제49강 소시호탕의 적응증-5

아래에서 우리 소시호탕이 소양에 태양을 겸한 병을 치료할 수 있다는 것을 보겠습니다. 원문 101조에“상한중풍, 유시호증, 단현일증편시, 불필실구. 범시호탕병증이하지, 약시호증불파자, 부여시호탕, 필증증이진, 각부발열한출이해. 傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，却復發熱汗出而解。” 라고 했습니다. 여기서 말한 “상한중풍傷寒中風”은 태양상한太陽傷寒이거나 태양중풍太陽中風을 가리지 않는다는 말입니다. 태양상한은 마황탕으로 치료해야 되고, 태양중풍은 계지탕으로 치료해야 합니다. 어떤 상황 아래서 소시호탕으로 치료할 수 있을까요? 바로 “유시호증有柴胡證”입니다. 이른바 시호증柴胡證은 바로 우리가 먼저 수업에서 일찌기 들었던 구고口苦、인건咽乾、목현目眩、왕래한열往來寒熱、흉협고만胸脇苦滿、묵묵불욕음식嘿嘿不欲飲食、심번희구心煩喜嘔、맥현세脉弦細、맥침긴脉沉緊이 바로 시호증입니다. 이런 많은 증상들이 다 갖추어져야 소시호탕을 쓸 수 있을까요? 장중경은 여기에서 반드시 다 갖추어지지 않아도 된다고 하여 “단현일증편시, 불필실구但見一證便是，不必悉具”라 했습니다. 이 “단현일증但見一證”에 대해서는  그 한 증상이 무엇인지 밝히려고 하는 후세 의가들의  논쟁이 그치지 않고 있는데 어떤 사람은 구고口、인건咽乾만 있으면 된다고 했고, 어떤 사람은 왕래한열往來寒熱만 있으면 된다고 했습니다. 그렇지만 우리는 그 한 증상을 어떤 특정한 한 개의 증상에 국한시켜 생각할 것이 아니라 그 정신을 체득하여야 합니다. 그래서 나는 단지 어떤 한 두 증상이더라도 그 한 두 증상들의 병기病機가 소양경부少陽經腑로 들어간 사기로 말미암아 소양경부의 기운흐름이 매끄럽지 않아서 생긴 것이 뚜렷하다면 소시호탕을 쓸 수 있다고 보고 있습니다. 그 한 두 증상으로 그 병기를 잡아내었을 때 확실히 소양불화少陽不和에 속하기만 하면 소시호탕으로도 그 증상을 보이는 그런 상한, 그런 중풍을 치료할 수 있다고 봅니다. 왜 내가 이렇게 말할까요? 예를 들자면 내가 여기에서 수업을 하면서 말을 많이 해서 목이 마른데 쉬는 시간에 한 학생이 “선생님 목이 마르세요? ”하고 물었다고 칩시다. 내가 “조금 그렇네.”라고 했을 때 그 학생이 "그렇군요. 선생님께서 한 가지 증상만 있으면 된다고 하셨으니 제가 여기에 준비한 소시호탕을 드시죠."한다면 어떨까요? 우리는 이같이 약을 쓸 수는 없습니다. 한 두가지 증상이 있다는 것은 그 한 두 가지 증상으로 부터 반드시 사기가 소양경부로 들어가 소양의 추기가 불리해지는 병기를 판단해낼 수 있어야 한다는 말로 그래야 소시호탕을 쓸 수 있습니다. 그러므로 우리는 “단현일증 但見一證”이란 말을 두고 논쟁을 벌일 필요 없이 이 한 증상이 가리키는 것이 무엇인지를 자세히 살펴야만 합니다.  소양에 태양병을 겸했을 때 태양병을 치료하는 약을 쓰지 않고 소시호탕으로 소양을 화해하는 것 소양의 추기를 잘 통하게 함으로써  밖에서 태양의 기를 조화시킬 수 있기 때문입니다. 아래에서 우리는 그것이 어떤 방식을 통해 태양의 기를 조화시키는지를  살필 것입니다.
