제57강 소음한화증-3

이제 우리 그 원문을 분석해 봅시다. 음식이 입에 들어가면 바로 토하는 경우는 우리에게 두 가지 정황을 생각나게 합니다. 하나는 위열胃熱입니다. 우리가 앞에서 말하지 않았던가요? 먹자마자 토하는 것이 위열이며, 조식모토朝食幕吐，모식조토暮食朝吐는 위한胃寒이었습니다. 그래서 지금 입에 넣으면 바로 토한다고 한 것은 위열일 가능성이 많습니다. 그러나 또 달리 형체를 갖춘 사기가 막아서 그런 것일 수도 있습니다.  위胃가 무엇으로 막히면 먹더라도 받아들일 수 없으므로 금방 토해내게 됩니다. 이것은 바로 형체를 갖춘 사기가 막고 있기 때문입니다. 우리는 지금 결론을 이야기하겠습니다. 먹자마자 토하는 증상은 위열胃熱이 있거나 아니면 유형사기有形邪氣에 막혀서 나타납니다. 그런데 그 다음에 나오는 증상이 이것은 형체를 가진 사기가 막은 것이 원인이라는 것을 가리키고 있습니다. 그리고 중경 스스로도 이것을 스스로 흉중실胸中實이라고 했습니다. 이것은 첫 번째 꿰미의 증상입니다. 음식이 입에 들어가면 바로 토한다고 했는데 그렇다면 보통 때의 정황은 어땠을까요? 심중이 온온욕토温温欲吐하며 부불능토復不能吐하다는 것이 평상의 상태를 말하는 것입니다. 온온温温은 온온愠愠과 같은 말입니다. 우리 교재에서 아주 잘 주석해 놓았습니다.  ‘온温은 온愠과 통하므로 온온温温은 온온愠愠인데 바로 마음 속이 답답하여 편치 않은 것으로 형체있는 사기가 가슴 속의 기운흐름을 막았기 때문에 나타나는 증상이다. ’라고 했습니다. 기운의 흐름이 막혀 답답하므로 정기가 사기를 밖으로 쫒아내려고 토하고 싶어지는 것입니다. 그렇지만 실사實邪에 막혀 기운이 잘 흐르지 못하고 정기는 또 사기를 밖으로 몰아낼 힘이 없어 토해낼 수 없습니다. 이래서 평상시에 늘 가슴끝 명치가 답답하여 토하려 하지만 토해낼 수가 없는 것입니다. “시득지, 수족한 始得之，手足寒” 은 처음 시작할 때 손발, 팔 다리가 차가와진다는 말인데, 이 때 손발이 차가와지는 것은 양허陽虚하기 때문에 사지가 차가와지는 것이 아니라 담이 흉부의 양기를 막아 양기가 밖으로 퍼져나갈 수 없어서 그런 것입니다. 맥이 현弦한 것은 음飲과 담痰이 있다는 말로 여기에서 맥현脉弦이 주담主痰 주음主飲한다는 후세의 학설이 생겼습니다. 느리다는 것은 양허陽虚하여 차다는 것을 나타냅니다. 상한론 중에서 맥지脉遲는 음혈陰血이 허하다는 것을 나타내기도 하고, 양허陽虚하다는 것을 나타내기도 합니다. 중경은 이 병기를  어떻게 인식하고 있을까요? ‘이것은 흉중실’이라고 했습니다. 우리가 양명 위가실胃家實을 이야기할 때 이 실實이란 개념을 말했었습니다. 상한론 중에서 실實이란 글자를 쓴 용례로 보면 형체있는 병리적 신생물이 있을 경우에 중경은 모두 실자를 쓰고 있습니다.  결흉의 열실결흉, 한실결흉과 세 승기탕의 적응증에서 모두 “차위실 此爲實”이라고 했고, 열입혈실증熱入血室證에서는 “자기문, 수기실이사지 刺期門，隨其實而瀉之”라고 하는 등등 이 모두 그러한데 여기에서도 실이란 글자로 가슴 속에 형체있는 사기가 막고 있다는 것을 표현했습니다. 무슨 사기일까요? 담탁사기痰濁邪氣입니다.  담탁사기가 막고 있다는 말입니다. 이것이 담탁사기가 가슴속 횡격막 위에서 막고 있는 것이지요. 치료할 때는 인세리도因勢利導 곧 그 사기의 위치를 보아 형편애 맞게 이끌어내야 하므로 사하시키면 안되는 것입니다. 흉중격상胸中膈上이므로 토하는 방법이 바로 인세리도因勢利導하는 것이 됩니다. 그래서  “당토지, 의과체산 當吐之，宜瓜蒂散”이라 했습니다. 우리는 태양병 류증에서 이 과체산에 대해 이미 이야기했기 때문에 여기에서 다시 강의하지는 않겠습니다.
