제55강 변태음병맥증병치-4

학생 여러분 안녕하세요? 수업을 시작합시다.우리는 먼젓 번 수업에서 변태음병맥증병치辨太陰病脉證並治의 일부분 내용을 이야기했습니다. 태음병은 그 병변부위는 족태음비장足太陰脾臟, 족태음비경足太陰脾經에서 부터 태음太陰이 맡아보는 사지四肢에까지 미치고 있었습니다. 태음병의 주요 증후는 비양허, 비기허로 운화가 잘못되어 한습寒濕이 내성内盛함으로써 승강升降이 문란해져서 일어난 소화계통 기능저하 증후가 주가 되는 한 꿰미의 증후로 우리는 이를 태음장허한증太陰臟虚寒證이라고  불렀습니다. 태음장허한증太陰臟虚寒證에 관해서는 먼저 강의에서 273조，277조를 보았습니다. 273조는 또 태음병편의 제강提綱이기도 합니다. 이 “태음지위병, 복만이토, 식불하, 자리익심, 시복자통, 약하지, 필흉하결경. 太陰之爲病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下结鞕” 이란 조문에 다시 277조 “자리불갈자, 속태음, 이기장유한고야, 당온지, 의복사역배. 自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當温之，宜服四逆輩”를 나란히 놓고 보면 태음장허한증의 임상증상과 치법, 치방이 두 조문 속에 매우 분명하게 드러나 있는 것을 알 수 있습니다. 비양허脾陽虚, 비기허脾氣虚로 인해 한습寒濕이 체내에서 왕성해지고 외사外邪도 따라서 음한陰寒으로 변함으로써 소화계통에서도 한습내성寒濕内盛하여 기능이 저하되는 한 꿰미의 증후가 나타나고 아울러 승강升降의 질서도 흐트러지게 되는 것입니다. 태음병의 이런 복만腹滿과 시복자통時腹自痛은 한습이 기운의 흐름을 더디게 함으로써 일어나지만, 그 병기病機의 원 모습은 허증虚證입니다. 그래서 이런 복만, 복통은  따뜻하게 하고 손으로 눌러주는 것이 편하다고 느끼며, 또 이렇게 하면  증상이 덜해지게 됩니다. 이는 실증實證이나 허중협실虚中夾實證의 그 복만 腹滿증상에서 나타나는 상황과는 다릅니다. 또 태음병의 이런 토리吐利는 하리가 주된 증상으로 이 하리는 갈수록 심해지는데, 왜냐하면 설사를 할수록 비양脾陽은 더욱 허해지고, 비양이 허해질수록 하리는 더욱 더 심해지기 때문입니다.  태음의 하리는 대변의 특징이 대변이 묽으면서 입이 마르지 않은 것입니다. 이 자리불갈自利不渴은 태음에 속하는 증상으로 또 이것은 태음하리太陰下利를 가려내는 중요한 열쇠라 할 수 있습니다. 목이 마르지 않다는 것은 양열성陽熱性의 하리下利가 아니라는 것을 가리킵니다. 그리고 이 자리불갈自利不渴로 소음병의 “자리이갈자, 속소음 自利而渴者，屬少陰”과 구별할 수 있습니다. 소음하리少陰下利는 신양腎陽이 허쇠하여 신화腎火가 위토胃土를 따뜻하게 하지 못하여 음식을 소화해 낼 수 없기 때문에 생깁니다. 이 하리의 특징은 하리청곡下利清穀，완곡불화完穀不化，자리이갈自利而渴입니다.  소음의 이런 허한虚寒증후에 왜 갈증이 생길까요? 우리는 먼저 수업에서 그것이 소음양허少陰陽虚로 기화氣化가 잘 이루어지지 못하여 진액津液을 제대로 생성하지 못하므로 진액이 잘 퍼뜨려지지 못함으로써 생기는 구갈口渴이므로 열성상진熱盛傷津으로 일어난 구갈과 다르다고 했습니다. 이런 소음허한少陰虚寒으로 생긴 구갈口渴은 더운 물을 마시려고 하는데 많이 마시지는 못하는 특징이 있습니다. 그래서 태음하리는 대변당희大便溏稀，자리불갈自利不渴이 주요한 특징이며 복만腹滿，복중은은작통腹中隱隱作痛，면면작통綿綿作痛하고 희온희안喜温喜按하여 득온득안得温得按하면 가라않는 이같은 임상특징들을 동반할 수 있습니다. 치료할 때는 이중理中、사역배四逆輩들로 온중보허温中補虚해야 합니다. 왜 무슨 무슨 탕으로 치료한다고 하지 않고 이중, 사역배理中、四逆輩라고 했을까요？