黃證은 열이 습보다 많은 증후입니다. 열은 양사이고, 습은 음사라 열이 습보다 많은 이런 습열발황증은 양열증의 범주에 귀속되어야만 하므로 양명습열발황陽明濕熱發黄이라 합니다. 일반 정황 아래서는 이런 증후를 치료할 때 인진호탕茵蔯蒿湯을 씁니다. 이 처방은 인진, 치자, 대황，세 가지 약으로 이루어져 있는데 비교적 오래 써야 합니다. 그런데 습열이 아직 물러가지 않아 황달이 아직 빠지지도 않았는데 중기中氣가 이미 부족해졌을 때는 어떻게 해야 할까요? 치자백피탕梔子柏皮湯으로 바꾸어 써서 청열이습퇴황清熱利濕退黄하면서 또 아울러 중기를 보호해야 합니다. 그리고 습열발황濕熱發黄의 병정 중에 감모感冒에 걸렸을 때는 습열발황濕熱發黄치료를 중단하면 안되기 때문에 이 때는 마황연요적소두탕麻黄連軺赤小豆湯으로 바꾸어 청열清熱、리습利濕、퇴황退黄하면서 해표解表를 겸하는 치료를 해야 합니다. 양명명의 주요 내용은 이 정도입니다.