제66강 변하리, 변구얼-1

  학생 여러분 안녕하세요. 수업을 시작합시다. 우리는 먼저 수업에서 중점적으로 강의했던 것은 “궐음병편”의 궐증厥證이었습니다. 궐을 하나의 증상으로 보자면 수족궐냉手足厥冷을 가리킵니다.이렇게 수족궐냉을 일으키는 원인은 여러가지지만 《상한론傷寒論》 중에서는 “범궐자, 음양기불상순접, 편위궐.凡厥者, 陰陽氣不相順接，便爲厥”이라 하여 궐증厥證의 병기病機를 개괄하고 있습니다. ‘음양기불상순접陰陽氣不相順接’은  원인이 무엇이든지 인체의 음정陰精、양기陽氣가 제대로 이어지지 않게 되어 사지말초四肢末梢에 영양을 보낼 수 없게 된 것을 가리는 말입니다. 이것이 바로 음양기불상순접陰陽氣不相順接이라고 불리는 것입니다.혹은 음진양기陰津陽氣가 모자라든지, 혹은 병리산물로 막혔듲지, 혹은 기운의 흐름이 뭉쳐 막혔든지 간에 음정陰精、음혈陰血 혹은 양기陽氣가 밖의 사말四末까지 퍼지지 못하는 것을 음양기불상순접陰陽氣不相順接이라 하며 이것이 수족궐냉手足厥冷을 일으키는 기본병기基本病機입니다.
《상한론傷寒論》에서 우리가 배운 궐증은 주로 열궐熱厥과 한궐寒厥이었습니다.
열궐은 열사가 속에 갇혀있어 양기를 안에서만 몰려있게 하고 밖으로는 나오지 못하게 하므로 수족궐냉을 생기게 합니다. 열궐은 먼저 열이 났다가 나중에 궐하게 되고, 궐냉厥冷하는데도 열熱이 떨어지지는 않으면서, 궐이 심하면 열도 심하고, 궐이 미약하면 열도 미약한 것이 특점입니다. 열궐의 치료는 리열裏熱이 아직 실해지지 않은 경우에는 청법清法을  쓰고, 리열裏熱이 이미 실해졌을 경우는 하법下法을 씁니다. 청법으로는 백호탕白虎湯을 쓰는데, 하법下法 은 《상한론傷寒論》에서 처방을 말하고 있지는 않지만 우리는 대시호탕大柴胡湯을 쓰면 된다고 생각합니다.
한궐寒厥은 실제로는 소음병 少陰病입니다. 이는 소음의 진양眞陽이 쇠미衰微하여 사말四末이 차가워진 것이므로 우리는 사역탕四逆湯、통맥사역탕通脉四逆湯 등을 사용하고 있으며, 백통탕白通湯으로도 한궐을 치료합니다.
혈허한궐血虚寒厥은 간혈肝血이 부족한데다 다시 외한外寒을 받은 것입니다. “수족궐한, 맥세욕절자, 당귀사역탕주지. 手足厥寒，脉細欲绝者，當歸四逆湯主之”라고 했습니다. 그래서 치료에는 당귀사역탕當歸四逆湯을 써서 양혈통경산한養血通經散寒합니다.  
수조위양치궐水阻胃陽致厥은 위허胃虚하여 수사水邪가 중초中焦에 머무르게 되므로써 생깁니다. 수사水邪가 중초中焦의 양기陽氣를막아 만들어진 궐냉厥冷이므로 치료에는 복령감초탕茯苓甘草湯을 써서 온위화음소수温胃化飲消水합니다.
담조흉양치궐痰阻胸陽致厥은 형체를 가진 담탁痰濁이 흉중의 양기를 가로막아 양기가 밖으로 퍼지지 못하게 하여 만들어진 것입니다. 과체산瓜蒂散으로 담실痰實을 용토涌吐하도록 하여 치료합니다.
