제50강 소시호탕의 적응증-6

안녕하세요? 강의를 시작하겠습니다. 우리가 먼젓번 강의에서 주로 토론한 것은 소시호탕의 적응증이었습니다. 소시호탕의 적응증은 가장 먼저 소양경부수사少陽經腑受邪로 경기經氣가 불리不利해져서 일어난 증상인데 이 부분의 내용은 우리가 이미 여러번 강의했습니다. 소시호탕 적응증에서 두 번째로 이야기했던 것은 소양병에 태양표기太陽表氣의 불화不和가 겹친 것이었습니다. 세 번째 말했던 것은 소양병에 양명이기陽明裏氣의 불화不和가 더해진 것이었습니다. 이 양명리기의 불화는 양명부대변陽明不大便으로 나타나거나 양명울열陽明熱鬱로 조열潮熱이 나타나는 것일 수도 있었습니다. 소시호탕은 왜 소양을 화해和解하면서 또 밖으로 태양을 풀어주고 , 안으로 양명을 고르는 효과가 있었나요? 그것은 소시호탕에 삼초를 창달暢達하는 작용이 있어, 이 약을 쓴 뒤 상초가 통해져서 진액이 아래로 내려갈 수 있게 되므로 위가 부드러워지고 몸에 땀이 쫙 나면서 풀리게 되는 것이었습니다. 당연히 소시호탕은 같은 이유로 삼양동병三陽同病에서 병변의 중점이 소양에 있는 경우도 치료할 수 있다고 했는데 , 왜냐하면 이 처방이 소양불화에 양명불화를 겸한 경우를 치료할 수 있고, 소양불화에 태양불화를 겸한 경우를 치료할 수 있기 때문에 당연히 삼양동병에 소양사기少陽邪氣가 더 심한 경우도 치료할 수 있었던 것입니다. 이것이 우리가 먼젓번 강의에서 말했던 내용이었습니다.
다음으로 우리는 소시호탕의 또 하나의 적응증을 이야기하려고 하는데 그것은 양미결陽微結입니다. 원문 제148 조, 교재142쪽에 “상한오륙일, 두한출, 미오한, 수족냉, 심하만, 구불욕식, 대변경, 맥세자, 차위양미결. 傷寒五六日，頭．汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脉細者，此爲陽微結。”이라고 했습니다. 여기서 말하는 양미결陽微結은 무엇을 말할까요？증상을 묘사한 것으로 보면 삼양기기三陽氣機의 가벼운 울결鬱結입니다. “미微”는 가벼운 정도라는 말이며, “결結”은 곧 울결鬱結이란 뜻이며 여기서의 "양陽”은 바로 삼양입니다. 그래서 삼양의 기운흐름이 가볍게 맺혀 막힌 것을 말하는 것이 됩니다. “필유표, 부유리야, 맥침역재리야, 한출, 위양미, 가령순음결必有表，復有裏也，脉沉亦在裏也，汗出，爲陽微，假令純陰結。” 여기에서 또 하나의 병명으로 순음결純陰結이라는 명사를 말하고 있습니다. 무엇을 순음결이라고 했을까요? 바로 삼음기기三陰氣機의 울결鬱結을 말한 것입니다. “가령순음결, 부득복유외증, 실입재리, 차위반재리반재외야, 맥수침긴, 부득위소음병, 소이연자, 음부득유한, 금두한출, 고지비소음야.假令純陰結，不得復有外證，悉入在裏，此爲半在裏半在外也，脉雖沉緊，不得爲少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。” 여기에서 마침표를 찍어야 합니다. “가여소시호탕, 설불료료자, 득시이해. 可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。” 여기의 “가여소시호탕 可與小柴胡湯”의 의미는 당연히 두번째 줄의 “필유표, 부유리야 必有表，復有裏也”의 뒤를 잇는 것이어야 합니다. 그 사이의 문단은 양미결陽微結과 순음결純陰結을 감별鑑别한 대목입니다.
