제51강 소양겸변증-5

네 번째 적응증은 차후복발열이맥침실자差後復發熱而脉沉實者입니다. 큰 병이 나은 뒤 여러가지 원인으로 병정이 재발하여 또 열이 날 때 중경은 매우 간단한 방법으로 병후에 재발한 발열을 치료했습니다. 어떻게 간단한가요? 맥이 부하면 땀을 내는 방법을 썼고, 맥이 침실沉實하면 사하瀉下하는 방법을 썼으며, 맥이 부하지도 침하지도 않으면 모두 소시호탕을 썼습니다. 이 내용은 내가 먼저 소시호탕 적응증을 강의할 때 이미 이야기했습니다만 육경병증 안에서는 발한에 어떤 처방을 써야한다든지, 사하에 어떤 처방을 써야 한다든지 하는 것은 말해 놓지 않았습니다. 그러나 후팔편後八篇 중의 “변가한병맥병치편 辨可汗病脉并治篇”에서는 병후에 다시 열이 날 때  맥부하면 땀을 낼 때 계지탕을 쓴다고 했고, “변가하병맥증병치편辨可下病脉證并治篇”에서는 병후 다시 열이 나면서 맥이 침실沉實할 때 하법을 써야한다고 말했는데 무슨 처방을 써야 했을까요?  대시호탕을 썼습니다. 승기탕을 쓰지 않고 대시호탕을 쓴 것입니다. 대시호탕은 화추기和樞機、해울결解鬱結、사리실瀉裏實하는 처방으로, 병후복발열病後復發熱에 맥이 침실沉實하고 겸하여 리실裏實할 때 대시호탕大柴胡湯을 쓰는 것은 이미 소시호탕의 해열효과가 있을 뿐 아니라 더하여 승기탕의 사실작용瀉實作用이 있기 때문이니 이때 대시호탕을 쓰는 것이 아주 적합합니다.
다섯 번째 적응증은  리실열裏實熱로 일어난 열궐熱厥證입니다. 이것도 육경병증 편에서는 언급되지 않았습니다. 육경병증의 궐음병편에 열궐이 있는데 열궐은 어떤 증후일까요? 우리가 태양병편에서 “신대열, 반욕득의자, 열재피부, 한재골수야, 신대한, 반불욕근의자, 한재피부, 열재골수야.身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”를 강의할 때 일찌기 언급했듯이 열궐熱厥은 양열사기陽熱邪氣가 속에 숨어 있는 것으로 양열사기가 안에 울폐된 뒤 양기가 밖으로 나오지 못하게 되어 손발이 차가워지는 증상으로 나타납니다. 만져보아 손발이 싸늘하면 몸이 많이 차가운 것입니다. 그러나 환자의 흉복胸腹이 타는 듯 뜨겁고, 혀가 붉으며 입이 마르고, 대변이 마르며 소변이 붉은데 오히려 옷을 입으려하지 않으면 이것은 진열가한증眞熱假寒證입니다. 이것은 열사熱邪가 안에서 엉켜있어 양기가 밖으로 나오지 못하게 된 증후입니다. 이 증후를 궐음병편에서는 열궐熱厥이라 했습니다. 열궐병의 치료에 대해서는 만일 리열 裏熱이 아직 실實로 변하지 않았으면 청법清法을 쓰는데 백호탕白虎湯이 그 처방입니다. 우리가 양명병편에서 백호탕 적응증을 강의할 때 일찌기 “상한, 맥활이궐자, 리유열, 백호탕주지. 傷寒，脉滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。”라는 조문에 대해 강의한 적이 있는데, 그것이 바로 열궐熱厥로 리열이 아직 실해지지 않았기 때문에 청법清法을 쓴 것입니다. 