제65강 궐역증-1

학생 여러분 안녕하세요. 우리 수업을 시작합시다. 궐음병편에서 우리는 먼젓번에 궐음병의 한열착잡증寒熱錯雜證을 강의했는데,  그 중에서도 오매환烏梅丸의 적응증, 건강황금황련인삼탕乾薑黄芩黄連人蔘湯의 적응증은 우리가 반드시 알고 익혀두어야만 할 중요한 사항입니다.
우리는 또 궐음의 궐열승복증厥熱勝復證을 배웠습니다. 이른 바 궐열승복증이란 임상증상으로 보면 발열과 궐냉, 하리가 번갈아 발생하는 증상으로 발열發熱은 양기가 우세하다는 것을 보여주며, 궐냉厥冷과 하리下利는 양기가 쇠퇴한다는 것을 보여줍니다. 궐음병편에서는 궐리厥利와 發熱의 날 수가 많고 적은 것으로 이 환자가 양기가 우세한지 아니면 양기가 쇠퇴하고 있는지를 판단하고, 이로써 병이 좋아지고 있는지 나빠지고 있는지를 판단합니다. 우리는 먼저 강의의 마지막에 이것이 도대체 어떤 병인지에 대해 이야기하면서 아직까지는 공통된 인식을 가진 이론이 없기에 여러분에게 앞으로의 연구거리로 남겨드린다고 했습니다.
이제 새로운 과제인 궐역증厥逆證의 증치證治를 이야기하겠습니다.
우리는 궐음병의 첫머리에서 일찌기 조개미趙開美가 번각翻刻한 송판宋版《상한론傷寒論》의 변궐음병맥증병치辨厥陰病脉證并治 제목 밑에  궐리구얼부厥利嘔噦(yǔe)附라고 붙여져 있었다고 했었습니다. 그때문에 궐음병편에 수각발량手脚發凉-손발이 싸늘해 짐-이 주요한 증후인 한 꿰미의 증후들이 있는 것입니다.  
“궐厥”이란 글자가 《상한론傷寒論》중에서  증상을 가리킬 때는 수족궐냉手足厥冷을 말합니다. 수족궐냉을 일으키는 원인은 다종 다양합니다. 혹은 음정陰精 혹은 양기陽氣가 부족하여  사지에 영양을 충분히 공급하지 못하여 사지의 온도가 떨어짐으로써 수족궐냉이 되기도 하고, 혹은 병리산물病理產物이 가로막아 음양기陰陽氣를 수족으로 보내지 못해서 수족궐냉이 되기도 하며, 혹은 소설疏泄하는 기기氣機가 잘 이루어지지 못해 양기가 밖으로 나가지 못하고 체내에 쌓임으로써 수족궐냉이 되기도 합니다. 그래서 궐음병편厥陰病篇의 제337조에서“범궐자, 음양기불상순접, 편위궐, 궐자, 수족역냉시야. 凡厥者，陰陽氣不相順接，便爲厥，厥者手足逆冷是也.”-무릇 궐은 음양기가 서로  잘 이어지지 않으면 바로 궐이 되는데,  궐은 수족이 역냉한 것이다.-라고 말하고 있습니다. 우리는 이 귀절을 궐증厥證의 제강提綱이라고 볼 수도 있습니다.
모두들 197쪽을 열어 원문337조를 보세요. “범궐자, 음양기불상순접, 편위궐, 궐자, 수족역냉시야. 수지삼음삼양, 상접우수십지, 족지삼음삼양, 상접우족심지, 양기내함, 양불여음상순접, 고수족위지궐냉야 凡厥者，陰陽氣不相順接，便爲厥，厥者手足逆冷是也. 手之三陰三陽, 相接于手十指, 足之三陰三陽, 相接于足十趾, 陽氣內陷, 陽不與陰相順接, 故手足爲之厥冷也.”라고 했습니다.
