제52강 소양겸변증-6

학생 여러분 안녕하세요? 수업을 시작합시다, 우리는 먼젓번 수업에서 실제로는 대시호탕의 적응증에 대해서 주로 강의했는데 대시호탕 이 처방은 소시호탕에서 보하는 약재인 인삼과 감초 두 가지를 빼고, 작약, 대황, 지실을 넣어 만들어진 것입니다. 그래서 처방의 구성으로 보면 소양불화에 양명리실을 겸한 것을 치료할 수 있다는데 조금의 의문도 없습니다. 다만 상한론 원문으로  볼때  대시호탕 적응증의 매우 중요한 임상특징은 구부지嘔不止，심하급心下急，울울미번鬱鬱微煩이 있는 것입니다。우리는 먼저 수업에서 구부지가 양명부실陽明腑實의 특징이 아니라 소양담부울열少陽膽腑鬱熱로 담열이 위를 침범하여 생기는 희구喜嘔증상이 심해진 것이라고 분석했었습니다. 또 심하급心下急도 바로 심하구급동통心下拘急疼痛으로 이 또한 양명부실증陽明腑實證의 특징은 아닙니다. 왜냐하면 양명부실증의 특징은 복만腹滿，복대만불통腹大滿不通，요제통繞臍痛，복만통腹滿痛으로 그 병위가 복부에 있어, 심하부에  있는 것이 아니기 때문입니다. 심하에 있지 않을 뿐 아니라 양명병편에서는 더욱 “양명병, 심하복만자, 불가하 陽明病，心下硬滿者，不可下”라고 까지 했습니다. 그래서 여기서의 심하구급동통을 우리는 소양병 소시호탕증의 심하지결心下支結이 심해진 것이라고 보아야 한다고 했습니다. 이에 따라 우리는 그 병기를 담열상진膽熱傷津하여 진상화조津傷化燥하고 인조성실因燥成實함으로써 사열邪熱과 담부膽腑 중의 정즙精汁이 엉키어 생긴 담부열실증膽腑熱實證이라고 분석했습니다. 양명병의 부실증腑實證은 열熱과 양명의 조박糟粕이 엉킨 것이지만 소양병의 부실증腑實證은 열사와 담부의 정즙이 엉킨 것입니다. 양명부실증陽明腑實證은 승기탕으로 치료하고 소양담부의 부실증은 대시호탕으로 치료합니다. 이것이 대시호탕의 두 번째 적응증이었습니다. 소양부실증은 오늘날 임상에서 많이 볼 수 있는 급성담낭염急性膽囊炎，담도결석膽道結石의 급성발작, 급성췌장염 등인데 대시호탕을 쓰면 늘 치료효과가 아주 좋습니다. 이 밖에도 대시호탕은 또 대승기탕大承氣湯、조위승기탕調胃承氣湯을 대채하여 양명부실증陽明腑實證을 치료하고, 잡병雜病에서 실증에 속하는 복만腹滿을 치료할 수 있었습니다. 대시호탕은 또 병후발열病後發熱，맥침실脉沉實한 것도 치료할 수 있었습니다. 또 리열裏熱이 이미 실實해져 생긴 열궐증熱厥證을 치료하는데 쓸 수도 있었습니다. 그래서 대시호탕은 임상에서 급복증急腹證을 치료하는데 늘 쓰이는 처방이라는 것을 먼저 수업에서 이야기했습니다. 《상한론傷寒論》의 제104조에서 대시호탕의 적응증을 말했을 때 신열辛熱한 사하약瀉下藥을 써서 비록 대변은 나오게 되었더라도 열사熱邪는 빠지지 않는다고 했는데, 이런 증후에 장중경은 시호가망초탕柴胡加芒硝湯으로 뒷처리를 하라고 했습니다. 그것이 바로 우리 교재 147쪽 제104조의 내용이었습니다. 