열궐에서 리열이 이미 실해진 경우 우리는 어떤 처방으로 치료하나요? 대시호탕이 가장 좋은데 왜냐하면 대시호탕은 리부에 있는 실열을 빼줄 뿐만 아니라 또화추기和樞機、창기기暢氣機하므로써 열사가 안에서 막고 쌓아  양기가 안에 갇혀 밖으로 나오지 못하게 되는 그러한 기기의  소설불리疏泄不利 문제를  해결하기 때문입니다. 이것이 우리가 상한론에서 배운 대시호탕의 적응증인데 우리가 이 강의에서 앞으로 다시 대시호탕을 만날 기화가 없기 때문에 내가 약간 더 많이 말한 것이며, 이것은 절대로 우리 상한론 강의 교재 중에 여기에서 들어놓은 간단한 두 조문으로 모두 개괄할 수 있는 문제는 아닙니다 . 우리가 103조를 배울 때 특히 주의할 것은 “구부지嘔不止”가 양명병이 아니며, “심하급心下急”도 양명병이 아니라는 사실입니다. 만일 구부지와 심하구급동통을 양명병으로 보게 되면 양명병에 대한 기본증상표현과 양명병에 대한 기본개념에 심각한 혼동이 생기게 됩니다. 양명병에서 그 사람이 구역이 많으면 사하하지 말아야한다고 했던 것에 특별히 주의해야 하며, 양명병에서 심하가 경만硬滿한 사람도 사하하지 말아야 한다고 했던 것에도 특별히 주의해야 합니다. 그러므로 우리는 구부지嘔不止、심하구급동통을 양명부실증陽明腑實證의 임상표현으로 보면 안되는 것입니다. 우리가 165 조를 배울 때도 여기에 “심중비경心中痞鞕”이란 말이 있다는 것에 주의를 기울여야 합니다. “심중비경 心中痞鞕”이 증상은 전에 배웠던 심하비心下痞증후와 혼동하기 쉽습니다. 여기에 구토가 있고, 또 하리가 있는 한 조문이 단독으로 나와있으면 여러분은 아마 사심탕을 생각할 것입니다.  “심중비경, 구토이하리자心中痞鞕，嘔吐而下利者”에 원문을 채워넣으라고 하면 아마 반하사심탕주지半夏瀉心湯主之。”라고 채워넣기 쉬울 것입니다. 우리 문제은행에도 이런 문제가 있어 이런 문제를 내놓고 선택하라고 하는데 많은 학생들이 이런 경우 반하사심탕으로 치료한다고 잘못 대답합니다. 이것이 바로 우리가 이 원문에 특별히 익숙해야하는 이유이기도 합니다.  원문이 “상한, 발열, 한출불해, 심중비경, 구토이하리자, 대시호탕주지傷寒，發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”라고 되어 있습니다. 지금까지 상한론에서는 모두 열 개 처방, 열 개 방증方證에서 심하비心下痞，혹은 심중비경心中痞鞕 이란 문구가 나왔습니다. 우리가 모두 어떤 방증인지 기억을 되살려 봅시다. 먼저 다섯 개의 사심탕증 瀉心湯證인데 그것은 바로 대황황련사심탕증大黄黄連瀉心湯證、부자사심탕증附子瀉心湯證、반하사심탕증半夏瀉心湯證、생강사심탕증生薑瀉心湯證、감초사심탕증甘草瀉心湯證입지다. 그리고 또 선복대자탕증旋覆代赭湯證이 심하비 혹은 심하비경을 주증으로 합니다. 이 밖에도 또 네 개의 방증이 있는데 그들은 비록 심하비가 주증이 아니지만 그들의 병정病程 중에서 모두 심하비 혹은 심하비경 혹은 심중비경이 나타납니다. 이 네개 방증이 무엇이죠? 