제51강 소양겸변증-4

소양병의 세번째 처방은 대시호탕입니다. 이 대시호탕의 적응증에서는 배우는 방법을 바꾸어 먼저 처방해석을 보고 그 뒤에 다시 적응증을 보기로 하겠습니다. 대시호탕은 어떤 약물들로 구성되었나요? 교재 145쪽을 봅시다. 시호柴胡、황금黄芩、반하半夏、생강生薑、대추大棗 이것은 소시호탕에서 인삼人蔘과 감초甘草라는 두 가지 보기補氣하는 약을 뺀 것입니다. 여기에 작약芍藥을 넣고 지실枳實 네 개를 넣었습니다. 처방 속에 대황이 언급되지는 않았지만 실제로 이 대시호탕 처방에는 대황大黄이 있어야 합니다. 이 말은 원서에서는 이렇지만 다른 데에서는 모두 대황이 있다는 말입니다. 《번각송판상한론翻刻宋版傷寒論》에서 원문에는 대황이 없지만 뒤에 한 마디 “일방, 가 대황 두냥, 약불가, 공불위대시호탕. 一方，加大黄二兩，若不加，恐不爲大柴胡湯”이라는 말을 붙여 놓고 있습니다. 대시호탕증大柴胡湯證이라고 한다면 반드시 대황이 들어 있어야 합니다. 대황大黄과 지실枳實은 절반의 승기탕承氣湯인데 어떤 사람은 이를 절반의 대승기탕大承氣湯이라고도 합니다. 여기에 망초芒硝와 후박厚朴을 넣으면 대승기탕이잖아요? 작약芍藥을 넣은 것은 양혈유근養血柔筋，완급해경緩急解痙을 목표로 한 것입니다. 그래서 처방 구성으로 보면 소양을 화해和解하는 작용을 하는 소시호탕小柴胡湯을 기초로 양명을 청설清泄하는 효과를 가진 절반의 대승기탕을 더한 것입니다.
그래서 대시호탕의 첫번째 적응증은 소양불화少陽不和에 양명리실陽明裏實을 겸한 것입니다. 이런 조문이 상한론의 몇 조에 있지요? 첫째로는 104조인데 147쪽에 있습니다. 104 조는 “상한십삼일불해, 흉협민이구, 일포소발조열. 傷寒十三日不解，胸脇滿而嘔，日晡所發潮熱。” 입니다. 흉협민胸脇滿은 소양경기少陽經氣가 순조롭지 않은 것이며, 구토嘔吐는 담열膽熱이 위胃를 침범한 것으로 이는 뚜렷이 소양경부수사少陽經腑受邪로 경기불리經氣不利한 증후證候가 드러난 경부동병經腑同病입니다. 일포소발조열日晡所發潮熱은 전형적인 양명리실증陽明裏實證의 열 형태입니다. 우리가 양명병편에서 “기열부조, 미가여승기탕. 其熱不潮，未可與承氣湯”이란 말을 보지 않았던가요? 그래서 조열이 있다는 것은 전형적인 양명리실의 열형이므로 이 증상들은 소양불화少陽不和에 양명리실陽明裏實을 겸한 것입니다. 만일 대시호탕으로 소양을 화해和解하고 양명을 청설清泄하려면 하나의 증상이 더 필요한데 그것은 대변비결大便秘結입니다. 대변이 안나와야 합니다. 그래서 104조 앞쪽 반 조문인 “흉협민이구, 일포소발조열. 胸脇滿而嘔，日晡所發潮熱”에 다시 “부대변不大便”을 붙인 것으로 이것도 대시호탕의 적응증의 하나입니다. 이로써 이 증상이 바로 소양불화少陽不和에 양명리실陽明裏實이 같이 있다는 것을 여러분도 의심하지는 않을 것입니다. “흉협민이구胸脇滿而嘔”는 소양병 증상이 맞고, “일포소발조열日晡所發潮熱”은 양명병이 맞는데 여기에 다시 부대변不大便을 더한 것입니다. 여기에 다시 우리가 앞에서 말한 양명병 부대변陽明病不大便 조문을 더하고, 아울러 “소양불화 설상백태자 용소시호탕少陽不和 舌上白苔者 用小柴胡湯”이라는 구절을 더하여 함께 생각해 보면 우리는 이 대시호탕의 증상에 하나를 더 보충할 수 있는데 그것은 바로 설태황조舌苔黄燥입니다. 