제65강 궐역증-2

다음은 350조를 보겠습니다. “상한, 맥활이궐자, 리유열, 백호탕주지. 傷寒脉滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之” 라고 했습니다. 외감병에서의 “맥활脉滑”은 리열裏熱을 나타냅니다. 리열이 있으면서 수족궐냉手足厥冷이 있다는 것이 바로 열궐熱厥의 특징인데, 이는 열사熱邪가 속으로 들어가 기운의 흐름을 막음으로써 양기가 속에 모여 밖으로 펼쳐지지 못하게 하는 때문에 생기는 증상입니다. 맥활脉滑로 보면 이 열은 아직 형체를 가진 병리산물病理產物과는 엉키지 않았습니다. 이를 리열裏熱이 아직 실實해지지 않았다고도 말할 수 있습니다. 우리가 지금 말하는 이 “실實”은 《내경内經》에서 말하는 “사기성즉실邪氣盛則實”이란 뜻의 실實을 가리키는 것이 아니라 형체를 갖춘 병리산물病理產物인 담痰、음飲、수水、습濕、어혈瘀血、식적食積、충적蟲積등을 가리키는데, 이런 형체를 가진 병리산물을 상한론에서는 실實이라고 했습니다. 그래서 이 맥활脉滑은 열사가 아직 형체를 가진 병리산물과 얽힌 것은 아닙니다. 왜냐하면  맥침실脉沉實하지 않기 때문입니다. 이 증상이 리열裏熱이 맞다면 백호탕白虎湯의 신한辛寒함으로 열을 꺾어 내려 식힐 수 있습니다. 이것은 바로 백호탕으로 열궐을 치료한다는 말입니다. 우리는 이 조문을 배우면서 양명병편의 백호탕 적응증에 나오는 다른 한 조문과 서로 이어지고 있는데 주의를 기울여야 합니다. 양명병편에서 일찍이 “상한, 맥부활, 차표무한, 리유열, 백호탕주지. 傷寒、脉浮滑，此表無寒，裏有熱、白虎湯主之。”라고 말했던 적이 있었습니다. 이 ”표무한表無寒，리유열裏有熱”은 우리가 장소조張紹祖의 계림고본桂林古本《상한잡병론傷寒雜病論》에 근거하여 고친 것입니다.  -역자 주;원본 상한론의 변태양병맥증병치편에 “상한맥부활傷寒脉浮滑，차이표유열此以表有熱，리유한裏有寒，백호탕주지白虎湯主之”라는 조문이 있어 병리에 어긋난다고 논쟁이 되고 있었는데, 장소조의 계림고본에서는 “표무한表無寒，리유열裏有熱”로 기재되어 있다고 이 강의의 양명병편에서 일찍이 언급하였음-
《상한론傷寒論》 중의 백호탕 적응증에는 그 맥상이 이 두 조문 중에 나타나 있는데, 하나는 맥부활脉浮滑이고 하나는 맥활脉滑입니다. 그래서 상한론 중에 백호탕 적응증의 맥상에는 맥홍대脉洪大가 없습니다.  이는 우리가 양명병편을 강의할 때 이미 이야기했습니다. 이제 우리는 열궐을  모두 다 이야기했습니다.
원문에서 다루어진 열궐의 증상으로 보면 열사熱邪가 속에서 자욱하게 엉기어 안에 갇힘으로써 그것이 간기肝氣가 속에서 답답하게 막히도록 한 것이 분명합니다. 환자가 묵묵불욕음식嘿嘿不欲飲食하고 흉협번민胸脇煩滿하며 궐이구厥而嘔하는 증상이 있는 것을 보면 분명히 간기가 내울内鬱하도록 한 것입니다. 간기가 내울하면 또한 간기가 범위犯胃하게 되며 또 기울이 된 뒤로 기분이 나빠지게까지 됩니다. 이는 궐음병이 감정과 소화계통의 기능에 영향을 미치는 임상적인 특징을 구체적으로 드러내 보이고 있습니다.
다음은 한궐寒厥을 보겠습니다. 실제로 한궐의 증후는 우리가 이미 소음병편에서 모두 이야기했었습니다.  그래서 한궐寒厥은 궐음병厥陰病이 아니라 소음병少陰病으로, 소음少陰의 양기陽氣가 쇠약衰弱해 짐으로써 사지가 싸늘해진 것이라고 봐야만 합니다.  