이른바 음양기불상순접陰陽氣不相順接이란 일종의 병리적病理的이어서 정상이 아닌 변화임에 틀립없습니다. 정상적인 상황에서는 당연히 음양기陰陽氣가 서로 잘 이어지겠죠. 음양기상순접陰陽氣相順接은 매우 두리뭉술한 말이어서 이에 대해 주가들이 서로 다른 해석들을 아주 많이들 달고 있습니다만 실제로 이것은 매우 간단한 개념입니다. 인체의 음혈陰血과 양기陽氣는 온 몸을 운행하면서 밖으로는 사지말단까지 온양温養하고 영양營養하며, 안으로는 오장육부를 온양하고 영양합니다. 음정과 양기는 고리처럼 끝이 없이 온 몸을 돌고 있는데 이것을 음양기상순접陰陽氣相順接이라 합니다. 어느 곳이 시작이고 어느 곳이 끝인지 구별해낼 수도 없습니다. 양기도 이처럼 운행하고 음혈음정陰血陰精도 이렇게 운행하는데 이런 정상운행을 음양기상순접陰陽氣相順接이라고 부릅니다. 그러면 무엇을 음양기불상순접陰陽氣不相順接이라 하는 것일까요? 사실 이미 조금 전에 우리는 이것을 이미 해석했었습니다. 혹은 음정양기陰精陽氣가 부족하거나, 혹은 병리산물病理產物이 막아서 더뎌졌거나, 혹은 기운의 흐름이 막혀서 쌓였거나 그 어떤 원인이던지 음정, 음혈 혹은 양기를 사지로 퍼져나갈 수 없게하여 손발이 차가와지면 이것이 궐증厥證을 형성합니다. 그래서 음양기불상순접陰陽氣不相順接이 궐증厥證을 일으키는 병기病機를 모두 아우른 것으로 볼 수 있습니다. 궐厥이 되려면 어떤 증상이 있어야 하나요? 《상한론傷寒論》 중에서의 이 궐厥이 임상증상일 때는 손발이 찬 것이라고 했었습니다. “수족궐냉시야. 手足厥冷是也”가 바로 손발이 차가워지는 것이란 말이었습니다. 《황제내경黄帝内經》에서는 이 궐이 어떤 때는 수족궐냉手足厥冷을 가리키기도 했고, 어떨 때는 훈궐暈厥을 가리키는 말로 쓰이기도 했습니다.  이 훈궐晕厥은 기궐氣厥、전궐煎厥、박궐薄厥에서 처럼  일시적인 의식상실意識喪失을 가리킵니다. 그렇지만 《상한론傷寒論》 안에서의 궐은 오로지 수족궐냉手足厥冷만을 가리키는 말로 쓰였을 뿐으로, 훈궐暈厥의 의미로 쓰인 적은 없습니다. 그래서 우리는 이 337조를 궐증厥證의 총병기總病機라고 보거나 궐증의 제강으로 봅니다. 이 조문은 우리가 여러분에게 외우라고 시키는 백여 가지 조문 들 중의 하나입`니다.
아래에서는 자주 나타나는 궐증에 대해 구체적으로 토론하겠습니다.