이제 우리는 처음부터 이 조문을 분석해 보겠습니다. “상한오륙일 傷寒五六日” 은 외감병 혹은 태양상한병에서 5-6일이 지나 병정에서 새로운 변화가 나타날 때를 말합니다. “두한출 頭汗出”은 삼초에 쌓인 열이 위로 쪄올랐을 때 나타냅니다. 왜 이 “두한출 頭汗出”을 삼초열울三焦熱鬱로 일어난 증상이라고 보았을까요? 뒤에 삼초에 열울하면 머리에 땀이 난다는 조문이 나옵니다. 그래서 이 두한출은 삼초열울로 나타나는 증상입니다. 몸 안에 열이 쌓이는데도 밖으로 내뿜지 못하게 되어 몸에는 땀이 나지 않지만, 쌓인 열이 머리로 쪄 오름으로써 머리에만 땀이 나게 되는 것입니다.  “미오한微惡寒”은 태양표증임을 뚜렷이 나타내고 있습니다. “수족냉 手足冷”은 양기가 몸 안에 쌓여 바깥의 손발로까지 퍼져나가지 못해 나타나는 증상입니다. 이것은 이 뒤의 소음병편에서 양울치궐陽鬱致厥이라 부르는 것인데 양기가 몸 안에 쌓여 퍼지지 못함으로써 손발이 차가워지는 것입니다. “심하만, 구불욕식 心下滿，口不欲食”은 소양기울少陽氣鬱로 생깁니다. 심하 부위는 소양경의 가지 하나가 지나가는 곳이므로 소양의 기가 막히면 심하만心下滿이 되는데, 뒤에 우리가 다시 말할 “심하지결 心下支結”도 소양경 기울氣鬱의 증상입니다.  “구불욕식 口不欲食”은 곧 담부膽腑의 소설疏泄이 잘못되어 위기胃氣가 고르지 못해서 나타난 증상입니다. 그래서 “심하만 心下滿”은 사기가 소양경에 있다는 말이며, “구불욕식 口不欲食”은 열이 소양부에 쌓여 막혔다는 말입니다. “대변경 大便硬”은 양명의 열이 맺힌 것입니다. 양미결陽微結이라 부른 것은 당연히 삼양기기三陽氣機의 울결鬱結을 가리키는 말이지만 동시에 대변이 굳어 안 나온다는 것을 가리키기도 합니다. 그래서 여기의 “대변경 大便硬”은 양명에 열이 맺혀 있다는 것입니다. “맥세脉细”, 여기의 맥세는 침세沉细라야 합니다. 이 침세는 음허陰虚가 아니라 양기내울陽氣內鬱，기혈내복氣血内伏으로-양기가 안으로 엉켜 기혈氣血이 안에 가라앉아 뭉침으로써- 혈관이 좁아져 늘어나지 못하는 것인데 양기내울陽氣內鬱，기혈내복氣血内伏에서 복伏은 잠복潜伏한다는 복伏입니다. “차위양미결此爲陽微結”은 이것이 바로 양미결陽微結證의 임상특징이라는 말입니다. 이미 양陽이 미결微結했다면  “必有表, 復有裏也”라 했으니 이미 태양표증인 가벼운 오한이 있고 또 양명리증인 대변경大便硬이 있다는 말입니다. 당연히 그 가운데 소양추기불리少陽樞機不利로 소양기울少陽氣鬱하여 나타나는 증상들인 두한출頭汗出, 심하만 心下滿，구불욕식口不欲食이 가장 두드러진 임상증상입니다. 이런 양미결陽微結의 증후에 “가여소시호탕 可與小柴胡湯”이니 소시호탕으로 소양을 화해하는 방식을 거쳐 외화태양外和太陽，내조양명内調陽明하는 것입니다. 이것은 우리가 앞에서 들었던 삼양동병三陽同病과 같은 것이지만 이 조문에서 말하는 삼양기기의 울결은 증상이 가벼워 심하지 않기 때문에 양미결陽微結이라 한 것일 뿐입니다. 소시호탕을 먹고나면 기운의 흐름이 좋아지게 되는데 만약 몸이 그래도 개운치 않더라도 이때 다시 약을 먹으면 안됩니다. “설불료료자設不了了者”에서 불료료는 개운치 않다는 말로 소시호탕을 먹은 뒤 몸이 개운치 않더라도 기다려봐야 됩니다. 왜냐하면 상초가 잘 트여 진액이 아래로 내려가서 위기가 고르게 되도록까지는 어느 정도 시간이 걸리고, 진액이 장도腸道로 내려가 퍼지는 데도 어느 정도 시간이 걸리기 때문입니다. 그래서 몸이 아직 개운치 않아도 잠시 약을 더 쓰지 말고 진액이 퍼져 장도를 적실 때까지 기다려야 합니다. “득시이해得屎而解”는 대변이 나오면 이 양미결의 증후들이 풀린다는 것입니다. 그래서 약을 먹은 뒤 어느 정도 기다리는 시간이 필요한 것으로 립간현영立竿見影-막대기를 세우면 곧 그림자가 나타난다.-하듯 바로 좋아지는 것은 아닙니다.