자! 네 가지 증상 곧 흉협민이구胸脇滿而嘔，일포소발조열日晡所發熱，부대변不大便，설태황조舌苔黄燥 이것이 바로 대시호탕의 적응증입니다. 매우 유감스러운 것은 이런 대시호탕의 적응증을 다른 의사들이 흔히 辛熱한 사하제瀉下劑를 써서 사하시키는 것입니다. 그러면 사하시킨 뒤 대변이 나오고 환자가 가벼운 설사를 하긴 해도 사열邪熱은 빠지지 않게 됩니다. 이 때 대시호탕을 다시 쓸 수는 없고 시호가망초탕柴胡加芒硝湯을 써야 합니다. 시호가망초탕柴胡加芒硝湯의 적응증에 관해서는 우리가 아래에서 104조를 뒷 부분을 강의할 때 다시 구체적으로 강의하겠습니다. 우리가 지금 말하려고 하는 부분은 104조의 전반부인데 이 병이 시작되는 단계는 대시호탕의 적응증으로  소양불화에 양명리실을 겸한 것이라는 것을 말하고 있습니다. 그렇죠. 바로 그 조문이죠.
또 하나의 조문 은 74쪽의 136조로 거꾸로 세어서 다섯째 줄 “상한십여일, 열결재리, 부왕래한열자, 여대시호탕. 傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯。”입니다. 우리는 여기서 대시호탕증과 대결흉증을 감별해야 합니다. 이 열결재리熱結在裏는 우리가 이 조문을 강의할 때 이미 열결재양명熱結在陽明이라 했습니다. 그런데 다시 왕래한열이 일어났다는 것은 분명히 소양경에 한사寒邪가 있기 때문으로 정사正邪가 서로 싸우면서 이겼다 졌다 하기 때문에 한열이 왕래하게 되은 것입니다. 그러므로 여기의 증후도 소양불화에 양명리실을 겸한 것이어서 대시호탕으로 치료해야만 합니다. 그래서 상한론 중의 대시호탕 적응증의 첫 번째는 소양불화에 양명리실을 겸한 것으로 이는 104조와 136조에 나타나 있습니다.
대시호탕 적응증의 두 번째는  소양담부열실증少陽膽腑熱實證입니다. 당연히 소양담부열실증少陽膽腑熱實證이란 이 명사는 우리 교재에서 말해진 바가 없습니다. 103조에 보이는데, 145쪽을 봐 주세요. “태양병, 과경십여일, 반이삼하지, 후사오일, 시호증잉재자, 선여소시호탕. 太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。”이라고 했습니다. 이 한 문단은 이 환자의 간단한 병력을 말한 것입니다. 이른바 “태양병,과경십여일 太陽病，過經十餘日”은 태양병에서 사기가 태양경을 떠난지 이미 십여일이란 말입니다. 그런데  의사가 도리어 두세번이나 사하시키면서 또 4-5일이 지났습니다.  병의 과정은 비록 늦어졌지만 아직도 시호탕증이 있다면, ‘그 증상이 있으면 그 처방을 쓰라’는말처럼 여러분은 계속 소시호탕을 주어도 되므로 이것은 별 문제가 안됩니다. 그렇지만 다음에서 바로 병증에 새로운 변화가 생겼습니다. “구부지, 심하급, 울울미번자, 위미해야嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，爲未解也。”라 했습니다. 이는 소시호탕으로 해결할 수 있는 문제가 아닙니다. 이럴 때는 “여대시호탕하지즉유. 與大柴胡湯下之則愈”입니다. 