353조에 “대한출, 열불거, 내구급, 사지동, 우하리궐역이오한자, 사역탕주지. 大汗出，熱不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。”라고 했습니다. 여기에서의  “대한출大汗出”은 신양腎陽이 허虚해져서 양陽이 음陰을 붙잡지 못해 나타난 증상이며, “열불거熱不去”는 음성격양陰盛格陽으로 생긴 증상입니다. “내구급内拘急”은 뱃 속이 아픈 것이고, “사지동四肢疼”은 말 그대로 사지가 아픈 것입니다. 안으로는 배가 아프고, 밖으로는 사지가 아픈데 이것은 양기가 허해 져서 한기를 엉기도록 했기 때문에 생긴 증상입니다. 양허陽虚하여 한응寒凝하게 되면 한기寒氣가 엉긴 것이 기혈의 흐름을 더디게 합니다. 기혈氣血이 깔깔하게 더디게 흘러 잘 흐르지 못하게 되면 아프다고 느끼게 되는데, 안으로는 뱃 속이 당기면서 아프고 밖으로는 팔다리가 아픕니다. “우하리궐역이오한자又下利厥逆而惡寒者”에서 이 하리는 우리가 여러번 말했던 하리청곡下利清糓으로 그 병기病機는 바로 신양허쇠腎陽虚衰로 화火가 토土를 데울 수 없어 음식을 삭여낼 힘이 없는 것입니다. 이 궐역은  바로 우리가 금방 말했던 소음양쇠少陰陽衰로 팔다리가 차가워진 것이 분명합니다. 이것은 바로 양쇠한성陽衰寒盛하여 생긴 궐냉厥冷이기 때문에 우리가 이것을 한궐寒厥이라 부르는 것이며, 사역탕四逆湯으로 치료합니다. 이런 증상은 우리가 소음병의 양쇠음성증陽衰陰盛證을 여러분에게 정리해 줄 때 한꺼번에 정리했던 것입니다.
  354 조는 “대한, 약대하리이궐냉자, 사역탕주지. 大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。”입니다. 이 “대한大汗” 또한 양이 음을 잡아두지 못해서 나타난 증상이며, “대하리大下利”도 신양허쇠腎陽虚衰로 화가 토를  따뜻하게 할 수 없어서 일어나는데, 하리청곡下利清糓、완곡불화完糓不化가 임상에서 보여지는 증상입니다. 이 “궐냉厥冷”은 사실 신양허쇠腎陽虚衰로 팔다리가 차가워지는 것이라는 것을 모두 알고 있습니다. 그러므로 당연히 사역탕四逆湯으로 치료해야 합니다. 이렇게 353조와 354조는 모두 한궐寒厥입니다.
한궐의 조문을 이어서 보겠습니다. 엄격하게 말하자면 우리는 아래의 351조를 혈허한궐血虚寒厥이라고 부르고 있습니다. 교재 제200쪽，“수족궐한, 맥세욕절자, 당귀사역탕주지. 手足厥寒，脉細欲絕者，當歸四逆湯主之。”입니다. 이른바 “수족궐한手足厥寒”은 팔다리가 찬 것인데, 그러면 이때의 팔다리가 찬 것이 양허陽虚때문에 그런 것일까요? 아니면 혈허血虚에 속하는 것일까요? 맥상을 봅시다. “맥세욕절脉細欲絕”합니다. 끊어질 듯 가늘다는 것입니다. 가늘다는 것은 적은 것을 말합니다. 머리카락처럼 가늘다는 것은 음혈陰血이 모자라서 혈관을 채울 수 없다는 것을 뜻합니다. 간은 장혈藏血하는 장기입니다. 이 조문을 궐음병에 두어 토론한 것은 일반적으로 이것을 간혈肝血이 부족하여 사말四末에 영양을 공급하지 못한 것이라고 보기 때문입니다. 우리가 궐厥을 통털어 아우르는 병기病機를 토론할 때 음양기陰陽氣가 서로 순조롭게 이어지지 않는 것을 궐이라 했습니다. 음은 음정陰精과 음혈陰血을 포괄하고, 양은 양기陽氣를 가리킵니다. 양기가 사지말단으로 흐르지 못해도 팔 다리가 차가와지고, 음혈이 사말四末로 흘러가지 못해도 팔 다리가 차가와집니다. 그래서 혈허血虚하여 사말四末에 영양을 받지 못한 환자도 손발이 차가와 지는 것입니다. 이것이 혈허한궐血虚寒厥이라면 치료할 때 당연히 양혈산한養血散寒、온경통맥温通經脉해야 하므로 당귀사역탕當歸四逆湯을 써야 합니다. 