제49강 소시호탕의 적응증-3

여러분 안녕하세요? 수업시작합시다. 우리는 먼젓번 수업에서 주로 소시호탕 적응증의 하나인 제96조에 대해서 강의했습니다. 제96조는  소양 경부經腑가 사기를 받아 추기樞機가 불리해져서 일어나는 한 꿰미의 증후를 다루었는데, 그 주요증상은  왕래한열往來寒熱、흉협고민胸脇苦滿、묵묵불욕음식嘿嘿不欲飲食、심번희구心煩喜嘔였습니다. 소양병편의 제강에서 말한 구고口苦、인건咽乾、목현目眩과 합하면 이것이 바로 소양병의 일곱 가지 주증인 구고口苦、인건咽乾、목현目眩、왕래한열往來寒熱、흉협고민胸脇苦滿、묵묵불욕음식嘿嘿不欲飲食、심번희구心煩喜嘔가 됩니다. 여기에 우리가 앞에서 든 소양병의 주맥인 맥현세脉弦細를 더한 일곱 가지의 주증과 하나의 주맥主脉은 그 증상표현과 증상하나하나의 병기를 모두 우리가 가슴 속에 잘 간직하고 익혀서 잘 파악하고 있어야 합니다. 소양 추기불리樞機不利에 쓰이는 치료방제는 소시호탕으로 이 처방은 일곱 가지 약제로 꾸려져 있었습니다. 시호와 황금을 보자면 시호가 경사經邪를 풀고, 황금이 부열腑熱을 맑게 하여 소양병에서의  경부동병經腑同病이라는  첫 번째  특징을 바로 겨냥한 것일 뿐 아니라, 또 시호가 기울氣鬱을 풀고 황금이 담열膽熱을 식힘으로써소양병이 쉽게 기울이 되면서 화로 바뀌는 두 번째 특징도 겨누고 있으므로 시호와 황금 이 두 가지 약재는 소시호탕에서 가장 중요한 짝이라고 했습니다.  반하와 생강에서는 세 가지의 작용을 볼 수 있었습니다. 하나는 이 두 가지 약이 모두 매운 맛으로 매운 맛은 기운을 흩어지게 할 수 있다는 것입니다. 그래서 시호를 도와 소양의 기운흐름이 맺힌 것을 풀어줍니다. 두번째 기능은 이 두 가지 약이 모두 담을 삭이고, 음을 없애며, 수를 쫒는 것입니다. 이는 소양병 삼초 수도가 다스려지지 않음으로써 음, 담, 수가 생기게 된 이런 병리특징을 바로 겨냥한 것입니다. 다음으로 반하와 생강에는 또 화위강역지구和胃降逆止嘔하는 작용이 있었습니다. 소양병 담열은 위를 쉽게 침범하여 담열범위膽熱犯胃하는데 그러면  위기가 위로 치밀어 희구, 다구, 선구喜嘔、多嘔、善嘔하는데 이런 증상을 치료하는 것입니다. 이로써 우리는 소양병을 치료하는데  두 번째 짝이 매우 중요하다는 것을 알 수 있었습니다. 세 번째 꿰미는 인삼, 감초, 대조로 이것을 반절의 리중탕理中湯이라고 해도 되고 반절의 사군자탕四君子湯이라고 해도 될 것인데, 발열성 질병을 치료할 때 이 세 가지의 보기하는 약을 쓰는 것은 그 작용이 두 가지라고 했습니다. 하나는 소양정기를 도와 사기를 없애는 것입니다. 우리가 말하는 소양少陽은 소양小陽이며 약양弱陽이기 때문에 소양양기가 사기에 대항하는 능력이 부족하므로 이 세 가지 보기하는 약을 시호가 이끌어 소양정기를 돕게함으로써 사기를 없앨 수 있습니다. 다른 하나는 《금궤요략金匱要略》과 《난경難經》에서 모두 “견간지병, 지간전비, 당선실비. 見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”라고 한데서 그 이유를 찾을 수 있습니다. 이런 관점에서 보면 소양의 사기가 풀리지 않으면 소양의 양기가 비교적 약소하기 때문에 사기가 양에서 음으로 들어가 소양이 태음으로 전해들 수 있게 됩니다. 그래서 소시호탕 처방 속에 세 가지의 보기하는 약을 넣어 태음비기를 보하여 사기가 안으로 태음에 전해지는 것을 방지한 것입니다. 그래서 소시호탕은 한과 열을 같이 쓰고, 공과 보를 아울러 베푸는 전형적인 화해和解작용을 갖춘 방제로 화추기和樞機、해울결解鬱結、행기기行氣機、창삼초暢三焦、화담탁化痰濁하는 작용을 한다고 했습니다.