먼저 계지인삼탕증桂枝人蔘湯證으로 리허한裏虚寒한 하리下利이면서  표증의 발열發熱도 있어 장중경은 이를 협열이리協熱而利라고 했습니다. 계지인삼탕 적응증 중에 나타나는 그 심하비는 비양허脾陽虚，비기허脾氣虚로 운화運化가 잘 못되어서 한습寒濕이 중초에 엉기어 머물게 됨으로써 만들어진 증상입니다. 이 심하비는 계지인삼탕 적응증 중에서 가장 중요한 증상은 아닙니다. 가장 중요한 증상은 리裏가 허한하여 나타난 하리에 표증의 발열을 겸한 것입니다. 그 밖에 우리가 태양병편의 류증類證을 배울 때 익힌 십조탕증十棗湯證이 있습니다. 십조탕의 적응증은 《금궤요략金匱要略》에서는 현음懸飲이라 부르는 것으로 수정흉협水停胸脇하여 수사水邪가 중초기기中焦氣機을 막은 증상인데 이때 심중비경心中痞鞕이 나타날 수도 있습니다. 이 때문에 심중비경 증상은 십조탕에서 보면 겸증兼證으로，어떤 사람은 혹현증或見證이라고 하는데 역시 주증은 아닙니다. 우리가 태양축수증太陽蓄水證을 배울 때 일찌기 태양축수로 하규下竅가 불리하면 소변이 잘 안나오고, 소변량이 적어지면서 수사가 위로 치밀고, 치밀어 오른 수사가 중초의 기기를 막음으로써 심하비가 같이 나타날 수 있다고 했습니다. 그래서 오령산증五苓散證중에서도 심하비가 나타날 수 있습니다. 다른 하나의 방증은 바로 지금 우리가 배운 대시호탕의 적응증으로 담부膽腑의 기기氣機를 실열사기가 막아서 생긴 것으로 우리는 이 열熱자 앞에 실實자를 꼭 더 붙여야 합니다. 실열사기實熱邪氣가 담부기기膽腑氣機를 막으면 심하의 기기氣機가 막힘으로써 심중비경心中痞鞕이 나타납니다. 우리가 뒤에 든 이 네 개의 방증은 심하心下의 비경이래도 좋고 심중心中의 비경이래도 그만인데 그것이 결정적 열쇠가 되는  증상은 아니므로 우리는 뒤의 네 가지 방증을 심하비의 범위에 넣고 토론하지는 않는다는 것을 여러분들이 주의하여야만 합니다.
대시호탕은 현대의 임상에서 어떻게 쓰이고 있을까요? 먼저 급성담낭염, 급성췌장염 및 담도결석의 급성발작을 치료합니다.  담낭결석에서 결석을 배출하는 효과는 비교적 좋은 편은 아니라고 말해야 할 것입니다. 담도결석에서는, 더우기 담도결석이 급성으로 발작할 때는, 내가 먼젓번에 일찌기 여러분들에게 말했던 한전고열寒戰高熱、담교통膽絞痛、황달黄疸 이 세 가지로 이어진 종합증이 주기성周期性으로 발작하는데 이때 이것을 중국말로 하과씨종합증夏科氏綜合證(Charcot증후군)이라 합니다. 이것은 전형적인 담도결석으로 이는 간내의 담관과 담관의 담총관膽總管의 결석을 모두 아울러 우리는 담도결석이라 합니다. 이것은 담도결석이 급성으로 발작할 때의 증상입니다. 담교통膽絞痛이 급성으로 발작할 때 우리는 대시호탕에 망초芒硝、금전초金錢草、해금사海金砂、울금鬱金、계내금鷄内金을 넣습니다. 사금탕四金湯，곧 금전초金錢草、해금사海金砂、울금鬱金、계내금鷄内金운 매우 뛰어난 치료효과가 있습니다. 만약 담교통膽絞痛이 매우 심할 때는 우리가 현호색玄胡索을 넣고 천련자川棟子를 넣을 수 있습니다. 그렇지만 나는 천련자를 그렇게 좋아하지는 않습니다. 