우리가 임상에서 당귀사역탕을 쓸 때는 세 가지 주증主證을 갖췄는지 알아봐야 합니다. 하나는 혈허血虚인데 이것은 병기病機이지만 병기로 증상症狀을 나타낼 수 있습니다. 혈허해서 생기는 주증에는 순조불화唇爪不華、면색창백面色蒼白、목삽두훈目澀頭暈등이 모두 있어야만 합니다. 두번째로는 찬 증상입니다. 시린 것이죠. 세번째는 아픔입니다. 이렇게 차다, 아프다, 혈허하다는 증상들이 있기만 하면 당귀사역탕當歸四逆湯을 써서 치료할 수 있습니다. 당귀사역탕은 어떤 약재들로 이루어졌죠? 계지탕에 생강을 빼고 통초通草、세신細辛、당귀當歸이 세가지 약을 더 넣은 것입니다. 계지탕桂枝湯 스스로가 경맥을 소통시키는데 여기에 당귀當歸를 넣어 양혈養血하고, 통초通草를 넣어 통락通絡하고, 세신細辛을 넣어 散寒합니다. 내가 여기에서 특별히 설명하고자 하는 것은 통초通草가 실제로는 목통木通이라는 것입니다. 《상한론傷寒論》 속에서의 통초通草는 한 나라 시대의 통초라고 불리던 약재로 요즘의 목통을 말합니다. 그렇지만 우리가 지금 말하는 혈허유한血虚有寒으로 말초가 차가워지는 이런 증후에는 목통을 쓰는 것이 마땅치 않은데, 더군다나 북쪽 지방의 약재상 에서의 목통은 관목통𨶹木通이므로 쓰면 안 되는 약이어서 우리가 당귀사역탕을 쓸 때 모두들 목통을 꺼려서 쓰지 않습니다. 양혈통경養血通經하는  효과를 거두려면 무엇을 선택해야 할까요? 계혈등鷄血藤을 선택하고 목통은 쓰지 않습니다. 나는 습관적으로 계혈등을 써서 양혈養血하면서 또 통경通經하는데 용량은 너무 적어서는 안되고 적어도 30g씩 써야 합니다. 우리가 혈허血虚，냉冷，통痛 이 세 가지 관건 증상을 보고 쓰는데 예를 들면 동상을 들 수 있습니다. 손 발이 늦가을부터 동상이 시작될 때  당귀사역탕을 마시고, 약찌꺼기를 끓인 물에 손발을 담그면 아직 짓무르지 않은 동상의 말초순환을 개선하는 기능이 매우 뛰어납니다. 많은 사람들이 약을 먹은 뒤 몸이 훈훈해지면서 손발이 따뜻해진다고 하는데 이것은  말초순환을 개선하는 이런 치료효과가 매우 뚜렷하기 때문입니다.   내가 나중에 이 처방으로 레이노증후군 Raynaud syndrome을 치료했는데, 레이노 증후군은 사지말단동맥에 경련이 일어나는 증상으로 찬 바람을 쐬거나 찬 물에 닿으면 말초동맥이 경련을 일으켜서 말초가 시퍼래지면서 아파지는 병입니다. 차갑고 아픈 증상은 있습니다. 만약 여기에 환자가 혈허血虚한 징후만 있으면 당귀사역탕을 써서 어느 정도 치료효과를 거둘 수 있습니다. 이 병은 상당히 치료하기가 어려운 병이라 어느 정도 치료효과가 있다고만 이야기하는 것입니다. 동상치료처럼 그렇게 효과가 좋지는 않습니다. 소복少腹이 차가우면서 아픈 통경痛經도 치료합니다. 소복少腹은 간경이 지나가는 부위입니다. 통경痛經으로 소복냉통少腹冷痛한데다 또 혈허血虚한 증상들이 있다면 당귀사역탕當歸四逆湯에 기타의 양혈통경養血通經하는 약물들을 합해 써서 어느 정도 치료효과를 거둘 수가 있습니다. 남자의 산기통疝氣痛도 소복부少腹部가 쳐지면서 아프고, 추우면 더 심해지거나, 혹은 소복이 냉통冷痛하면 치료할 수 있습니다.  소복부도 간경이 지나가는 부위이므로 당귀사역탕에 천태오약산天台烏藥散같은 약을 배합해 쓰면 어느 정도 치료효과가 있습니다. 그래서 당귀사역탕으로 혈허경한血虚經寒을 치료할 때는 임상에서 세 가지 포인트, 곧 냉冷、통痛、또 혈허血虚를 확인하면 쓸 수 있습니다. 간경순행부위肝經循行部位에 쓸 수 있지만 간경순행부위가 아니라도 쓸 수 있는 매우 좋은 처방입니다.