기울작궐氣鬱作厥은 소음병편에서 보이는데 소음양기가 안에서 쌓인 채로 막혀서 밖으로 나오지 못하는 것입니다. 치료에는 사역산四逆散을 써서 소간해울疏肝解鬱함으로써 쌓여서 막힌 양기를 흩어서 풀어줍니다.
이 밖에도 우리는 장궐 臟厥과 회궐蛔厥을 말했습니다.
장궐은 오장육부의 진양상화眞陽相火가 쇠갈衰竭해진 것으로 수족만 궐냉한 것이 아니라 온 몸의 피부가 싸늘해집니다. 그 환자는 잠시라도 가만있지 못하고 버르적거리면서 온통 양쇠음성陽衰陰盛한 증상만 있는데 이는 진양眞陽이 끊어져서 정기가 사기를 이기지 못하는 증상입니다. 예후는 좋지 않습니다.
회궐蛔厥은 상열하한上熱下寒하는데 회충이 중기를 막아 음양기불상순접陰陽氣不相順接하는 것으로 그 임상증상은 시번이지時煩時止，득식이번得食而煩，수유부지须臾復止가 특징입니다. 번煩할 때 수족궐냉手足厥冷이 나타날 수 있습니다. 치료에는 오매환烏梅丸 혹은 오매탕烏梅汤을 씁니다.
이것이 《상한론傷寒論》 속에서 궐음병편厥陰病篇을 주로 하여소음병편少陰病篇에까지 걸쳐 이야기한 궐증厥證과 그에 대한 치료입니다. 이런 궐증은 임상에서 모두 우리가  볼수 있는 것이므로 이런 궐증의 증상과 치료에 대한 내용을 다 잘 알고 익혀 쓸 수 있어야 합니다.  
우리가 궐음병편에 궐리구얼과 같은 내용들이 덧붙여져 있다는 것을 말했는데, 그 중에서 궐증厥證에 대해서는 다 강의했습니다. 다음으로는 하리下利를 보겠습니다.
모두들 교재 204쪽을 열고 원문 358조를 봐 주세요. “상한사오일, 복중통, 약전기하취소복자,차욕자리야. 傷寒四五日，腹中痛，若轉气下趣少腹者，此欲自利也” 라고 했씁니다. 이 취미라고 할 때의 취趣자는 추趨，추세趨勢라고 할 때의 추趨와 같은데 사실 이것이 바로 하리의 전조입니다. 우리 교재의 요점정리에서는 욕작 자리적선조欲作自利的先兆라고 되어 있지만 욕작欲作은 없애버리고 자리적선조自利的先兆라고 하는 것이 더 낫습니다. 사실 이는 바로 설사하기 전에 스스로 느낀 상황을 그려낸 것입니다. 배가 아파오면서 바로 배가 꾸룩꾸룩 소리를 내며 기운이 아래로 쏠려가는 것을 느끼는 것입니다. 그러면 얼른 화장실로 뛰어가야 되지 않겠습니까? 이렇게 간단한 조문인 것일 뿐입니다. 여러분은 허한하리虚寒下利가 그렇다고 느낄 것입니다. 사실 습열하주濕熱下注하는 하리도 이렇습니다. 배가 아프면서 꾸룩꾸룩 기운이 아래로 몰려가는 것은 습열하리도 마찬가지입니다. 이것은 모든 하리의 선조 先兆로 나타나는 표현입니다. 모두 기운이 아랫배로 몰려가는 느낌을 받습니다. 이 조문은 간단히 이해하면 됩니다.