이제 우리 101조의 후반부를 봅시다.  “범시호탕증이하지 凡柴胡湯證而下之” 는 무릇 소시호탕의 적응증에 잘못 하법下法을 썼을 때를 말합니다.  “약시호증불파자 若柴胡證不罷者” 란 소양병에 하법을 쓰지 말아야 하는데 써 버렸지만 다행인 것이 이 환자의 운이 좋아 하법을 잘못썼는데도 병이 악화되지는 않고 시호증이 아직 남아 있다는 말입니다. 연세드신 명의들이 늘 하시던 말로 “유시증취용시방有是證就用是方” 이란 말이 있는데,   이때의 “시是”는 '그런'으로 해석해야 합니다. 치료하려고 약을 먹었는데 그 것이 오치誤治가 되었더라도 아직 그러한 증후가 남아 있으면 그러한 증후에 맞는 이런 처방을 써야 된다는 뜻인데, 지금 여기서는 시호증이 있으면 바로 시호탕을 써야 한다는 말을 하는 것됩니다. 다만 그렇더라도 오하誤下한 뒤이므로 정기正气는 타격을 받았을 수 밖에 없습니다. 그래서 이 때는 소시호탕을 쓰고 나서도 일반적인 상황에서처럼 아무런 특별한 변화가 없이 사기가 풀리고 열이 내리면서 끝나지 않습니다. 101조에서는 어떤 정황이 나타난다고 했나요? 전한戰汗이 나타나고 그 뒤에야 병이 풀린다고 했습니다.  “부여시호탕, 필증증이진 復與柴胡湯，必蒸蒸而振”이 이런 정황을 말하고 있습니다. 이 증증蒸蒸이 추워서 매우 떨리는 것을 나타낸다는 것은 이미 이야기한 바 있습니다. 그렇지만 어떤 사람은 증증蒸蒸이란 글자를 보자마자 찜통을 연상하고 열이 나는 것이라고 생각하고 맙니다. 우리 사회의 건설사업이 나날이 발전한다고 할 때 건설사업에 열이 난다고 할 수 있을까요? 증증은 하나의 련면사聯綿詞로 사업이 융성하여 발전하는 모습을 나타내는 수식하는 말입니다. 증증이진蒸蒸而振은 추워서 매우 떨린다는 말이며, 증증이열蒸蒸而热은 열이 많이 난다는 뜻입니다. 건설사업이 증증일상蒸蒸日上한다는 것은 건설사업이 융성발전한다는 뜻이므로 그것을 찜통과 관련하여 해석하면 안됩니다. “증증이진蒸蒸而振”은 사기와 정기가 싸우다가 약을 썼을 때 사기가 이를 보고 ‘네가 감히 정기를 끌어모아 나를 쫓아내려고 하는구나.’ 하고 사기의 세력이 발끈하여 힘을 떨쳐 사기와 정기의 싸움이 치열해짐으로써 추워떠는 현상이 나타나는 것입니다. “각부발열却復發熱”은 다시 열이 나는 것입니다. 원래 발열이 있다가 한전寒戰할 때는 발열이 나지 않았는데 한전이 끝나면서 또 열이 나는 것인데 이 발열은 정기가 사기와 싸우는 것을 나타냅니다. 열이 나면 잇달아 땀이 나면서 열이 내리고 병이 낫는데 이 때의 땀은 정기가 사기를 몰아내는 것을 뜻합니다. 전한작해戰汗作解에 관한 기전은 우리가 태양병편에서 이미 상세하게 소개하였으므로 여기서는 거듭 말하지 않겠습니다. 여기서 가리키는 것은 소시호탕을 쓰는 과정 중에 나타나는 정황입니다. 소양병을 치료하는 과정에서 특별하게 정기가 타격을 받는 병력이 있을 때 다시 소시호탕을 쓰게 되면 전한작해戰汗作解라는 상황이 있을 수 있으므로 여러분들이 놀라 당황하지 말라는 것입니다. 그렇지만 여기서 여러분에게 일깨워드릴 것은 수액주사를 할 때 나타나는 한전寒戰과 고열高熱을 전한작해戰汗作解로 해석해서는 안된다는 점입니다. 이런 수액반응輸液反應이 나오면 당연히 응급처치를 해야 합니다. 여기서 말하는 것은 소시호탕이 소양불화少陽不和에다 태양병太陽病을 겸해진 증상을 치료할 수 있다는 것입니다.