352 조를 봅시다. “약기인내유구한자若其人内有久寒者，의당귀사역가오수유생강탕宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。” 이라 했습니다. 여기에서 말하는 “내内”란 당연히 우리가 금방 얘기했던 351조의 “외外”와 상대해서 말하는 것입니다. 그 때문에 우리는 351 조의 혈허한궐血虚寒厥을 궐음병편속에서는 혈허경한血虚經寒이라 합니다. -역자 주; 경經은 “외外”에 있고 장臟은 “내内”에 있습니다.-어느 경에 한寒이 있나요? 간경肝經에 한寒이 있습니다. “내유구한内有久寒”이 가리키는 것은 간장肝臟에 오래된 한기가 있어 간장이 침한고냉沉寒痼冷한 것입니다. 간이 차가워지면 간한肝寒이 위를 침범하게 되고 간한이 위胃를 침범하면 구토嘔吐가 납니다. 그러면 간한肝寒은 임상에서 어떤 형태로 나타날까요? 뒤에 우리가 오수유탕적응증吳茱萸湯適應證을 강의할 때 말할 것이기 때문에 여기에서 많이 소개하지는 않겠습니다. 안에 오랜 한기가 있다는 것은 경한經寒의 기초 위에 장臟에도 한기가 있는 것이므로 경과 장이 다 차가운 것입니다. 궐음의 경장양한經臟兩寒인 것입니다. 궐음경장양한厥陰經臟兩寒을 우리는 무슨 처방으로 치료합니까? 경한經寒에는 당귀사역탕當歸四逆湯을 쓰고, 장한臟寒에는 오수유탕吳茱萸湯을 쓰며 경장양한經臟兩寒에는 두 처방을 결합하여 쓰는데 당귀사역가오수유생강當歸四逆加吳茱萸生薑湯이라고 부릅니다. 이것은 당귀사역탕의 바탕아래 오수유와 생강 두 가지 약을 넣으면 됩니다. 그러면 바로 경과 장을 같이 따뜻하게 하는 작용을 하게 됩니다. 당귀사역가오수유생강탕은 약을 먹는 방법이 좀 특별합니다. “상구미上九味，이수육승以水六升，청주육승清酒六升和，자취오승煮取五升，온분오복温分五服。” 먼저 말할 것은 이 처방은 다섯 번으로 나누어 먹는다는 점입니다. 전에 우리가 보았던 처방들은 세 번 아니면 두 번으로 나누어 먹었고 다섯 번으로 나누어 먹는 경우는 거의 없었습니다. 이 처방은 다섯 번으로 나누어 먹다보니 매 번 먹는 량은 그다지 많지 않습니다. 그 다음으로 주의할 점은 이 처방에 청주를 써야 한다는 것입니다. 청주清酒는 쌀로 만든  맑은 술인데,  물과 각각 여섯 되 씩 섞은 1200ml로 이 약을 달입니다. 그럼으로써 온경통양복맥温經通陽復脉하는 효과를 끌어올리는 것입니다. 《상한론傷寒論》 중에서 청주로 약을 달이는 처방은 두 가지인데 하나는 복맥탕復脉湯이라고도 부르는 자감초탕炙甘草湯이고, 하나는 바로 이 당귀사역가오수유생강탕當歸四逆加吳茱萸生薑湯입니다. 청주로 약을 달이는 데는 공통된 목적이 있는데 바로 익기혈益氣血、통양기通陽氣、통경맥通經脉작용입니다. 그런데 자감초탕炙甘草湯속에 청주를 쓰는 목적에는 한 가지 더  약의 끈적거리는 성분 즉 약체藥滯를 풀어주는 작용이 있습니다. 자감초탕에는 숙지황熟地黄、맥문동麥門冬、아교阿膠등의 많은 양음養陰하는 약들이 들어 있어 자니滋膩하기 때문에 청주로 통양속맥通陽續脉하는 것 밖에도 약체藥滯를 풀리게 하여 이런 양음약養陰藥들이 비위脾胃를 끈끈하게 만들어 답답하지 않도록 하기 위해서 입니다. 우리는 요즘 청주清酒가 없으므로 약을 달일 때 약간의 황주黄酒로 대채하거나, 혹은 직접 막걸리의 쌀알이 들어가지 않은  맑은 물, 그 액체를 넣어서 청주를 대채함으로써 치료효과를 높일 수 있습니다.  혈허한궐血虚寒厥과 경맥양한經臟兩寒을 치료하는 당귀사역가오수유생강탕증 當歸四逆加吳茱萸生薑湯證에 대해서 우리는 이제 모두 이야기한 것입니다.