곧 대시호탕으로 설사시켜야 낫는다는 말입니다. 적지 않은 사람들은 여기의 “구부지, 심하급嘔不止，心下急”과 “울울미번鬱鬱微煩”을 소양少陽에 양명리실陽明裏實을 겸한 것으로 보고 있습니다.  그러나 나는 “구부지嘔不止”이 증상이 바로 소양병의 소시호탕증이라고 봅니다. “심번희구心煩喜嘔”는 희구喜嘔증상이 심해진 것으로 이것은 양명부실증의 임상특징이 아닙니다. 우리가 양명부실증陽明腑實證을 강의할 때 양명부실증의 임상증상 중 구토가 있었나요? 있었어요, 없었어요? 양명부실증의 임상증상 중에 구토가 있었어요? 없었죠! 없었을 뿐 만 아니라 거기에 대해 한 마디 말한 것이 있습니다. 오히려 양명병 환자가 구역질이 많으면 설사시킬 수 없다고 했습니다. 그래서 구토 증후는 양명병 본증이 아닐 뿐 만 아니라 양명병 과정 중에 구토가 나타나면 승기탕으로 사하시키지 않아야 합니다. 그래서 여러분은 구부지를 양명병으로 보아서는 안됩니다. 그것은 절대로 양명병의 임상증상이 아닙니다. 그러면 “심하급心下急”은 양명병일까요? 우리가 양명병을 배울 때 세 개의 승기탕증에서 복부의 실증표현이 복만腹滿，복창만腹脹滿，복대만불통腹大滿不通，요제통繞臍痛、복만통腹滿痛이었는데 어디에서 심하心下를 이야기한 곳이습니까？어디에도 없습니다. 그러므로 양명부실증의 병위치는 복부이지 심하가 아닙니다. 양명부실증의 병위가 심하에 있지 않을 뿐 아니라 또 한 마디  "양명병, 심하경만자, 불가하. 陽明病，心下鞕滿者，不可下”라는 말이 있었던 것이 생각납니까? 그래서 절대로 심하급心下急 곧 심하가 당기면서 아픈 이 증상도 양명부실증으로 볼 수는 없습니다. 심하급心下急 이 증상은 소시호탕증인 그 심하지결心下支結이 심해진 것입니다. 우리가 시호계지탕柴胡桂枝湯적응증을 강의할 때 심하지결心下支結이 있지 않았던가요? 146조를 보세요. “상한육칠일, 발열미오한, 지절번동, 미구, 심하지결. 傷寒六七日，發熱微惡寒，肢節煩疼，微嘔，心下支結”이라 했는데 심하지결은 위완부胃脘部의 기운이 맺혀 답답하게 버티는 듯한 느낌입니다. 심하구급동통心下拘急疼痛은 소시호탕의 심하지결心下支結이 심해진 모습입니다. 그래서 “구부지, 심하급 嘔不止，心下急”은 병위病位로 볼 때 소양에서 벗어난 모습이 아닙니다. “구부지 嘔不止”는 희구喜嘔가 심해진 모습이고, 심하心下가 참을 수 없을 정도로 당기고 아픈 것은 심하지결心下支結이 심한 모습이므로 병의 위치는 아직 소양에 있고 양명으로 들어가지 않은 것이 분명합니다. 그러면 왜 증상들이 심해졌을까요? 그것은 소양담열少陽膽熱이 진액을 손상하고, 진액이 손상되면 건조하게 되고, 건조해짐으로써 실증이 된 것입니다. 이 말은 어디서 들은 것 같군요. 사열邪熱과 담부膽腑의 정즙精汁이 엉켜 소양담부열실증少陽膽腑熱實證이 되는 것입니다, 양명위陽明胃는 육부六腑 중 하나이고, 소양담부少陽膽腑도 육부 중 하나입니다. 사기가 양명에 있어 열이 진액을 상하고 진액이 상하면 건조해지고, 건조해짐으로써 열과 양명의 조박糟粕이 엉키는 것을 우리는 양명부실증陽明腑實證이라고 부릅니다. 