다음은 감별진단鑑別診斷입니다. “맥침역재리야脈沈亦在裏也”라 하여 맥이 침沈한 것도 병이 리裏에 있는 것이라고 했습니다. 그러므로 우리는 앞의 첫 째줄 뒤쪽의 “대변경大便硬”뒤의 “맥세脉細”는 당연히 맥침세脉沉細가 되어야 한다고 봅니다. 침沉은 기울氣鬱을 나타냅니다. 양기가 몸 안에 맺혀있으면 맥이 침沉해 집니다. “양미결陽微結”에서 맥脉이 침沉해 지는 것으로 감별해 보면 맥침脉沈도 리裏를 나타낼 수 있으므로 “역재리야亦在裏也”라고 한 것입니다. 머리에만 땀이 나는데 이 땀나는 것을 삼초열울로 해석하지 않고 양허陽虚로 해석할 수 있을까요? 땀이 나는 것은 양이 약한 것이므로 이 한출을 양허로 해석하고, 만약 이 침맥을 리양허를 나타낸다고 본다면 이 한출은 양이 음을 간직하지 못한 것이 됩니다. 여러분이 앞의 그 맥침세脉沉細를 리양허裏陽虚로 해석함으로써 그 두한출은 양허이며 그로 인해 양이 음을 간직하지 못한 것으로 해석한다면 말이 되는 것일까요? 그것은 바로 순음결纯陰結이 아닐까요? 이 순음결은 바로 삼음에서 기운흐름이 엉기어 막힌 것으로, 그 중에서도 특히 소음에서의 기운흐름이 엉겨 막힌 것이 주가 되어야 합니다. “가령순음결假令纯陰結” 만약 여러분이 위의 두한출頭汗出과 맥침脉沉을 순음결로 본 것이라면 “부득부유외증不得復有外證”이므로 곧 외증外證이 있을 수 없으므로 표증이 없어야 합니다.  태양병이 있어서는 안되는 것이죠. 그러므로 “실입재리悉入在裏” 곧 순음결이 되여면 모두 리증裏證이라야만 하는데, 여기서는 “차위반재리반재외야此爲半在裏半在外也”라고 했습니다. 이 말은 위의 증후들이 일부분은 표증이고 일부분은 리증이라는 것입니다. 여기서 말하는 ‘반재리반재외半在裏半在外’는상한론 중에서 유일하게 ‘반재리반재외’라고 표현된 곳입니다. 상한론에는 어디에도서 소양을 반표반리半表半裏라고 말한 곳이 없습니다. 소양을 반표반리라고 한 것은 성무기成无已의 《주해상한론注解傷寒論》으로 부터인데, 그가 148조의 반재리반재외라고 한 이 구절을 근거로 한 말인지 아닌지는 알 길이 없습니다. 다만 여기에서 말하는 반재리반재외가 가리키는 것은 이 증후의 일부분은 태양표증이고, 일부분은 양명리증으로 전부가 리음한증裏陰寒證은 아니라는 말이기 때문에 그것을 순음결纯陰結이라고 할 수는 없습니다.  “맥수침긴脉雖沉緊”이지만  “부득위소음병不得爲少陰病”이라고 했는데, 이는 비록 침긴沉緊한 맥상이나, 침세沉細한 맥상이 있어도 소음병少陰病이 되지 않는다는 말입니다.  “소이연자, 음부득유한 所以然者, 陰不得有汗”이라 하여 그것이 소음의 순음결이 아닌 까닭을 음증이라면 땀이 나지 않아야 하기 때문이라고 했습니다. “금두한출 今頭汗出” 지금은 머리에 땀이 나므로 “고지비소음야 故知非少陰也”니 소음병이 아닌 것을 알 수 있다는 말입니다. 소음병에서는 두한만 나지는 않습니다. 소양삼초少陽三焦에 열이 쌓여 막혀야 머리에서만 땀이 나는 것을 볼 수 있습니다. 뒤의 글을 해석해보면 주로 순음결과 양미결을 감별한 것입니다. 순음결을 어떤 사람은 순전히 소음기기의 울결이라고도 하고, 또 어떤 사람은 삼음기기의 울결에 속한다고도 하여 편하게 앞에서 말한 삼양기기의 가벼운 울결을 양미결로 부르는 것과 서로 대응시킵니다. 사실 이 두 가지 해석은 다 사실과 다릅니다. 왜냐하면  순음결은 양허가 주가 되고, 양미결은 삼양의 기기울결이 주가 되기 때문입니다. 