태음하리太陰下利는 자리익심自利益甚하여 갈수록 심해지고 그에 따라 단순한 비양허脾陽虚에서 비신양허脾腎兩虚로 발전해가다가 마지막엔 소음하리少陰下利로 바뀌기 때문입니다. 그래서 임상치료에서 중경은 “의복이중, 사역배宜服理中、四逆輩”와 같은 말을 썼던 것입니다. 태음병을 치료할 때는 구체적인 임상표현에 근거하여 먼저 이중탕으로 비脾를 다스리는데서 부터 시작하여  좀 더 진행되면 이중탕에 부자附子를 넣기도 하는데, 만약 이미 신양허腎陽虚한 지경에 이르게 되면 사역탕四逆湯，통맥사역탕通脉四逆湯을 써야할 수도 있으며, 매우 심하면 진무탕眞武湯、부자탕附子湯과 같이 부자가 주요한 약물인 처방으로 치료해야 하기 때문입니다. 이것이 우리가 먼저 강의에서 태음병에 대해서 이야기한 주요한 내용입니다.       다음으로는 태음병증치太陰病證治의 두 번째 문제인 태음경맥太陰經脉의 기혈실화증气血失和證을 이야기하겠습니다. 이 증후는 원문 279조와 280조에 나와있습니다. 279조에서는 “본태양병, 의반하지, 인이복만시통자, 속태음야, 계지가작약탕주지, 대실통자, 계지가대황탕주지. 本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實痛者，桂枝加大黄湯主之。” 이 병은 태양太陽을 거쳐서 왔으므로 “본태양병本太陽病”이라 한 것인데 이는 바로 원래는 태양병이었다는 말입니다. 태양병은 발한해표發汗解表해야 하지만 의사가 하법下法을 썼으므로 잘못된 치료이기 때문에 원문에서 “의반하지醫反下之”라고 한 것입니다. 이 반反자를 쓴 것은 일종의 정상이 아닌 적당치 않은 치료방법이라는 것을 드러내는 말로 그 결과 태양표사太陽表邪가 안으로 빠져들게 되었는데 어디로 빠져들었을까요? “인이복만실통자因而腹滿實痛者”라고 하였으니 그 때문에 배가 부듯하고 아프게 되었습지다. 비주대복脾主大腹이므로 태음비太陰脾의 계통으로 빠져든 것입니다. 이 경우는 비장脾臟으로 들어간 것일까요? 아니면 비경脾經으로 들어간 것일까요. 그것은 그 임상증상을 보면 알 수 있습니다. 만약 비장으로 들어갔다면 하리下利가 있어야 하며, 자리불갈自利不渴이 있어야 합니다. 이 조문 속에는 복만시통腹滿時痛만 있고 하리下利는 없으므로 이것은 사기가 장臟에는 없고 경經에만 있다는 것입니다. 이것은 태양병에 하법을 잘못 써서 사기가 태음비경太陰脾經으로 빠져든 것입니다. 사기가 태음비경으로 빠져들면 비경의 기혈氣血이 고르지 않게 되는데, 기氣가 매끄럽지 않으면 만滿하고 , 혈血이 고르지 않으면 통痛하므로 복만시통腹滿時痛하는 이런 임상증상이 나타나는 것입니다. 복만시통腹滿時痛이 있을 때 사기가 경經에 있는지 장臟에 있는지 구별하는 키포인트는 구토嘔吐와 하리下利가 있는지를 살피는 것입니다. 토리吐利가 있으면 사기가 장臟에 있는 것으로 태음장허한증太陰臟虚寒證이고, 토리吐利없이 복만시통腹滿時痛만 있으면 사기가 경經에 있어 기혈氣血이 매끄럽지 않은 것인데, 기가 매끄럽지 않아 부듯하고, 혈이 고르지 않아 아픈 것입니다. 이런 정황 아래서 우리는 치료할 때 그래도 온중보허温中補虚하는 이중, 사역배理中、四逆輩를 쓸 수 있을까요? 그렇게까지 할 필요는 없으므로 계지가작약탕桂枝加芍藥湯으로 소통경맥疏通經脉，화리완급和裏緩急하게 하여 치료합니다. 계지가작약탕 이 처방은 계지탕을 기초로 작약의 용량을 배로 넣어 원래의 석냥을 여섯냥으로 늘린 것입니다. 그래서 계지가작약탕은 해기거풍解肌袪風，조화영위調和營衛하지 않고 소통경맥疏通經脉，화리완급和裏緩急하여 태음비경太陰脾經이 사기를 받아 경맥의 기혈이 고르지 않아서 생긴 복만시통腹滿時痛을 치료합니다. 이런 증후는 허虚한 쪽으로 발전해갈 수 있습니다. 왜 허한 쪽으로 발전해 갈까요? 기혈이 다 허해져서 근맥筋脉에 영양이 모자라면 어떤 증상이 나타날까요? 복중급통腹中急痛입니다. 복부의 경맥이 기혈의 부족으로 경맥에 영양공급이 잘 안됨으로써 복중의 경맥이 구급拘急，경련痙攣하여 복중급통腹中急痛이 나타납니다. 