가장 먼저 열궐熱厥입니다. 열궐의 기본 병기는 무엇일까요? 그것은 열사熱邪가 속으로 숨어들어 갇혀버리게 되어 양기를 속에서만 쌓이게 하면서 바깥으로는 퍼져나가지 못하도록 만드는 것입니다.  그 병인이 열사熱邪이므로  열궐熱厥 이라고 부르는 것입니다. 우리가 열궐이라고 진단할 때 어떻게 이 궐냉厥冷한 증상을 열궐熱厥이라고 판단할 수 있는 것일까요？335조에“상한, 일이일지사오일, 궐자필발열, 전열자후필궐, 궐심자열역심, 궐미자열역미, 궐응하지, 이반한자, 필구상란적. 傷寒，一二日至四五日，厥者必發熱，前熱者後必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微，厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。”라 했는데 이 한 조문은 열궐을 진단하는 근거를 제공해 줍니다. 열궐을 진단하려면 먼저 열이 난 뒤 궐증이 와야 하며, 궐증이 오더라도 열은 내리지 않아야 합니다. 이 병은 먼저 열이 나는데 그것은 이 병이 열증이라는 것을 말하는 것입니다. 그 뒤 바로 열사熱邪가 안에 갇히어 쌓임으로써 양기가 안에서 쌓이면서 밖으로 펴나가갈 수 없게 만들므로 손발이 차가와지는 것입니다. 다만 이 때에도 발열은 그대로 계속되므로 궐厥이 나타나도 열이 떨어지지 않는다고 한 것입니다.병력으로 보았을 때 이런 궐厥이라야만 비로소 열궐熱厥이라 할 수 있습니다. 왜 우리는 이렇게 분석해야 하는 것일까요?
생각들 해 보세요.  음성격양증陰盛格陽證에서도 수족궐냉手足厥冷이 있었나요? 있었습니다. 하리청곡下利清穀，자리이갈自利而渴，외한권와畏寒踡卧，사지궐역四肢厥逆 이것은 양쇠음성증陽衰陰盛證이었습니다. 이것이 음성격양陰盛格陽으로 까지 발전하면 신열身熱이 나면서 오히려 오한惡寒은 나지 않습니다. 몸에 열이 납니다. 이때가 되면 비록 외한권와畏寒踡卧는 없어졌지만 하리청곡下利清穀，자리이갈自利而渴，수족궐냉手足厥冷 증상은 아직 그대로 있습니다. 이 궐을 우리는 뭐라고 하죠? 한궐寒厥이라고 합니다.
그러므로 한궐이 마지막까지 발전하게 되어 음성격양陰盛格陽이 나타나면 환자는 궐냉厥冷이 있고, 발열發熱도 있습니다. 그런데  앞에서 말했던 열궐에도 궐냉厥冷이 있고 발열發熱도 있습니다. 이렇게 같이 궐냉과 발열이 함께 보이는 한궐과 열궐을 여러분은 임상에서 어떻게 가려내야 할까요? 한궐일까요? 아니면 열궐일까요? 이럴 때는 반드시 병력을 보고 판단해야 합니다. 만약 이 환자가 선궐후열先厥後熱하였는데 지금 열이 나면서 하리청곡下利清糓이 그치지 않고 있다면 이것은 무엇일까요? 이것은 한궐寒厥의 음성격양陰盛格陽입니다. 열궐과 한궐 이 두 증후가 하나는 진한眞寒이고, 하나는 진열眞熱이므로 이 두 증후를 가려내는 것은 매우 중요합니다. 이를 잘못 판단하면 전혀 반대되는 엉뚱한 약을 쓰게 되므로 반드시 나쁜 결과를 얻을 수 밖에 없습니다. 그래서 우리가 열궐을 진단할 때는 먼저 열증熱證이 있었어야 하며 이어서 열사熱邪가 안에 갇히어 궐厥이 생겨야 합니다. 그런데 비록 궐냉厥冷은 있더라도 아직 고열이 나고 있어야 합니다. 이것이 바로 열궐로 진단할 수 있으면서 또 한궐과 감별할 수 있는 징표徵標가 됩니다. 이것이 열궐을 진단하는 첫 번째 지표입니다.