이 조문은 소시호탕으로 양미결을 치료할 수 있다는 것을 보여주는데, 양미결은 실제로삼양동병三陽同病의 가벼운 증후의 하나로 그 가운데 대변경大便硬이 하나의 두드러진 증상이며 이는 또 소시호탕으로 대변을 잘 보게 할 수 있다는 것을 말하고 있습니다. 우리가 임상에서 소양불화少陽不和에 대변불통大便不通을 겸한 증상을 만났을 때 소시호탕을 쓸 것인지, 대시호탕을 쓸 것인지는 설상舌象을 보고 판단해야 합니다. 만약 설홍태황조舌紅苔黄燥하면서 혓바닥이 말라 있으면 대시호탕을 쓰고, 만일 설태가 희고 심지어 젖어서 미끈거리기까지 하면 대시호탕을 쓰기에 충분한 상황이 아니므로 소시호탕을 쓸 수 밖에 없습니다. 때문에 소시호탕의 적응증에서 우리는 설상舌象으로 설태백舌苔白을 채워넣어야 합니다. 하지만 이 설태백은 대시호탕의 그 황조黄燥하면서 마른 설태에 대비해서 말하는 것입니다. 왜냐하면 소양병이 결국은 담열기울膽熱氣鬱의 증후이므로 한습응체寒濕凝滯로 나타나는 그 희면서 두터운 설태와는 같지 않다는 것을 주의해야 합니다. 여기의 백태는 대시호탕의 적응증인 그 황조태黄燥苔와 비교하고 감별하기 위한 것으로 누르거나 마른다고 하기에 모자랄 뿐으로 한습응체寒濕凝滯에서 보이는 그 백이태白膩苔와는 완전히 다릅니다. 이렇게 해서 소시호탕의 적응증에 설상도 보충해 넣었습니다. 그래서 구고口苦、인건咽乾、목현目眩、왕래한열往來寒熱、흉협고민胸脇苦滿、묵묵불욕음식嘿嘿不欲飲食、심번희구心煩喜嘔，혹은 맥침긴脉沉緊，혹은 맥현세脉弦細，설태백舌苔白 등의 증상이 바로 소양경부수사少陽經腑受邪로 추기樞機가 불리不利할 때의가장 주요한 임상표현으로 주증主證、맥상脉象、설상舌象까지 모두 갖추어져 있습니다. 이상으로 우리는 소시호탕의 적응증을 이야기했습니다.
또 소시호탕은 열입혈실熱入血室을 치료할 수도 습니다. 열입혈실은 아주 특수한 병인데, 열입혈실 증후라도 그 안에서  여러 류형으로 나눌 수 있으며 치료법에서도 모두 소시호탕을  써야하는 것은 아닙니다. 우리가 소양병의 뒤에 열입혈실과 관계되는 편목을 따로 붙여 토론할 것이기 때문에 소시호탕의 마지막 하나의 적응증인 열입혈실을 치료하는 문제는 잠시 여기서 토론하지 않고 우리가 소양병의 다른 내용들을 모두 이야기한 뒤 전문적으로 열입혈실을 토론할 때 다시 소시호탕의 열입혈실 치료에 대한 응용을 이야기하겠습니다.  이렇게 해서 우리는 기본적인 소시호탕의 적응증을  이야기했습니다.
아래  98 조는 소시호탕의 사용금기使用禁忌입니다. 이 조문에서 말하는 증상은 소양병과 비슷하여 협하만이통脇下滿而痛과 경항강頸項强이 있지만 소양이 사기를 받은 것이 아니고 비허습성脾虚濕盛하여 습사濕邪가 기운의 흐름을 막아 더디게 하여 나타나는 증상인데, 어떤 사람은 이를 비허음성脾虚飲盛하여 음사飲邪가 기운의 흐름을 조체阻滯한 것이라고도 합니다. 습이 성한 것이거나 음이 성한 것이거나 간에 이 모두는 소시호탕으로 해결할 수 있는 문제가 아닙니다. 왜냐하면 소시호탕은 결국은 해열하는 처방으로 고한苦寒한 황금黄芩이 있어, 비허습성, 음성에 대하여 썼을 때 효과가 없을 뿐 만 아니라 일련의 변증變證이 생길 수 있기 때문에 소시호탕의 사용금기가 되는 것입니다. 원문은 여러분 스스로 공부하시도록 하고 또 여러분들이 소시호탕의 사용금기인 98조 원문을 어떻게 해석해야 할지 알아보도록 하세요. 교재의 주석을 보면 될 것입니다. 이렇게 해서 소양경부수사少陽經腑受邪로 추기樞機가 불리不利해져서 일어나는 증후에 관해서 모두 이야기했습니다.  이런 증후들은 소시호탕으로 치료해야 합니다. 우리는 이어서 소시호탕의 기타 적응증도 소개했고, 소시호탕의 사용금기증도 소개했습니다.