그런데 이 조문에서 주로 이야기히려고 하는 것은 바로 다음의 한 구절로 사역탕의 또 다른 적응증인 “약격상유한음 若膈上有寒飲” 입니다. 우리가 앞에서 이야기했던 과체산증瓜蒂散證으로 이 과체산은 격상膈上에 담탁이 있는 것을 치료하는 처방이지만, 뒤에서 이야기하는 것은 한음寒飲이 있는 경우입니다. 한음이 위를 침범해도 건구乾嘔가 나타날 수 있는데, 이 한음은 유형有形의 담탁사기痰濁邪氣와 달리 음기飲氣이며 수기水氣입니다. 이 건구는  소음양허少陰陽虚로 기화가 잘되지 못하여 한음寒飲의 기운이 치밀어 오른다는 것을 나타냅니다. 소음양허로 기화가 안되면 온화하는 기능이 제 일을 하지 못하므로 한음寒飲이 내부에서 생기게 되고 그 한음의 기운이 위로 치밀어 오름으로써 건구乾嘔하는 것입니다. 이럴 때는 따뜻하게 하여 뚫어주는 온통법温通法을 쓰면 됩니다. “당온지當溫之”는 따뜻하게 해야 된다는 말입니다. 그래서 “의사역탕宜四逆湯”이니 사역탕이 마땅한 것입니다. 흉중격상胸中膈上에 한음이 있을 때는 사역탕으로 데워주거나 리중탕理中湯으로 데워주거나 오수유탕吳茱萸湯을 써서 데워줄 수 있는데, 뒤에서 잇달아 이야기하겠습니다. 이 처방들을 고를 때는 흉중격상에 한음이 머물게 한것이 주로 신양허腎陽虚인지, 비양허脾陽虚인지 또는 위중양기부족胃中陽氣不足인지를 살펴야 합니다. 위양胃陽이든지，비양脾陽이든지 아니면 신양腎陽의 부족이 모두 수음사기水飲邪氣를 흉중격상胸中膈上에 머물게 할 수 있으며, 또 흉중격상의 한음지기를 상역上逆하게 할 수 있습니다. 그래서 여러분은 다른 증상들과 같이 합쳐서 보아 이것이 위양의 문제인지, 비양의 문제인지, 아니면 신양의 문제인지를 판단해야 하며, 그런 뒤에 오수유탕, 사역탕, 리중탕 가운데서 어느 것을 골라 치료할 지를 결정해야 합니다.  이중탕과 오수유탕으로 한음을 치료하는 문제는 뒤에서 다시 이야기할 텐데, 그때 우리는 다시 324조 사역탕 적응증의 하나로 흉중의 한음을 온화温化할 수 있다는 이 조문과 감별해 보겠습니다. 이 두 조문을 배움으로써 우리는 사역탕 적응증의 첫째가 소음한화증의 양쇠음성증陽衰陰盛證이고, 두 번째가 신양허腎陽虚로 생긴 흉중격상의 한음寒飲을 온화할 수 있는 것이라는 것을 알게 되었습니다. 그러나 소음 양허음성陽虚陰盛의 모든 증상을 이 두 조문으로는 다 풀어낼 수 없기 때문에 내가 흑판에 써서 여러분에게 정리하여 모두 밝혀놓았습니다.