이제 우리는 이 조문의 원문을 어떻게 해석해야 할 지 살펴보겠습니다. “상한십삼일불해, 흉협민이구, 일포소발조열 傷寒十三日不解，胸脇滿而嘔，日晡所發潮熱”이라 했는데，“흉협민胸脇滿”은 소양경기불리少陽經氣不利이며，구토嘔吐는 소양담화범위少陽膽火犯胃이지만，“일포소발조열日晡所發潮熱”은 소양병이 결코 아니고, 양명에 실열이 있을 때 보이는 특징이므로 이 증후는 대시호탕 적응증에 틀림없습니다. 소양불화少陽不和에 양명리실陽明裏實을 겸하게 되면 아직 부대변不大便하여야 하며，또 설태황조舌苔黄燥가 있어야 마땅합니다. 그러나 이 조문에서 묘사하고 있는 환자는 “이이미리已而微利”라 하여 곧 시간이 좀 지난 뒤 가벼운 설사가 있었습니다. 중경은 이것을 원래는 시호증이었지만 설사하는 약을 잘목 써서 그런 것이라고 했습니다. 이는 원래 대시호탕 적응증의 하나로 대변을 보지 못했기 때문에 대시호탕으로 사하시켰어야 합니다. 그런데  “금반리자今反利者”라 하여 현재 이 환자가 가벼운 설사를 하고 있다고 했습니다. 이런 증상을 보아 우리는  “지의이환약하지知醫以丸藥下之” 곧 다른 의사가 사하시키는 환약을 썼다는 것을 알 수 있는 것입니다.
그러면 한 대에는 사하하는 약으로 어떤 제제가 널리 쓰였을까요? 한 대漢代의 사하하는 환약은 하나는 파두제제巴豆制劑이고 하나는 감수제제甘遂制劑라고 내가 전에 말한 적이 있습니다. 감수제제는 복수腹水를 치료하는 약으로 기생충병이 간경화를 만들고, 간경화가 복수를 차게 한 것을 대소변을 한꺼번에 통하게 함으로써 복창腹脹이 풀리도록 하는 것으로 이런 효과 때문에 이 제제약은 한 대漢代에 널리 유행할 수 있었던 것입니다. 파두제제는 한적寒積이 장도膓道를 막아서 복창腹脹하고 복통腹痛하는 것을 치료하는 데 이는 신열辛熱한 사하제로 한실寒實을 데워서 내려가도록 하는 약으로 한번 뚫으면 바로 대변이 나와 복창腹脹이 풀립니다.
이로 볼 때 104조에서 말한 이 증후 안에 의사가 잘못 신열한 사하약인 파두제제를 써서 대변은 나오게 되었지만 사열邪熱은 없앨 수 없었다는 뜻이 숨어 있다고 볼 수 있습니다. 보세요. 발한發汗이 신열해표辛熱解表와 신량청해辛涼清解가 다르듯이 사하瀉下에도 고한공하苦寒攻下와 신열사하辛熱瀉下가 다릅니다. 대변이 나왔다고 해서 반드시 열사도 같이 몸 밖으로 나오는 것은 아닙니다. 그래서 열실증熱實證에 신열한 사하제를 쓰면 대변은 비록 나오더라도 사열邪熱、독열毒熱은 체외로 배출되지 않습니다. 그래서  “차비기치야此非其治也”라 한 것으로 이것은 정확한 치료방법이 아니라는 뜻입니다. 중경은 이어서 “조열자, 실야, 선의복소시호탕이해외, 후이시호가망초탕주지. 潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。” 라고 했습니다. 앞에서 일포소발조열日晡所發潮熱 증상이 있어 이 조열이 리실증裏實證이라는 것을 보여줍니다. 구체적으로 말하면 이것이 양명리실증陽明裏實證의 특징입니다. 현재 대변이 나왔는데도 양명실열은 없어지지 않았는데 이때 장중경은 어떻게 했나요? 먼저 사하했나요? 아니면 먼저 해표했나요? 