천련자 속에는 천련자소川棟子素가 있어 환자의 윗 속에 조그만 헐어 있어도 이를 자극하여 위통을 일으킬 수 있기 때문입니다. 그래서 위궤양이 있는 환자의  위통을 멎게 하려면 현호색은 써도 되지만 천련자는 절대 쓰지 말아야 합니다. 천련자는 동통을 더욱 심하게 합니다. 그래서 여기의 담교통膽絞痛에 비록 금령자산金鈴子散을 쓸 것을 생각해 볼 수는 있겠지만 현호색과 천련자가 금령자산이이므로  만일 환자가 위에 문제가 있으면 천련자를 쓸 때 조심해야 합니다. 포황蒲黄과 오령지五靈脂도 통증을 멎게하는 매우 좋은 약이지만 오령지는 약탕에 넣고 달이면 고약한 누린내가 나기도 하고 또 얼마나 큰 작용을 하는지도 의심스러워 나는 쓰지 않습니다. 천련자는 매우 드물게 쓰는 편이고 목통木通도 요즘은 쓰지 않고 있습니다. 어떤 병원에 사람의 간화肝火는 늘 왕성하다는 학술적 관점을 가진 연세드신 한의사가 있습니다. 북경시의 버스나 큰 길에 늘 사람들이 말다툼하는 것을 보잖아요. 그래서 북경사람들은 간화가 늘 왕성하다고 보고 건강을 유지하기 위해서 늘 용담사간탕龍膽瀉肝湯이나 용당사간환을 늘 먹어야 한다고 보았습니다. 우리 북경의 많은 제약회사에서 생산되는 이런 용담사간탕이나 환에는 모두 관목통關木通을 쓰는데 관목통은 마두령과馬兜鈴科의 식물이라 오랜동안 복용하면 건강을 지키기 보다는 오히려 신장가능을 망가뜨리게 됩니다. 이것을 마두령산성신병馬兜鈴酸性腎病이라고 합니다. 이 분은 집안식구에게도 늘 이 약을 먹였는데 그러다가 아들과 딸 가운데 두 사람이 뇨독증尿毒證에 걸리고 손자, 외손자 들 중에도 두 사람이 뇨독증에 걸려 그 중 한사람은 사망하고 두 사람은 투석을 받고 있습니다. 여기에서 우리는 교훈을 얻어야만 합니다. 사실 마두령산에 대해서 어떤 사람은 별로 민감하지 않아서 먹더라도 마두령성신병이 생기지 않지만 어떤 사람은 매우 민감합니다. 어떤 사람이 여기에 대해 민감하고 어떤 사람이 민감하지 않은지 지금으로서는 구별해낼 수 있는 방법을 찾지 못하고 있습니다. 그렇다면 환자에게 입지 않아도 될 손해를 끼치는 이런 약은 차라리  쓰지 않는 것이 좋습니다. 대시호탕은 급성담낭염, 급성췌장염과 담도결석의 급성발작에 쓰이는데 여기에 사금四金을 넣고 망초芒硝를 넣고 동통이 심하면 현호색, 천련자를 넣습니다. 대시호탕은 중증 급성간염急性肝炎의 치료에도 쓰입니다. 중증 급성간염을 치료하는 과정 중에서 우리는 늘 인진茵蔯을 넣습니다. 인진은 30g、50g、100g까지 쓰는데 이것은 하루 분량으로 장중경 시대보다 용량을 아주 많이 쓴 것입니다. 대시호탕은 급성충수염을 치료할 수도 있는데 이때는 동과자冬瓜子、도인桃仁、의이인薏苡仁을 넣습니다. 대시호탕으로 단순성 장폐색도 당연히 치료할 수 있습니다. 내가 아까 여기에서 대승기탕으로 양명부실증陽明腑實證을 치료한다고 했는데 이것은 열병熱病입니다. 잡병에서 실증에 속하는 복만腹滿을 치료한다고 한 것이 바로 단순성單純性 장폐색입니다. “복만불감, 감부족언, 안지즉통. 