소음한화증증치少陰寒化證證治
일一,양쇠음성증陽衰陰盛證
외한권와畏寒蜷卧, 냉한자출冷汗自出, 수족궐냉手足厥冷,
사지통四肢痛, 하리청곡下利清穀, 완곡불화完穀不化
소변청장小使清長   一양불섭음陽不攝陰;  소변불리小便不利
단욕매但欲寐
맥침脉沈, 맥미세脉微細．맥미욕절脉微欲絕, 맥침복불출脉沈伏不出
이二, 음성격양증陰盛格陽證
양쇠음성증陽衰陰盛證 +
신열반불오한身熱反不惡寒
음성우내陰盛于内, 격양우외格陽于外
통맥사역탕通脉四逆湯
파음회양 破陰回陽, 교통내외交通内外
삼三, 음성대양증陰盛戴陽證
양쇠음성증陽衰陰盛證 +
기인면색적其人面色赤 一부홍浮紅
음성우내陰盛于内, 대양우상戴陽于上
백통탕白通湯
파음회양 破陰回陽, 교통상하交通上下

양명급하 여구분연陽明急下如救焚然
소음급온 여구익연少陰急温如救溺然

다음으로 우리 통맥사역탕증通脉四逆湯證인 음성대양증陰盛戴陽證을 보겠습니다. 317조인데, 교재 165쪽의 마지막 한 줄에 “소음병, 하리청곡, 리한외열 少陰病，下利清穀，裏寒外熱”라고 나와있습니다. 그 다음은 “수족궐역手足厥逆，맥미욕절脉微欲絕，신반불오한身反不惡寒，기인면색적其人面色赤；혹복통或腹痛，혹건구或乾嘔，혹인통或咽痛，혹리지맥불출자或利止脉不出者，통맥사역탕주지通脉四逆湯主之”로 이어집니다. 이 리한외열裏寒外熱은 바로 이 조문의 병기를 말한 것인데, 이는 안에 진한眞寒이 있고 밖에 가열假熱이 있는 것으로 음성격양陰盛格陽한 것입니다. 안에 진한이 있으면   어떤 증상이 나타나나요? 하리청곡下利清穀이 그 하나이고, 수족궐역手足厥逆이 그 하나이며, 맥미욕절脉微欲絕이 그 하나로 이것은 우리가 방금 이야기한 것이 아닌가요? 이것은 양쇠음성증陽衰陰盛證의 기본적인 임상증상이므로 그 병기를 다시 이야기하지는 않겠습니다. “신반불오한 身反不惡寒”은 우리가 막 이야기했던 음성격양陰盛格陽이 된 뒤 신열身熱하면서도 반불오한反不惡寒”하는 증상이 나타났다는 말입니다. 여기서는 신열身熱하다고 말하지 않았는데  왜 이 말을 덧붙였을까요? 그냥  “신반불오한 身反不惡寒”이라 했지 않나요? 그것은 앞에서 “裏寒外熱”이라는 말이 있기 때문입니다. 이 “외열外熱”과 “신반불오한身反不惡寒”을 엮어서 보면 바로  “신열반불오한 身熱反不惡寒”이 됩니다. 이는 음한이 안에서 왕성하여 허양虛陽을 체표로 쫓아 내고 들어오지 못하게 가로막아 생시는 증상입니다. “기인면색적其人面色赤”은 음성격양증陰盛格陽證에서 자주 나타나는 대양戴陽증상인데, 격양格陽은 자주 대양戴陽을 수반합니다. “혹복통, 혹건구, 혹인통. 或腹痛，或乾嘔，或咽痛”에서 이 복통과 인통은 복부와 인부가 모두 족소음 신경이 통과하는 부위이기 때문에 나타나는 증상입니다. 족소음신경은 발에서 목으로 흘러가 족소음 신경이 순후롱循喉嚨협설본挾舌本하므로 신경腎經이 허쇠하여 음한陰寒이 경맥에 엉키면 복통, 인통이 나타납니다. 신양이 허쇠하여 한사가 위쪽으로 올라와 위를 침범하면 건구가 나타납니다. “혹리지, 맥불출자 或利止、脉不出者”는 하리가 그쳤는데도 맥이 만져지지 않는 것을 말합니다. 하리청곡下利清穀하는 증후에서 하리가 그치고 맥미욕절脉微欲絕하던 맥상이 정상으로 돌아올 때 우리는 양기가 회복되어 하리가 그쳤다는 것을 알 수 있습니다. 그런데 지금은 하리는 그쳤지만 맥이 만져지지 않는데 이것은 어찌 된 일일까요? 이는 하리가 음기를 상하여 설사하려해도 설사할 수 있는 내용물이 없을 정도로 진음眞陰이 완전히 마른 상태입니다. 설사하다가 마침내는 설사할 것도 없으니 당연히 설사가 안 나오는데 장도膓道에 내용물이 없는 것입니다. 죽은 사람은 설사하지 않습니다. 그래서 “혹리지, 맥불출자 或利止、脉不出者”는 병이 나은 것이 아니라 설사하려도 할 수 없으니, 설사할 것이 없으므로 당연히 설사가 안 나옵니다. “통맥사역탕주지 通脉四逆湯主之”는 통맥사역탕通脉四逆湯으로 치료하여야 한다는 말입니다. 