여기서는 열이 담부에 있어 심한 열이 진액을 손상하고, 진액이 손상되면 건조하게 되고, 건조해짐으로써 실증이 된 것인데 그것은 열사와 담부의 정즙이 엉켜 담즙膽汁을 졸이므로 소양담부의 열실熱實證을 만듭니다. 이런 개념은 내가 생각해 본 것이라 과거에는 들어보지 못했을 것입니다. 이것은 현재의 무슨 병일까요? 바로 급성담낭염急性膽囊炎、담도결석膽道結石의 급성발작急性發作과 급성췌장염들입니다. 생각들 해보세요. 이런 급성담낭염이나 담도결석의 급성발작이나 급성췌장염들을 양명부실증陽明腑實證이라고 진단할 수 있을까요? 양명부실증이라고 할 수 없습니다. 그 밖에도 이런 증후는 하나의 특징이 있는데 그 병변이 복부에 있지 않고 심하心下에 있다는 것입니다. 보세요. 모두 상복부의 동통으로 심하가 당기며 참을 수 없도록 아픈 것인데, 담석이자 담낭염으로 쥐어짜듯 아픈 환자나 췌장염 환자가 그 병변부위가 모두 심하에 있지 않습니까? 그리고 급성담낭염, 담도결석의 급성발작, 급성췌장염 환자들이 모두 구토를 계속해서 하지 않나요? 모두 구토를 계속해서 합니다. 그래서 여기서 말하는 구부지, 심하급은 병위가 양명에 있는 것이 아니라 아직도 담부에 있어 나타나는 증상입니다. 그런데 소시호탕의 적응증이 담부의 울열증鬱熱證인데 반해 대시호탕의 적응증은 담부의 열실증熱實證입니다. 양명의 열증熱證은 백호탕증白虎湯證、백호가 인삼탕증白虎加人蔘湯證이며, 양명의 부실증腑實證은 삼승기탕증三承氣湯證인데 소양병의 열증은 소시호탕증小柴胡湯證입니다. 사실 담膽도 육부의 하나이기에 소양병도 부실증腑實證이 있어야 마땅하지만 우리 이전의 의사들은 소양담부실증少陽膽腑熱實證이란 말을 하지 않았습니다. 확실히 심하급과 구부지 이 두 증상을 양명에 귀속시킬 수 없습니다. 그래서  나는 이것을 대시호탕의 두번째 적응증으로 보고 소양담부열실증少陽膽腑熱實證이라고 부릅니다. 대시호탕은 소시호탕으로 소양의 열을 청해清解하지만 결국은 열이 이미 담부 중의 정즙과 엉켜 실한 모습이 나타나므로 비로소 대황大黄을 넣고, 여기에 지실枳實을 더하여 담부의 실열 사기를 장도膓道를 거쳐 몸 밖으로 내보냅니다. 사기에게 나갈 길을 열어주어야 하잖아요. 담즙이 장도膓道로, 십이지장十二指膓으로 흘러 나가므로 대황과 지실을 써서 소화도를 통해 담부의 실열을 체외로 배출하는 것입니다. 이런 병은 대변이 어떻든 상관없는데 병이 양명에 있는 것이 아니기 때문입니다. 작약芍藥을 쓰는 것은 양혈유근養血柔筋，완급지통緩急止痛을 통해 담교통膽絞痛을 치료하고, 췌장염의 상복통上腹痛을 치료하려고 한 것이 분명합니다.  여기의 “울울미번鬱鬱微煩”은 사열과 담부의 정즙이 엉킬 때는 사열이 안으로 거두어 모이기 때문에 보통 정황이라면 번증煩症이 아주 심하게 나타나지는 않는다는 것을 나타냅니다. 열사熱邪가 안으로 모이고 쌓여 담부의 정즙과 엉키게 되면 겉으로는 심번心煩증상이 도리어 그렇게 심하게 보이지 않으므로 울울미번鬱鬱微煩한 것입니다. “위미해야, 여대시호탕하지즉유. 爲未解也，與大柴胡湯下之則愈”라고 했는데 무엇을 내려가게 한다는 것일까요? 양명의 리실裏實을 하下하는 것이 아니라 소양담부의 실열사기實熱邪氣를 내려가도록 한다는 것입니다.