다음은 궐음습열하리厥陰濕熱下利를 다루고 있는 371조와 373조를 보겠습니다.  “열리하중자, 백두옹탕주지. 熱利下重者，白頭翁湯主之”와 “하리욕음수자, 이유열고야, 백두옹탕주지. 下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。”인데 이 두 조의 원문은 백두옹탕白頭翁湯에 대해 말하고 있습니다. 사실 백두옹탕의 적응증을 궐음병편에 두어 토론하고 있기 때문에 주가注家들은 일반적으로 이것을 간경습열肝經濕熱이 내려와 대장大膓을 압박한 것이라고 보고 있습니다. 이렇게 습열濕熱이 있어 하박대장下迫大膓하면 이급후중裏急後重、대변농혈大便膿血、복중동통腹中疼痛、갈욕음수渴欲飲水라는 이 네 가지의 특징적인 증상이 있게 됩니다. 그 중 리급후중裏急後重은 습열하주濕熱下注에서 나타나는 전형적인 증상입니다. 이 증상에 대해서는 우리가 앞에서 여러번 이야기했습니다. 화火의 성질은 빨라 갑자기 쏟아져 내리므로 리급裏急하게 됩니다. 대변 보고 싶은 생각이 나자마자 막을 수 없는 것을 리급裏急이라 합니다. 그리고 그것은 습열濕熱이 아래로 내려와 대장大膓을 압박해서 나타나는 증상입니다. 습濕은 음사陰邪이기 때문에 중탁점체重濁粘滯하므로 하중下重-아래가 무지룩함-하면서 대변이 나오기 힘들게 합니다. 더군다나 습사濕邪는 기운의 흐름을 막기가 쉬운데 이렇게 기운이 더디게 흐르도록 하는 것이 이 하중下重을 만드는 또 하나의 원인이 됩니다. 후세에 습열하리를 치료할 때 왜 목향木香같은 행기行氣시키는 약을 더 넣었을까요? 습사 자신의 중탁점체重濁粘滯하므로 하중下重을 만들 뿐 아니라, 습사가 기운의 흐름을 막아 기운의 흐름이 시원치 않은 것도 또 다른 하중의 원인이기 때문입니다. “유일푼급취유일푼열, 유일푼하중취유일푼습有一分裹急就有一分熱，有一分下重就有一分濕” -대변이 급하다는 것은 그만큼의 열이 있다는 말이며, 하중감이 있다는 것은 그만큼의 습이 있다.-는 말이 있습니다. 이것이 후세 의가들의 인식입니다. 왜 대변에 농혈膿血이 나올까요? 습열이 혈락을 부파腐破했기 때문에 대변에 농혈이 나옵니다. 습열이 기운의 흐름을 엉키게 하여 배가 아플 수 있습니다. 《상한론傷寒論》371조、373조에서는 둘 다 배가 아프다는 증상을 말하지 않았지만 실제로 습열하리濕熱下利에는 모두 배가 아픈데 이것은  습열濕熱이 기운의 흐름을 엉키게 하여 생기는 증상입니다. 또 하나의 증상은 바로 욕음수欲飲水입니다. 나는 여기에서 넉자로 만들어 갈욕음수渴欲飲水라 했습니다만 《상한론傷寒論》의 원문에는 “욕음수欲飲水”로 되어 있습니다.  이 욕음수欲飲水의 병기病機는 하나가 습열호결濕熱互結로 진액津液이 생기지 않은 것이고, 또 하나는 열이 있어 열성상진熱盛傷津하므로 구갈口渴이 있는 것입니다.