우리가 앞에서 표리선후완급치칙表裏先後緩急治則을 강의할 때 “실인상한발기한 實人傷寒發其汗”이라 하지 않았던가요? 이때의 발한이란 넓은 의미로, 먼저 표를 치료하라는 의미입니다. 소양과 양명을 비교하면 어느 것이 더 리 쪽이고, 어느 것이 더 표 쪽이죠? 소양이 더 표 쪽입니다. 현재 양명에 리실열裏實熱이 있고, 또 소양에 사기가 있으므로 먼저 바깥을 풀어주어야 합니다. 그래서 "선의복소시호탕 先宜服小柴胡湯。”입니다. 먼저 소양을 화해하여 양명울열도 따라서 맑게 풀리면 다시 치료할 필요가 없게 됩니다. 소양을 모두 화해한 뒤에도 조열이 아직 있으면 뒤에 “시호가망초탕주지 柴胡加芒硝湯主之”하는데 이는 소시호탕 처방 속에 열을 빼내는 망초 한 가지를 더 넣은 처방입니다. 망초를 넣으면 왜 설열泄熱이 될까요? 우리가 조위승기탕을 강의할 때 이미 이야기했는데 망초는 염류鹽類로 물에 녹지만 장벽膓壁에 흡수되지는 않습니다. 타먹어서 위장에 들어간 뒤 위장관을 삼투압이 높도록 유지하여 위장도의 점막에서 많은 액체들이 장도 안으로 분비되도록 함으로써 이렇게 액체를 분비하는 과정 중에 몸 속의 독열毒熱, 독소毒素가 천천히 장도 안으로 스며나와 몸 밖으로 나오게 되는 것이 망초의 독열을 빼는 작용입니다. 이 104조에서 중경이 망초를 쓴 목적이 변을 나오게 하는 것이 아니라 열을 빼내는 것이라는 것이 충분히 드러나고 있습니다. 이래서 조위승기탕에서도 대황과 망초를 쓰고 감초를 넣는 것입니다. 그 주요한 뜻은 열을 빼내는데 있습니다. 그래서 조위승기탕이 온열병温熱病 중에서 쓸 기회가 그렇게 많은 것입니다. 우리는 장중경의 처방 구성이나 변증에 늘 짝을 짓고 통일하는 규율이 있다고 말합니다. 무엇을 대우통일對偶統一이라 할까요? 태양표증을 두고 말한다면 중풍유한中風有汗과 상한무한傷寒無汗이 대우통일이고, 태양경기불리太陽經氣不利를 두고 말한다면 계지가갈근탕桂枝加葛根湯證의 항배강진진項背强几几하면서 한출 오풍한汗出惡風寒하는 것이 항배강진진項背强几几에 무한출 오풍한無汗出惡風寒하는 갈근탕증葛根湯證과 대응하는 것으로，이것이 대우통일하는 것입니다. 또 대청룡탕적응증 大青龍湯適應證의 외유표한리유화外有表寒裏有火와 소청룡탕적응증小青龍湯適應證의 외유표한리유수外有表寒裏有水에서도 수화水火가 대우통일되는 것입니다. 우리가 지금 소양병을 배우면서 대시호탕의 적응증 중 하나가 소양불화에 양명리실陽明裏實을 겸한 것이라고 했습니다. 그러면 반드시 소양불화에 태음비허太陰脾虚를 치료하는 처방도 있어야 할 것입니다. 그것은 무슨 처방일까요?
바로 아래에서 말할 시호계지건강탕柴胡桂枝乾薑湯입니다. 원문147 조를 봅시다. “상한오륙일, 이발한이부하지傷寒五六日，已發汗而復下之” 외감병이 오륙일 되었을 때 이미 땀을 냈는데 다시 설사를 시켰다는 말입니다. 이러면 비양脾陽을 손상시키게 되어 대변을  묽게 하기가 쉽습니다. 그러므로 중경은 비양허脾陽虚로 나타난 변당便溏 증상에 대해서는 그 뒤 다시 이야기하지 않고 있는 것입니다. 땀내고 또 설사시키면 비양이 손상될 수 밖에 없습니다.