이 약은 화해제和解劑이므로 복용방법도 특수할 수 밖에 없습니다. 우리 교재의 138쪽 을 보겠습니다. 소시호탕방후小柴胡湯方後입니다. “상칠미, 이수일두이승, 자취육승, 거재, 재전취삼승.上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”，이 방법을 자후거재재전煮后去滓再煎하는 방법이라 부릅니다. 자煮는 무슨 뜻인가요? 우리가 태양병편에서  약물에 물을 부은 뒤 불로 끓이는 것을 자煮라 한다고 했었습니다. 전煎은 무슨 뜻이죠? 우리는 앞에서 서한西漢 양웅楊雄의 《방언方言》에서 “범유즙이건위지전凡有汁而乾謂之煎”을 인용했었습니다. 현대의 말로 한다면 액체를 불로 졸이는 과정이라 할 수 있습니다. 소시호탕을 끓인 뒤 약찌꺼기를 버리고 남은 약을 졸이는 것입니다. 이렇게 하면 현대의 약리실험으로 볼 때 시호의 해열解熱작용 효과를 끌어올립니다. 전통적인 주석가들은 이렇게 하는 목적이 약물의 한열병용寒熱併用、공보겸시攻補兼施를 위한 것으로 더욱 나은 화해작용을 가져오기 때문이라고 했습니다. 상한론에서 모든 화해제는 중초의 반상반하추기半上半下樞機를 화해하는 반하사심탕半夏瀉心湯、생강사심탕生姜瀉心湯、감초사심탕甘草瀉心湯 그리고 선복대자탕旋覆黛赭湯이든, 소양 반표반리추기半表半裏樞機를 화해하는 소시호탕小柴胡湯、대시호탕大柴胡湯、시호계지건강탕柴胡桂枝乾薑湯이든 이 일곱 처방이 모두 화해제에 속하는데 모두 자후거재재전煮后去滓再煎하라고 합니다. 이런 복용방법은 오늘날도 우리가 연구하고 응용할 가치가 있습니다. 소시호탕방후小柴胡湯方後에 가감응용하는 것을 덧붙인 것은 바로 소양병에 혹은 태양을 겸하고, 혹은 양명을 겸하며, 혹은 태음을 겸하고, 혹은 삼초가 창통하지 못해서 생긴 담음수습痰飲水濕을 치료하기 위해서입니다. 담음수습이 채내에서 발생한 뒤 수기가 심을 압박하여서 혹은 심계心悸가 생기거나 수사가 폐를 침범하여 해수咳嗽가 생기는데 이렇게 혹현或見증상이 많으므로 장중경이 늘 수증가감隨證加減했습니다. 그래서 소시호탕방후小柴胡湯方後에 가감하는 례를 들어서 시범을 보인 것입니다. 이런 내용을 내가 여러분들에게 늘어놓았는데 이것은 돌아가서 스스로 공부해야 할 내용이므로 수업 중에는 자세히 강의하지 않겠습니다. 상한론 중에서 얼마나 많은 처방들 뒤에 가감법들이 덧붙여져 있는 것일까요? 모두 일곱 가지 처방인데 이 일곱 처방은 이소二小 즉 소청룡탕小青龍湯、소시호탕小柴胡湯이 있습니다. 또 사역산四逆散이 있는데 이 처방은 우리가 소음병편에서 강의할 것입니다. 통맥사역탕通脉四逆湯도 소음병편에서 강의합니다. 진무탕真武湯은 태양병편에서 들었지만 소음병편에서도 강의합니다. 리중탕理中湯은 우리가 태음병편에서 이야기하겠지만 곽란병편에서도 만날 것입니다. 지실치자시탕枳實梔子豉湯이 처방은 우리가 음양이차후노복병맥증병치편陰陽易差後勞復病脉證併治篇에서 곧 볼 것입니다. 이상 일곱 개 처방 에서 장중경은 방후方後에 모두 가감거례加減擧例를 붙였는데 바로 소청룡탕小青龍湯、소시호탕小柴胡湯, 사역산四逆散, 통맥사역탕通脉四逆湯, 진무탕真武湯, 리중탕理中汤및 지실치자시탕枳實梔子豉湯으로 그 중에 지실치자시탕에서는 대황大黄 한 가지 약만 더했습니다. 