이런 정황에서 어떤 처방을  써야할까요? 대답해보세요. 소건중탕! 小建中湯！그렇습니다. 모두들 정확하게 대답하는군요. 소건중탕은 어떤 약물로 짜여져 있나요? 계지가작약탕에 이당飴糖을 넣은 것 아닙니까? 그래서 소건중탕증小建中湯證은 계지가작약탕증桂枝加芍藥湯證이 허虚한 쪽으로 발전해 나가 기혈양허氣血兩虚가 뚜렷해짐으로써 복부 경맥에 영양을 줄 수 없기 때문에 일어나는 복부경맥이 당겨드는 아픔입니다. 이 때는 계지가작약탕을 기초로 여기에 이당 한 가지만 넣으면 문제를 해결할 수 있습니다.  이 증후는 실實한 쪽으로도 발전해 갈 수 있습니다. 무엇때문에 실한 쪽으로 발전하는 것일까요? 이 경우는 부腑에 있는 것도 아니고 장臟에 있는 것도 아닌 경락經絡에 있는 실증實證이므로 이 경우는 혈어血瘀가 있기 때문일 뿐인데 바로 기체혈어氣滯血瘀입니다. 경맥은 기혈을 운행하는 역할을 하는 것이므로 경맥의 실증은 어혈瘀血이 경맥에 머물러 있을 때만 경맥의 실증이 됩니다. 실한 쪽으로 발전해가는 것은 기혈이 고르지 못함으로써 기체혈어氣滯血瘀가 되는 것이라 했는데 이때는 어떤 정황이 나타날까요? 대실통大實痛입니다. 이는 복통腹痛인데 누르면 더 아픕니다. 이것과 허虚는 무엇이 다른가요?  소건중탕의 적응증은 비록 배가 당기면서 아프기는 하지만 따뜻하게 하거나, 가볍게 눌러주면 아픔이 가라앉는데, 경맥에 기체혈어가 있을 때의 대실통大實痛은 눌러주는 것을 싫어합니다. 이때는 무슨 처방으로 치료해야 할까요? 계지가대황탕桂枝加大黄湯으로 치료해야 합니다. 이것이 바로 교재 제279조에서 말하는 “대실통자, 계지가대황탕주지. 大實痛者，桂枝加大黄湯主之”입니다. 계지가대황탕은 어떤 약물로 짜여져 있을까요? 그것은 바로 계지가작약탕에 다시 대황 한 가지를 넣은 것인데 대황을 여기에 넣은 것은 통부通腑하거나 도탁導渴하려 한 것이 아니라 활혈화어活血化瘀하기 위해서입니다. 대황은 매우 뛰어난 활혈약活血藥이라 활혈화어活血化瘀라고 화어지통化瘀止痛하기 위해서 쓴 것입니다. 당연히 대황을 쓰면 장의 윤동운동을 촉진하게 되어 그로써 장벽膓壁주위의 혈액순환을 개선할 수 있는 것입니다. 그러면 실제로 객관적으로 볼 때 태음비경太陰脾經의 혈액순환을 개선하게 되어 태음비경에 침범한 사기로 기혈이 고르지 않다가 나아가 기체혈어氣滯血瘀하게 되어 일어난 대실통大實痛 증후를 치료해 낼 수 있습니다. 이것이 바로 태음경맥에 사기가 침범한 뒤에 나타나는 세 가지의 정황입니다. 우리 태음병편에서는 단지 계지가작약탕증과 계지가대황탕증만 들고 있지만, 나는 우리가 태양병편에서 이미 들었던 소건중탕의 적응증도 여기에 늘어놓았습니다. 보세요. 태음경맥이 사기에 침범된 경우가 몇 가지이죠? 하나는 일반적인 기혈실화氣血失和로 계지가작약탕桂枝加芍藥湯을 썼고, 하나는 허한 쪽으로 발전한 것으로 소건중탕小建中湯을 썼으며, 하나는 실한 쪽으로 발전하여 기체혈어氣滯血瘀한 경우로 계지가대황탕桂枝加大黄湯을 썼습니다. 그래서 허실虚實이 짝지어 통일되는데 계지가작약탕桂枝加芍藥湯은 일종의 중간상태로 심한 실상實象도 없고 뚜렷한 허상虚象도 없이 경맥이 고르지 못할 뿐일 경우에 씁니다. 그래서 가감할 때 이당을 넣어 허증을 치료하고, 대황을 넣어 실증을 치료하는데 다만 한 가지 약을 다르게 넣었을 뿐입니다. 태음경증太陰經證과 태음장증太陰臟證의 가장 큰 차이는 하리下利가 없는 것입니다. 그런데 우리가 태음경맥의 기혈불화로 일어난 이런 증후에 중기中氣가 허虚하여 비위脾胃가 부족한 환자가 있을 수 있습니다. 그럴 경우에  작약을 썼을 때나 대황을 썼을 때에 마음을 놓을 수 없을까요? 그렇지 않을까요. 마음이 놓이지 않는다면 어떻게 해야할까요? 그래서 장중경은 280조에서 이 문제에 대해 말하고 있습니다.