두 번째 지표는  바로 “궐심자열역심厥深者熱亦深，궐미자열역미厥微者熱亦微”인데, 이는 열궐熱厥에 대해서 말한 것으로 보아야 하는데, 궐냉厥冷의 정도와 열사熱邪가 쌓여 뭉친 정도가 정비례한다는 것입니다. 열궐에서 손발이 많이 차면 찰수록 열사가 더욱 더 많이 갇혀 있는 것입니다. 열궐증熱厥證을 우리는 오늘날 임상에서 어떤 증후에서 볼 수 있을까요? 아동에게서 비교적 많이 보입니다. 왜냐하면 아동들의 신경조절기능이 비교적 떨어지므로 열이 났다하면 바로 열사가 안에 쌓여 갇히기 쉽고 그래서 손발이 차가와지게 됩니다. 어른에게서 열궐熱厥이 나타나면 병정이 대개 비교적 심하다고 봐야합니다. 감염중독성感染中毒性쇼크 환자의 초기가 그렇습니다. 쇼크환자는 말초순환이 나빠져 손발이 반드시 차가워지게 되어 있습니다. 원래 감염환자는 열이 나게 되는데, 그 뒤 손발이 싸느래지면 임상하는 의사들은 감염중독성 쇼크가 발생한 것은 아닌지 무척 신경을 곤두세우게 됩니다. 이렇게 어른에게서 열궐이 보이면 병정이 상대적으로 좀 더 심하다고 말할 수 있습니다. 열궐에서 리열裏熱이 아직 실實해지지 않았으면 청법清法을 써야 하고, 리열裏熱이 이미 실實해졌으면 당연히 하법下法으로 치료해야 합니다. 청법清法을 쓰려면 어떤 처방이 마땅할까요? 다음 우리가 350조를 배울 때 이야기하겠습니다.
지금 335조에서 “궐응하지厥應下之”라고 했는데, 이 말이 가리키는 것은 열궐熱厥의 리열裏熱이 이미 실해졌기 때문에 사하瀉下할 수 있다는 것입니다. 여러분 사하하는데 어떤 처방을 쓰는 것이 좀 더 적합할까요? 어떤 사람은 승기탕承氣湯이라 하고 어떤 사람은 대시호탕大柴胡湯이라 하는데, 어떤 처방이 더 알맞을까요? 열궐熱厥은 열사熱邪가 안에 갇히어 기운의 흐름이 조절되지 못하는데 여기에 또 실열實熱이 몸 안에 머물러 있으므로 대시호탕이 상대적으로 더 적합합니다. 왜냐하면 대시호탕은 안에 있는 실열사기實熱邪氣를 청설清泄할 수 있을 뿐 아니라 또 시호탕은 기울氣鬱을 소통하기 때문에 열궐에는 대시호탕을 쓰는 것이 마땅하며 가장 알맞습니다. 그래서 어떤 사람은 초기 감염중독성 쇼크환자에게 고열과 말초순환장애가 나타나면 아직 쇼크는 오지 않았지만  쇼크 초기의 증상이 약간만 비쳐도 바로 대시호탕을 쓰기도 합니다. 어떤 사람은 대시호탕이 감염중독성 쇼크를 막는 작용이 있다고 까지 말하기도 합니다. 우리는 지금 비록 이렇게까지 말할 수는 없지만  열사가 안에 갇혀있는 기미가 있는데다 이미 손발이 차가와 졌다면 대시호탕을 써야 합니다. 특별히 이처럼 리열裏熱이 이미 실해져 있을 때 대시호탕을 쓰면 매우 좋은 치료효과를 거두게 마련입니다.  
“이반한자而反發汗者，필구상란적. 必口傷爛赤”은 도리어 땀을 내게 되면 반드시 입이 벌겋게 헐게 된다는 말입니다. 열궐 환자에게서 열만 보고 땀을 내어야만 열을 내릴 수 있다고 생각해서는 안됩니다. 여러분이 환자가 열이 난다고 해서 땀을 내어 이 열을 식히려고  신온발한법辛温發汗法을 잘못 쓰게 되면 이것이 바로 “이열조열以熱助熱”이 되는 것입니다. 특별히 리열裏熱이 이미 실해진 경우 신산辛散한 약을 써서 진액津液을 상하고, 신온辛温한 약을 써서 리열裏熱을 돕는다면 리열이 위로 치고 올라가 화열상염火熱上炎하므로 구상란적口傷爛赤하게 되어 구강궤양口腔潰瘍 등의  병변이 나타납니다. 이 조문은 열궐을 진단하는 두 가지 지표징후를 보여주는데 선열후궐하면서 궐이 나타나도 열은 내리지 않으며 그 밖에 궐과 열의 정도는 정비례한다는 것입니다. 그래서 손발이 차면 찰수록 열사가 갇힌 것도 그만큼 더 심하다는 것을 알 수 있습니다. 열궐의 치료에서 리열裏熱이 실해졌을 때는 하법下法은 쓸 수 있지만 발한發汗해서는 안된다는 것을 말하고 있는 것입니다.