이래서 삼음병에는 모두 하리下利가 있는 것입니다. 우리 한 번 삼음하리三陰下利가 어떤 특징이 있으며 어떻게 구별되는지 돌이켜 보기로 하죠. 대변희당大便稀溏，자리불갈自利不渴은 태음太陰에 속합니다. 여러분 보세요. 대변의 성질과 모양이 대변희당하여 묽고 풀어지는데 그에 수반되는 증상으로 갈증은 나지 않습니다. 우리는 대변의 성상性狀과 갈증의 유무로 삼음하리三陰下利를 구별합니다. 대변희당大便稀溏, 자리불갈自利不渴은 태음太陰에 속하며 치료에는 리중탕理中湯、부자리중탕附子理中湯、사역탕四逆湯과 같은 처방을 씁니다. 하리청곡下利清糓，자리이갈自利而渴은 대변의 성상이 하리청곡이며, 수반되는 갈증의 문제는 소변이 잘 나오면서 목이 마르다는것입니다. 하리청곡下利清穀，자리이갈自利而渴은 소음少陰에 속하며 치료에는 사역탕四逆湯으로 명문命門 화火를 보하고, 신양腎陽을 보하여 비토脾土를 따뜻하게 해야 합니다. 궐음하리厥陰下利의 특점은 리급후중裏急後重, 대변농혈大便膿血인데 그 대변의 성상이 농혈변膿血便이므로 리급후중변농농혈裏急後重便膿血이라고 했습니다. 갈욕음수渴欲飲水하지만 이 갈욕음수는 소음병의 자리이갈自利而渴과 비교되는데, 이 구갈口渴이 훨씬 더 심합니다. 소음병의 구갈은 따뜻한 물은 마시려고 하는데 많이 마시지는 못하는데 그것은 양허陽虚로 기화氣化가 잘 안되어 진액津液이 만들어 지지 못하기 때문입니다. 그런데 습열하주濕熱下注에서의 하리下利는 갈욕음수渴欲飲水하며 심하면 찬 물도 마시는데 그것은 열이 있기 때문입니다. 간경의 습열이 내려가 대장을 아박한 이 하리에서 주가들이 간경습열이 아래로 내려가 대장을 압박한 것이라고 강조하는 것은 이 두 조문이 궐음병편에서 토론되고 있기 때문입니다. 실제로 이 두 조문을 우리가 임상에서 볼 때는 대장습열이 맞습니다. 그렇지만 모두가 반드시 간과 연관되지는 않습니다. 그래서 우리가 임상에서 급성세균성이질急性細菌性痢疾이나 급만성아메바성이질急慢性阿米巴性痢疾에서 리급후중裏急後重、대변농혈大便膿血을 보게 되었을 때 여러분은 바로 백두옹탕白頭翁湯으로 대장의 습열濕熱을 청리清利하면 됩니다. 반드시 간경肝經과 연결지어 생각할 필요는 없습니다. 이것은 바로 우리가 임상에서 백두옹탕을 쓸 때 단지 대장습열大膓濕熱일 뿐이라도 대변농혈大便膿血，리급후중裏急後重이 있기만 하면 쓸 수 있다는 말입니다. 그것이 급만성急慢性의 세균성 이질 이든지, 아메바성 이질이든지, 또는 궤양성 결장염潰瘍性結膓炎이든지 간에 리급후중裏急後重、대변농혈大便膿血、복중동통腹中疼痛、갈욕음수渴欲飲水라는 이 네 가지 주증만 있으면 백두옹탕을 쓸 수 있습니다. 임상에서 쓸 때는 달인 탕약을 입으로 먹어도 되고, 달인 약을 걸러낸 뒤 온도가 알맞을 때 관장灌膓해도 됩니다. 어떤 사람은 마시지 않으려 할 수도 있고, 어떤 특별한 아이들은 약먹기를 굳이 거부하는 수도 있으므로 그럴 때는 엎드리게 해놓고 관장하는 것도 하나의 방법입니다. 병이 상당히 심할 때는 위로는 먹고 아래로는 관장시키는 것도 좋은 방법이 될 수 있습니다.