다음으로는 소양에 양명을 겸한 병, 바로 제 229조와 230조의 내용에 대해 강의하겠습니다.  229조에서는 “양명병, 발조열, 대변당, 소변자가, 흉협만불거자, 여소시호탕陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脇滿不去者，與小柴胡湯。”이라고 했습니다. 여기서 말하는 양명병을 나타내는 증상은 무엇일까요? 바로 발조열發潮熱인데 조열潮熱이 있다는 것이 양명병이라는 것을 말합니다.  우리가 양명병편에서 이미 “기열부조, 미가여승기탕 其熱不潮，未可與承气湯”이란 조문을 배웠는데, 이 말 속에 숨은 뜻은 조열이 있으면 대승기탕의 적응증일 가능성이 높다는 것이었습니다. 그러면 이런 상황이 대승기탕의 적응증인 것은 아닐까요? 그래서 우리는 대변과 소변을 살펴봐야 합니다. “대변당大便溏”에서 먼저 이 상황이 대변조결大便燥结이 아님을 알 수 있습니다. 그러면 혹시 열결방류熱結傍流는 아닐까를 살핍니다. 열결방류는 하리청수, 색순청下利清水、色純青해야 하는데 여기서는 하리청수, 색순청한 상황도 아니고 다만 대변이 무를 뿐입니다. 그래서 여기서는 양명조결, 대변비결陽明燥結、大便秘結이나 혹은 조시燥屎가 있는 특징도 나타나지 않았습니다. 만일 아직 변증이 정확하지 않을까 두려우면 소변을 보아야 합니다. 우리가 양명병편에서 어떻게 말했었죠? “소변삭다지변경, 무고수소시진환 小便數多知便硬，無苦數少是津還”이라 했습니다. 소변횟수가 늘고, 량이 많아지는 것은 양명조열陽明燥熱이 진액을 억지로 밖으로 내보내기 때문이므로 환자의 소변량이 늘면 양명조결陽明燥結이 이미 생겼다는 것을 알 수 있는 것입니다. 그런데 이 조문에서는 “소변자가小便自可”라 했는데, 가可는 의宜와 같은 말입니다. 소변은 정상으로 많지도 적지도 않게 적당하므로 대변으로 보든지, 소변으로 보든지 모두 양명의 조결이 만들어진 것으로 판단할 수 없습니다. 그래서 이 발조열發潮熱은  따지자면 다만 양명울열陽明鬱熱이라 할 수는 있습니다. 전형적인 대승기탕증大承氣湯證은 왜 일포소발조열日晡所發潮熱하여 백호가인삼탕에서처럼 열결재리, 표리구열熱結在裏，表裏俱熱한 것도 아니고, 조위승기탕의 적응증처럼 증증발열蒸蒸發熱하여 24시간동안 지속적으로 고열상태高熱狀態에 있는 것이 아닐까요? 그것은 바로 대승기탕의 적응증은 열熱과 조박糟粕이 서로 엉켜 안으로 열울熱鬱이 있으면서도 밖으로 나올 수 없어서 그런 것입니다. 열사熱邪가 안으로 거두어지고 모여 안에 갇혀 있음으로써  밖으로 나가지 못하여 평상시에는 나오지 못하다가 해저물녘이 되어서야 열이 나는 이런 일포소발조열日晡所發潮熱하는 증상이 생기는 것입니다. 만약 열사熱邪가 양명조박陽明糟粕과 서로 엉켜 있지 않더라도 열이 체내에 엉켜 있으면서 평상시에 밖으로 나오지 못한다면 똑같이 조열潮熱이 생기게 됩니다. 그래서 여기의 양명병에서 조열이 나타나는 것은 다만 체내에 열울熱鬱이 있다고 할 수는 있겠지만 리실裏實이 형성되지는 않은 것입니다. 열도 쌓여 뭉쳐있을 수가 있습니다. 