339조를 보겠습니다. “상한열소궐미, 지두한, 묵묵불욕식, 번조. 수일, 소변리색백자, 차열제야. 욕득식, 기병내유. 약궐이구, 흉협번민자, 기후필변혈 傷寒熱少厥微, 指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁。數日，小便利色白者，此熱除也，欲得食，其病爲愈；若厥而嘔，胸脇煩滿者，其後必便血”이라 했습니다. “상한열소궐미傷寒熱少厥微”를 봅시다. 이것은 열궐이 매우 가볍게 생긴 증후로 열은 체내에 쌓여있지만 열이 많지 않아 궐도 심하지 않은 경우입니다. “지두한指頭寒”에서 지두가 차다는 것은 바로 손발끝이 약간 찬 것입니다. “묵묵불욕음식默默不欲飲食”은 기운의 흐름이 맺혀 있어서 생기는 증상입니다. 이 조문을 궐음병편에 두어 둔 것을 보면 분명히 간기가 안에서 울체되었을 것이므로 기분도 나쁠 것입니다. “묵묵불욕음식嘿嘿不欲飲食” 이 증상은 우리가 앞의 소양병에서 만나본 증상인데 간肝과 담膽은 다 소설疏泄을 주관합니다. 간담소설肝膽疏泄 기능은 사람의 기분을 후련하게 하며 비위脾胃의 소화消化를 촉진합니다. 현재 열이 궐음에 쌓여 간기肝氣가 안으로 막힘으로써 기분이 꿀꿀해지고 마음이 후련하지 않게 되는데 이 묵묵嘿嘿이란 마음이 답답한 느낌입니다. 환자가 “선생님, 내가 기분이 나쁘고 마음속이 답답하다가 어떤 때는 억울한 느낌이 들어요.” 이것이 바로 궐음간기울결厥陰肝氣鬱結로 기분이 후련하지 않은 것을 나타내는 것입니다. 그러므로 “불욕음식不欲飲食”은 여기서 간기울결肝氣鬱結로 위기胃氣가 고르지 않은 것을 말합니다. 사람의 감정이 소화계통에 미치는 영향은 매우 뚜렷합니다. 심지어는 맑은 날 햇빛 아래 막대기를 세우자마자 바로 그림자가 생기듯 빠르게 영향을 미칩니다. 밥이 식탁에 차려져 있고 이것저것 입 맛에 맞는 반찬도 가득해서 막 먹으려고 할 때 갑자기 제일 좋아하는 사람이 교통사고로 크게 다쳤다는 소식을 듣는다면 이 식사를 계속할 수 있을까요? 그래서 감정이 음식에 미치는영향 곧 간담肝膽의 기운이 맺히게 되었을 때 비위脾胃에 미치는 영향은 모두 입간현영立竿見影할 정도로매우 뚜렸합니다. 소양병少陽病에 “묵묵불욕음식嘿嘿不欲飲食”이 있고, 궐음기울厥陰氣鬱、양울陽鬱에도“묵묵불욕음식嘿嘿不欲飲食”이 있는 것으로 보아 궐음과 소양이 어떤 증후에서는 매우 비슷합니다. 소양에 사기가 있으면 왕래한열往來寒熱이 있을 수 있고, 궐음에 사기가 있으면 궐음승복厥陰勝復이 있을 수 있습니다. 왕래한열往來寒熱은 추울 때는 덥지 않고, 열이 날 때는 춥지 않으면서 한과 열이 번갈아 나타나는데 정해진 시간은 없이 하루에 여러번 되풀이 발작합니다. 