백두옹탕은 습열하리를 치료하는 명방名方인데 네 가지 약재로 구성되어 있습니다. 백두옹白頭翁은 습열하리濕熱下利를 치료하는 중요한 약입니다. 다음으로 황련黄連과 황백黄柏은 청열조습清熱燥濕하므로 이 또한 열리熱利를 치료하는 중요한 약입니다. 진피秦皮는 고한苦寒하여 간으로 들어가는데 습열을 맑게 하고, 량혈凉血하는 효능이 있습니다. 진피秦皮는 약간 깔깔한 성질이 있습니다. 그래서 나는 임상에서 이 처방을 써서 습열하리를 치료할 적에 늘 마치현馬齒莧(xiàn)-쇠비름-을 넣습니다. 이 마치현이든지, 아니면 내가 앞의 수업에서 말했던 포공영이든지 모두 청열해독清熱解毒、청열리습清熱利濕하면서 위胃를 해치지는 않습니다. 이 마치현은 환자가 신선한 것을 캐서 끓는 물에 데친 뒤 나물로 먹도록 해도 됩니다. 만성 이질에 마치현 한 가지만 써도 효과가 아주 좋습니다. 지방에 사는 현위懸委의 서기書記 한 사람이 여름만 되면 오륙년 째 만성 이질이 재발해서 고생하고 있었는데 북경에 왔을 때 내게 오랫동안 쉽게 먹어서 이질이 재발하지 않도록 할 수 있는 무엇이 없겠느냐고 물어왔습니다. 내가 “아주 간단합니다. 봄, 여름으로 사람들에게 쇠비름을 캐오라해서 바람이 잘 통하는 그늘에 말린 뒤 대강 빻으세요. 이게 줄거리가 세서 부드럽게 빻아지지는 않거든요. 이것을 가을, 겨울에 가을부터 한 번에 3-5g씩 다음 해 여름까지 드셔 보세요.” 이렇게 반년 넘게 먹은 뒤 이질이 그 뒤로는 발작하지 않게 되었습니다. 이렇게 마치현은 이질을 치료하는 매우 좋은 약입니다, 내가 백두옹탕으로 이질을 치료할 때는 언제나 마치현을 넣습니다. 약재로 쓰는 마치현은 말린 것인데 적어도 30g은 넣습니다. 급성 이질일 때는 50g까지 써도 됩니다. 우리가 백두옹탕을 임상에서 응용한 문헌을 조사한 적이 있습니다. 어떤 문제를 발견했을까요? 어떤 사람은 백두옹탕으로 목적종통目赤腫痛을 치료했습니다. 여러분이 보기에 목적종통과 습열하리濕熱下利는 차이가 많이 나지요? 안정眼睛의 병을 치료했습니다. 어떤 사람은 백두옹탕으로 경부 임파선결핵頸淋巴結核이나 경부임파선염頸淋巴結炎을 치료했고, 어떤 사람은 급성 유선염急性乳腺炎을 치료했으며, 어떤 사람은 늑연골염肋較骨炎을 치료했고, 또 어떤 사람은 대상포진帶狀疱疹을 치료한 사람도 있었고, 간염을 치료한 사람, 비뇨기 계통의 감염질환, 급성 골반염急性盆腔炎、급성전립선염急性前列腺炎을 치료한 사람도 있었습니다. 이는 백두옹탕을 임상에서 확대 응용한 것입니다. 이런 증후들 중에서 리급후중裏急後重、변농혈便膿血하는 병은 아무 것도 없습니다. 어떤 경로, 어떤 사고방식으로 이런 증후들에 백두옹탕을 사용하게 된 것일까요? 그것은 바로 간경肝經 혹은 肝臟의 문제라고 인식했기 때문입니다. 이런 질병의 발현 부위는 모두 간경이 지나가는 곳입니다. 간경은 목계目系와 이어져 있으며, 간경은 경부頸部를 지나고, 간경은 가슴에 퍼져 있고, 간경은 소복少腹에 락絡하여 음기陰器에 닿아 있습니다. 이런 병증들은 여러분이 간경 습열肝經濕熱에 속한다고 변증하기만 했다면 모두 백두옹탕으로 치료할 수 있습니다. 이것이 바로 병기를 파악하여 경방의 응용범위를 확대하는 이러한 사고방식을 임상에서 응용한 것입니다.  당연히 이런 병증을 치료할 때 예를 들어 목적종통目赤腫痛한 급성결막염急性結膜炎이라면 안과를 치료하는 전문 약재를 적당히 넣어야 합니다. 급성경부임파선염急性頸淋巴結炎이라면 연견산결軟堅散結하는 약재들을 적당히 가감해야 합니다. 이런 사고방식은 임상에서 고방古方의 임상사용범위를 확장할 수 있게 하는 실제 환자를 대하는 사고방식입니다. 그러므로 우리는 이런 사고방식과 방법을 배워 실제 임상에 쓸 수 있어야 합니다.