우리는 이 일곱 처방 뒤의 가감들을 자세히 살펴봄으로써 그 속에서 중경이 어떤 상황아래서 어떤 약을 습관적으로 사용했는지, 어떤 정황 아래서 어떤 약을 습관적으로 뺐는지를 직접 알아보고 느낄 수 있습니다. 이런 내용을 우리가 수업시간에는 강의하지 않으므로 여러분들이 수업 뒤 자습으로 이 가운데서 장중경의 약을 쓰는 규율을 배우기 바랍니다.
다음에 우리는 이어서 소시호탕의 적응증을 이야기해 보겠습니다. 교재 139쪽 원문 97조 “혈약기진, 주리개, 사기인입, 여정기상박, 결우협하, 정사분쟁, 왕래한열, 휴작유시, 묵묵불욕음식, 장부상련, 기통필하, 사고통하, 고사구야, 소시호탕주지. 약시호탕이, 갈자속양명, 이법치지. 血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結干脇下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時, 嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。” 이 조條의 원문에서 처음에 말한 “혈약기진, 주리개, 사기인입 血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”은 기혈이 허약하여 주리가 여려있으면 사기가 침입하게 된다는 말로 이는 면역력이 떨어져 외사에 걸리기 쉬운 상태에 있는 것을 말합니다.  이것은 모든 육경병의 형성원인을 말한 것입니다. “사지소주, 기기필허 邪之所凑，其氣必虚”하므로 기혈허약하면 사기에 항거하는 능력이 떨어지는데 사기가 인체에 침입할 때 어느 경으로 침입하는지는 임상증상에 근거해서 분석해야 합니다. “여정기상박, 결우협하 與正氣相搏，結干脇下”이라 한 것에서 우리는 협하脇下가 소양이 지나가는 부위이므로 소양 본경이 바로 외사에 침범되어 발병했다는 것을 알 수 있습니다. 우리가 소양병의 형성원인이 소양경맥이 직접 외사를 받아 생긴 것이라 하지 않았던가요? 이 조문으로 볼 때 정기가 부족하여 외래사기가 직접 소양경으로 침범하게 되고 정기와 싸우다가 협하脇下에 맺힌다는 것인데 여기가 바로 정기와 서로 싸운 부위로 소양경이 지나가는 부위인 것입니다.  사기가 소양으로 들어가면 어떤 증상이 생기나요? “정사분쟁, 왕래한열, 휴작유시正邪分爭，往來寒熱，休作有時”는 바로 한사寒邪가 소양경을 손상한 증상입니다. 그래서 내가 먼저 강의에서 왕래한열을 해석하면서 왕래한열은 한이 오면 열이 가고, 열이 오면 한이 가는 것인데 이미 오한이라는 증상이 있다는 것은 어느 정도의 한사가 있는 것이며, 이 한이 양기를 상해 온후温煦가 되지 못하므로 오한증상이 나타난다고 했습니다. 그리고 소양병에서 한사가 경에 있는 이런 상황에 대해 말하자면 당연히 한이 경에 있으므로 정사가 서로 싸워 한사가 우세할 때는 오한을 느끼고, 소양 양기가 힘을 모아 떨쳐서 사기에 항거하여 양기가 우세할 때는 오한하지 않고 열이 나는 것입니다. 