그런데 궐음의 궐음승복厥陰勝復은 며칠 열났다가, 며칠 춥다가 다시 며칠 열이 나 추위와 열이 번갈아 나타나지만 며칠을 한 주기로 삼아 나타납니다. 궐음과 소양은 여러 면에서 임상표현이 서로 비슷한 곳이 많습니다.  이런 번조煩燥는 울열鬱熱이 마음을 어지럽혀 나타나므로 이것은 열이 몸 안에 갇혀 간肝이 소설疏泄기능을 하지 못하므로써 양기가 밖으로 펴지지 못하여 생긴 열궐로 일어나는 것이지만 열궐 중에서는 경증輕證이므로 손가락 끝이 좀 시릴 뿐입니다. 이런 가벼운 증상은 저절로 나을 수도 있고, 새로운 변화가 생길 수도 있습니다. “수일數日”은 며칠이 안되어라는 말입니다. “소변리小便利，색백자色白者，차열제야此熱除也。욕득식欲得食，기병위유其病爲愈”。“소변리小便利，색백色白”하다고 했는데, 원래는 몸 속에 열이 쌓여 진액을 상했기 때문에 소변이 단적短赤- 찔끔거리면서 붉음-해야 합니다. 그런데 현재는 소변단적했던 열상熱像이 소변백小便白하게 되어 소변이 정상正常으로 바뀌었으므로 열사가 이미 풀려 몸밖으로 빠져나간 것으로 보아야 합니다. “묵묵불욕음식嘿嘿不欲飲食”이 “욕득식欲得食”으로 변한 것은 간기肝氣가 이미 풀리고, 위기胃氣가 이미 고르게 된 것을 나타내는 특징입니다. 그래서 이 때는 병이 이미 나은 것이므로 약물로 치료할 필요가 없습니다. 다음으로 열궐이 있으면서 구역질이 나는 경우입니다. 궐은 양기가 안에 쌓인 것이 심해져 나타나는 것인데  궐厥이 “지두한指頭寒”으로 부터 수족궐냉手足厥冷으로 변하는 것은 궐냉의 정도가 더욱 심해진 것입니다. 이 구嘔는 열이 쌓여 간열肝熱이 위胃를 침범하여 나타납니다. “묵묵불욕음식嘿嘿不欲飲食”하여 식욕이 좋지 않다가 지금은 아예 간열범위肝熱犯胃하여 위기상역胃氣上逆한 구토嘔吐까지 나타났는데 이것은 열울熱鬱이 더욱 심해진 것을 보여줍니다. “흉협번민胸脇煩悶”은 간경肝經의 기운이 쌓여 나타나는 특징인데 그것은 간경이 흉협을 거쳐가기 때문입니다. 소양경에 사기가 있으면 “흉협고민胸脇苦滿”이 있고, 족궐음간경足厥陰肝經에 사기가 있으면 “흉협번민胸脇煩滿”이 있습니다. “기후필변농혈其後必便膿血”이라 한 것은 열이 체내에 쌓여 간경에 쌓인 열이 아래로 내려가 대장大膓을 압박하므로 대변농혈大便膿血하는 임상증상이 나타난다는 것입니다. 대변농혈이 있을 때는 우리가 어떤 처방으로 치료합니까? 백두옹탕白頭翁湯을 써서 치료할 것을 생각하게 되는데 조금있다가 백두옹탕에 대해서 이야기할 것입니다. 이것이 열궐경증熱厥輕證의 두 가지 귀결인데 하나는 저절로 좋아지는 것이고, 또 하나는 병세가 더 심해지는 것입니다.