아래의 증상들을 봅시다. “흉협민미결胸脇滿微結”은 소양경기가 매끄럽지 않아서 생긴 증상으로 소양경에 사기가 있어 소양경기가 불리不利해진 것입니다. “소변불리小便不利”는 삼초기기三焦氣機가 실조失調한 것으로 이 또한 소양기울少陽氣鬱로 인해 생긴 증상입니다. 삼초기기三焦氣機가 순조롭지 못해서 그런 것입니다. “갈이불구渴而不嘔”에서 구갈口渴은 진액이 모자라 생긴 것이므로 진상津傷이 있는 것이며, “불구不嘔”는 이 소양의 열사熱邪가 아직은 위를 침범하지는 않았다는 것을 말합니다. “단두한출但頭汗出” 은 삼초열울三焦熱鬱입니다. 열이 삼초에 쌓여 밖으로 나오지 못하기 때문에 몸에는 땀이 나지 않고, 위로 치미는 양열陽熱때문에 머리에만 땀이 나는 것으로 이것은 우리가 또 다시 한 번 만나게 된 단두한출但頭汗出 증후입니다. 우리 여기에서 다시 기억을 살려봅시다. 우리가 이미 배웠던 단두한출, 신무한但頭汗出，身無汗 증상이 어떤 증후 속에서 나타날 수 있었죠? 무형열사無形熱邪가 심흉心胸에 쌓여 머물게 됨으로써 흉격胸膈을 괴롭혔던 치자시탕梔子豉湯의 적응증이 있었고, 양명병편의 처음에 나왔었던 열사가 안에 쌓여 밖으로 나오지 못한 습열발황증濕熱發黃證과 수열水熱이 엉킨 대결흉증大結胸證이 있었으며，태양병편의 마지막에 이야기했던 화사상음내열증火邪傷陰內熱證 곧 안에 열이 있어 진액을 밖으로 몰아내려 하지만 진액이 부족하여 땀을 낼 수 없어 몸에는 땀이 나지 않는 그 화사상음내열증이 있었습니다. 그리고 우리가 금방 이야기했던 소양삼초열울증少陽三焦熱鬱證이 있습니다. 그래서 우리가 임상에서 만난 환자가 "선생님, 머리에는 땀이 나는데 몸에는 땀이 안 나요." 라고 했을 때 , 우리는 상한론을 배웠기 때문에 상한론 중에서 배웠던 이런 증후들을 생각해 내고 이 증상이 어느 류형에 속하는지 살펴보고 상한론 중의 처방으로 치료를 합니다. “왕래한열往來寒熱”은 사기가 소양경에 있으면서 정기와 싸워 서로 더했다 덜했다 하므로 추웠다 더웠다 하는 것입니다. “심번心煩”은 담열膽熱이 경을 따라 올라와 심신心神을 괴롭히기 때문으로 역시 소양수사少陽受邪했을 때 경부동병經腑同病이 되는 것이 증상으로 드러난 것입니다. “위미해야爲未解也”는 병이 낫지 않았다는 말입니다. 그래서 우리는 그 기본병기가 소양불화少陽不和，삼초실창三焦失暢이라는 것을 알 수 있습니다. 실제로 “삼초실창三焦失暢”이라는 말은 엄격하게 말하자면 군더더기입니다. 왜냐면 소양불화라는 말이 삼초실창이라는 뜻을 품고 있기 때문입니다. 여기서는 내가 강조하기 위해서 삼초실창이라는 말을 썼습니다. 소양불화少陽不和하면 삼초가 잘 흐르지 못해 진액이 부족해지고 중양中陽이 손상됩니다. 중양수상中陽受傷도 이 원문 속에서는 구체적인 증상으로 표현되고 있지 않습니다. 우리는  이것을 땀내고 또 설사시킨 치료를 한 것으로 추측해 낸 것이며, 또 시호계지건강탕 속에  비양을 온보하는 감초건강탕이 포함된 것으로 보아 약을 가지고 증세를 측정하는 방법으로 추측해 낸 것입니다. 만약 여기에 임상증상을 보충해야 한다면 변당便溏입니다. 시호계지건강탕에서 그 안에 시호와 황금을 넣어져 있는 것은 소양을 말끔히 풀어내기 위한 것입니다.