소양담부열실증, 제165조에서 말하는 것도 바로 이 문제입니다. 제165조에서 말하는 것도 대시호탕 적응증의 하나인 소양담부열실증少陽膽腑熱實證입니다. 교재146쪽 165조를 봅시다 “상한발열, 한출불해, 심중비경, 구토이하리자, 대시호탕주지. 傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。” 처음에 외감병으로 열이 나는데 땀을 냈지만 열은 내리지 않고  “심하비경心中痞鞕”이 나타났습니다. 이것은 소양실열사기少陽實熱邪氣가 담부膽腑에 쌓여있을 때 나타나는 증상입니다. 구토嘔吐는 담열膽熱이 위胃를 침범한 것인데 이는 또 조금 전 103조에서 말한 그 구부지嘔不止와 같은 증상으로 담부의 실화實火가 위를 건드려 위기胃氣를 상역하게 함으로써 구토가 날 수 밖에 없습니다. 여기서의 하리下利는 담부의 실화가 장도膓道 아랫쪽으로 압박하여 생긴 것입니다. 급성담낭염환자나 담도결석이 급성으로 생긴 환자에게서 구토와 하리가 없는 경우가 없으며, 급성췌장염환자도 구토와 하리가 없는 경우가 없으므로 여기에서 묘사한 것은 양명부실증陽明腑實證이 아니라 담부의 열증熱證이자 담부의 실증實證입니다. 이것은 대시호탕의 두번째 적응증인 담부열실증膽腑熱實證입니다.
대시호탕의 세번째 적응증은 승기탕承氣湯을 대신해서 이들을 치료할 수 있는 증상들입니다. 이들은 양명부실증陽明腑實證과 잡병雜病의 복만腹滿에서의 실증實證입니다. 이 대시호탕의 이 적응증은 육경병증편에서는 보이지 않습니다. 육경병증편에서는 없습니다. 소양병편 속에서도 없는데 어느 곳에 있을까요? 상한론 후팔편後八篇의 그 “변가하병맥증병치편 辨可下病脉證并治篇”속에 있습니다. “변가하병맥증병치편” 에서 “양명동병, 발열한다자, 급하지. 陽明病同，發熱汗多者，急下之。”라 했습니다. 그런데 육경병증편에서는 “의대승기탕宜大承氣湯”이라 했지 않았나요? 그런데 이 “가하병맥증병치편”에서는 “의대시호탕宜大柴胡湯”이라 했습니다. “양명병, 발한한다자, 급하지, 의대시호탕. 陽明病，發汗汗多者，急下之，宜大柴胡湯”，“병복중만통자, 차위실야, 당하지, 의대승기탕, 대시호탕. 病腹中滿痛者，此爲實也，當下之，宜大承氣、大柴胡湯” 이 말이 무엇을 설명합니까? 대시호탕으로 대승기탕을 대채代替해서 쓸 수 있다는 말입니다. “복만불감, 감부족언, 당하지. 腹滿不減，減不足言，當下之” 양명병편에서는 이때 “의복대승기탕 宜服大承气湯”이라 했지만 “가하병맥증병치편 ”에서는 “복만불감, 감부족언, 당하지, 의대승기탕, 대시호탕. 腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣、大柴胡湯。”이라 했습니다. 그래서 임상에서 대시호탕을 소양불화에 양명리실을 겸한 경우를 치료하는 처방으로 볼 것만이 아니라 대승기탕을 대채해서 쓸 수 있고, 조위승기탕을 대채해서 쓸 수도 있는 처방으로 생각할 수 있습니다. “변가하병맥증병치편辨可下病脉證并治篇”속의 원문을 여기에서 다시 인용하지는 않겠지만 이로써 조위승기탕을 대채할 수도 있는데 왜냐하면 대시호탕이 사열도실瀉熱導實하는 작용도 있고, 또 선통기기宣通氣機하는 작용도 있기 때문입니다.