통맥사역탕은 음기를 눌러 양기가 돌아오도록 하며 안팎을 통하게 하는 처방입니다. 약물 구성을 보세요. 감초 두 냥(자)甘草二兩（炙），부자 큰 것 한 덩이(생용, 거피, 파팔편)附子大者一枚（生用，去皮，破八片），우리가 금방 말했던 사역탕은 부자 일매附子一枚라고 했지만 큰 것이라는 말은 없었습니다. 건강 석 냥(강인 가 넉 냥)乾薑三兩（强人可四兩）우리가 금방 말했던 사역탕에는 건강이 한 냥 반이었습니다. 이 때문에 통맥사역탕通脉四逆湯은 부자 외에도 건강의 용량을 더 넣은 것입니다.  건강 석 냥 뒤에 강인 가 넉 냥이란 말이 있는데 이 강인은 우리가 전에 해석했었습니다.  강인强人은 키가 크고 체중이 무거운 사람일 뿐으로 이를 정기가 강성한 사람이라고 해석해서는 안됩니다. 정기가 강성한 사람이 어떻게 소음병에 걸리겠습니까? 강도強盜로 해석해서는 더욱 안되겠습니다. “상삼미, 이수삼승, 자취일승이합, 거재, 분온재복上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服”，이 또한 두 번 복용할 량으로 약을 먹은 뒤 “기맥즉출자유 其脉即出者愈”니 약을 다 먹은 뒤 맥이 회복되면 병이 나은 것입니다. “면색적자, 가총구경 面色赤者，加葱九莖”，이는 얼굴이 붉어 대양증戴陽證을 겸한 경우를 말하는 것인데, 한나라 시대의 파는 지금의 산동지방 대파같지 않았을 것이라고 생각됩니다. 지금의 산동지방의 대파는 한 뿌리에 1~1.5kg 정도 이상 무게가 나가는데 총백을 아홉 뿌리나 넣었다면 환자가 견딜 수 없었을 것입니다. 그래서 나는 비교적 가는 총백이리라고 봅니다. 큰 파로 무엇을 하려는 것일까요? 양기를 잘 통하게 하여아래위로 오갈 수 있도록 하려고 하는 것입니다. “복중통자, 거총, 가 작약 두 냥 腹中痛者，去葱，加芍藥二兩”，복중통腹中痛은 한기가 신경腎經에 엉기어 경맥이 당겨들기 때문에 작약을 넣어 양혈유근養血柔筋，완급지통緩急止痛하는 것입니다. “구자, 가 생강 두 냥嘔者，加生薑二两”，이것은 뚜렷이 온위산한温胃散寒，강역지구降逆止嘔하는 것이 아닌가요？ “인통자, 거작약, 가길경 일 냥 咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩” 우리는 이 인통을 한사가 소음경맥을 상해서 생긴 것이라고 말하는데 소음경은 “ 순후롱, 협설근 循喉嚨挟舌本”하므로 이 때 길경은 후비喉痹를 열어 인통을 치료하기 위해서 넣은 것입니다. “리지맥불출자, 거길경, 가 인삼 두 냥利止脉不出者，去桔梗，加人蔘二兩” `에서 리지맥불출利止脉不出은 진음이 손상되어 부족해 졌기 때문입니다. 나는 전에 한 나라 때의 인삼은 지금의 인삼과 달라 양음養陰하는 작용이 매우 좋은 약이라고 했습니다. 이미 진음이 모상耗傷되었기 때문에 여기에 인삼을 넣는 것은  백호가인삼탕증에 인삼을 넣는 목적과 같이 진음眞陰을 돕기 위해서입니다. “병개여방상응자, 내복지. 病皆與方相應者，乃服之”이 처방의 가감은 임상에서의 실제 증후와 서로 일일히 맞을 때라야 쓸 수 있습니다.  상한론 중에서 일곱 개의 처방 뒤에 가감이 붙어있는데 그것은 소청룡탕小青龍湯，소시호탕小柴胡湯，통맥사역탕通脉四逆湯，사역산四逆散，진무탕眞武湯，리중탕理中湯그리고 지실치자탕枳實梔子湯입니다. 그 중 여섯 개 처방의 가감은 비교적 중요하여 중경의 약쓰는 규율을 잘 볼 수 있는데, 시간이 되면 스스로 이 처방들의 가감을 배우도록 하세요. 이번 수업에서는 우리가 양쇠증陽衰證，음성격양증陰盛格陽證을 공부했습니다. 잠깐 쉬었다가 구체적으로 음성대양증陰盛戴陽證의 원문을 보겠습니다.