腹滿不減，减不足言，按之則痛” 이것이 잡병 복만의 실증實證인데 대시호탕으로도 치료합니다. 대시호탕과 대승기탕 중에 어느 것이 더 잘 들을까요? 대시호탕은 기기를 소통시키는 약이 들어있으면서 통부사탁通腑瀉濁하는 약들도 들어있어 이들을 합해서 볼 때 단순히 통부사탁도열通腑瀉濁導熱하는 승기탕을 쓰는 것 보다 더 나을 것 같습니다. 그래서 나는 여러분에게 앞으로 단순성 장폐색 환자에게는 먼저 대시호탕을 쓰라고 적극 권하는 바입니다. 천진天津의 남개병원南開醫院에는 청이탕清胰湯이란 처방이 있는데 바로 급성복증急腹證을 치료하는 약입니다. 이 약으로 급성췌장염 400여 케이스를 치료했는데, 당연히 급성기急性期일 때죠. 수액을 공급하고 상응한 양의의 대증료법을 같이 써서 효과가 뛰어났습니다. 이 청이탕이 어떤 약물로 구성되었을까요? 이 처방에는 시호柴胡、황금黄芩、작약芍藥、대황大黄이 있는데 대시호탕의 관건이 되는 약물이 다 들어 있습니다. 시호, 황금은 소시호탕이며, 작약과 대황에 다시 지실을 넣으면 이것이 바로 대시호탕의 또 다른 세 가지의 관건약이 아닌가요? 시호柴胡、황금黄芩、작약芍藥、대황大黄、황련黄連、목향木香、현호색玄胡索、망초芒硝 이것이 천진남개병원의 청이탕입니다. 임상에서 랜덤으로 400여 케이스의 급성췌장염환자를 선택하여 치료한 결과 효과가 매우 좋았다고 보고하고 있습니다. 이렇게 대시호탕의 주요한 적응증이 한 두개가 아닌데 그것들은 바로 소양담부少陽膽腑의 열실증熱實證입니다. 대시호탕의 적응증은 이렇게 해서 모두 이야기했습니다. 우리는 소양병이라면 토吐、한汗、하下를 하지 말아야 하며 이것이 치료에서 특별히 주의해야 될 문제입니다. 왜냐하면 한, 토, 하가 소양의 사기를 없애는데는 효과가 없고 정기만 손상할 뿐 아니라 소양은 또 소양小陽，약양弱陽이어서 타격을 견디지 못하므로 소양병에는 한, 토, 하를 하지 말라는 것입니다. 다만 소양에 표증을 겸하여 소시호탕만으로 표사를 소해疏解시키는 효과가 없을 때는 화해和解를 기초로 발한發汗하는 약을 배합할 수 있습니다. 소양에 리실증裏實證을 겸하여 소시호탕만으로는 리실裏實을 뚫어주는 목적을 달성할 수 없을 때에는 통하通下하는 약을 배합할 수 있습니다. 이들은 다만 화해하는 기초위에 발한發汗하여  해표解表를 겸하게 하고, 사하瀉下하여 통리通裏를 겸하게 하는 것입니다. 이것은 소양삼금少陽三禁을 위반하는 것이라 할 수는 없습니다. 다만 하나의 전제가 있습니다. 반드시 소양을 치료하기 위하여 화해和解하는데 막힘이 없도로 길을 틔우는 역할로써 쓸 수 있을 뿐입니다. 결코 단독으로 땀을 내거나, 사하시켜서는 안됩니다. 이것이 우리가 특별히 주의해야하는 문제입니다.
소양병에 태양표증을 겸할 수 있고, 양명리실증을 겸할 수 있으며, 태음비허증太陰脾虚證을 겸할 수도 있습니다. 만일 태음비허증을 겸했다면 우리는 무슨 처방을 써야 할까요? 우리 다음 수업에서 다시 이야기하기로 합시다.