이렇게 정기가 때로 나아가고 때로 물러서므로 임상에서 한이 오면 열이 가고, 열이 오면 한이 가는 증상이 나타납니다. 이른바 “휴작유시休作有時”가 바로 때로 발작하고 때로 발작하지 않아 기간이 일정한 간격이 있다는 말로 한사가 경에 있다는 것을 보여줍니다. “묵묵불욕음식嘿嘿不欲飲食”은 우리가 96조에서 이미 이야기했습니다. “묵묵嘿嘿”은 담부膽腑가 사기를 받아 소양기울少陽氣鬱이 됨으로써 정지가 개운하지 않은 모습인데 이때문에 환자는 주로 마음이 답답하여 기분이 나쁘다고 호소합니다. 의사가 환자의 표정을 보면 우울해 보이고 말이 없는 것이 “묵묵嘿嘿”의 의미입니다. “불욕음식不欲飲食”도 우리가 먼저 수업에서 소양기울로 위기가 고르지 못하여 일어난 증상으로 식욕이 없는 것이라고 했습니다.  아래의 “장부상련, 기통필하, 사고통하, 고사구야 臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”는 소양희구少陽喜嘔의 병기를 해석한 말입니다. 장부상련臟腑相連은 간肝과 담膽이라는 일장일부一臟一腑의 이어짐과 비脾와 위胃라는 일장일부의 이어짐을 말하는 것이며, 이른 바 “기통필하, 사고통하其痛必下，邪高痛下”에서 이 하下와 이 고高는 해부학적인 위치를 가리키는 것은 아니고, 오행 상극의 순서를 가리키는 것입니다. 나를 이기는 것이 높은 것이고, 내가 이기는 것이 낮은 것라고 보므로 목木과 토土의 관계에서는 목이 토를 이기기 때문에 목이 높고 토가 낮습니다. 간담이 이어져 있으므로 간담肝膽 목의 장기에 병이 있으면 반드시 비위脾胃 토의 장기에 영향을 미치는데 이것을 “기통필하, 사고통하 其痛必下，邪高痛下”라고 한 것입니다. 직접적으로 말하면 소양담부의 병은 위기에 가장 영향을 마치기 쉬워 횡역横逆한 것이 위기를 침범하여 위기가 위로 거슬러 올라옴으로써  “고사구야故使嘔也”합니다. 이렇게 크게 에둘렀지만 실제로는 담열이 가장 위를 침범하기 쉬워 위기가 상역함으로써 구토가 나기 쉽다는 말입니다. 위에서 말한 증후들이 이미 소양경부가 사기를 받아 추기가 매끄럽지 않은 것때문이라는 것을 보여주어 소시호탕으로 치료해야 하므로 “소시호탕주지小柴胡湯主之”라고 했습니다. “복시호탕이, 갈자속양명, 이법치지. 服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之”는 만일 소시호탕을 복용한 뒤 소양사기가 이미 풀렸더라도 아직 구갈口渴이 남아있으면 일부분 소양의 사기가 이미 양명으로 전해들어가 양명의 왕성한 열이 진액을 손상해서 구갈이 나타난 것이란 말입니다. 양명열성陽明熱盛하여 상진傷津하게 되어 나타난 구갈은 어떻게 치료해야 할까요? 바로 양명열성을 치료하는 방법에 따라 치료하면 되는데 이것을 이법치지以法治之라고 합니다. 이것은 소양의 사기가 양명으로 전해질 수 있다는 것을 보여줍니다. 우리가 상한론 전체의 총론을 강의할 때 육경병의 전경傳經을 말하면서 소양은 양명으로도 전해질 수 있고, 소양이 태음으로도 전해질 수 있다고 했었는데 이 모두가 이렇게 상한론 원문에 근거를 두고 있는 것입니다.