치자시탕梔子豉湯의 적응증도 그 본질은 열이 흉격에 쌓인 것이고, 여기에서 조열이 나타난 것도 양명열이 중초에 쌓인 것으로 이 두 경우가 모두 가능합니다. “흉협만불거胸脇滿不去”는 바로 소양의 경기가 불리하고 소양경맥에 사기가 있다는 것을 보여주며 그래서 흉협胸脇이 민민滿悶하여 풀어지지 않고 있다는 것을 강조하는 말입니다. “불거不去”는 풀리지 않았다는 말로 소양추기少陽樞機가 불리하여 경기가 불리한 증후가 더 심하다는 것을 강조한 말입니다.  이런 각도에서 본다면 우리는 소양을 화해하여 추기를 시원스레 소통하는 방법으로 양명의 울열을 흩어서 풀어낼 수 있습니다. 그래서 소시호탕을 쓰면 되는 것이며, 그래서 소시호탕은 해열하는 매우 좋은 처방입니다. 여기까지 우리는 소시호탕을 배웠는데, 그러면 이 처방은 어떤 발열을 치료할 수 있을까요? 그것은 사기가 소양경에 있어 왕래한열往來寒熱하는 것을 치료할 수 있으며, 사기가 소양부少陽腑에 있어 두통, 발열頭痛發熱하는 것을 치료할 수 있으며, 또 태양병편에서 우리가 들었던 한 마디 “구이발열자, 시호탕증구 嘔而發熱者，柴胡湯證俱”처럼 구역하면서 열이 나는 것을 치료할 수 있습니다. 또 여기에서 소시호탕이 양명울열의 발조열發潮熱을 치료한다는 것을 알게 되었습니다. 그러므로 '왕래한열, 두통발열, 구이발열, 발조열' 이들이 우리가 이제까지 배운 소시호탕으로 치료할 수 있는 발열입니다. 나중에 우리는 변음양역차훈로복병맥증병치편辨陰陽易差後勞復病脉證併治篇 속에서 소시호탕으로 차후복발열差後復發熱을 치료할 수 있다는 것을 배울 것입니다. 변음양역차훈로복병맥증병치편辨陰陽易差後勞復病脉證併治篇 속에서 소시호탕으로 처리하는 것은 대병을 앓은 뒤 남겨진 일부 증상으로 큰 병뒤에 남은 발열인데 이것을 차후복발열差後復發熱이라 부릅니다. 차후복발열이 나타날 때 차후병편差後病篇에서 말하기를 맥이 뚜렷이 부浮하면 발한하는 방법을 써야 하고, 맥이 뚜렷이 침실沉實하면 사하瀉下하는 방법을 쓰라고 했습니다. 그리고 맥이 부浮하지도 침沉하지도 않으면 모두 소시호탕을 쓰라고 했는데 이로써 외감병 후기에 환자가 열이 나더라도 맥이 부하지도 않고 침실하지도 않으면 모두 소시호탕의 적응증이라는 것을 알 수 있습니다.  상한론을 처음부터 끝까지 꿰뚫어 살피면 소시호탕이 해열하는데 매우 우수한 방제라는 것을 알 수 있습니다.
다음은  230조를 보겠습니다.  “양명병, 협하경만, 부대변이구, 설상백태자, 가여소시호탕, 상초득통, 진액득하, 위기인화, 신즙연한출이해. 陽明病，脇下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。” 입니다. 이 조문도 소시호탕으로 소양불화少陽不和와 양명부조陽明不調를 겸한 것을 치료할 수 있다고 말하고 있습니다. 여기에서 말하는 양명병은 어떤 증상을 가리킬까요? 대변을 못보는 것을 가리킵니다. 부대변不大便은 당연히 양명에 속합니다. 어떤 증상이 소양병의 특징인가요?  “협하경만脇下硬滿” 이것이 소양경 중에 사기가 있어 소양의 경기가 불리한 것입니다. “부대변이구 不大便而嘔”에서 이 구토嘔吐는 소양병으로 담열膽熱이 위를 침범하여 생긴 것입니다. 보세요. 또 경부동병經腑同病이 아닌가요? 협하경만은 소양경에 사기가 있는 것이고, 구토는 담열이 위를 침범한 것으로 소양부에 열이 있는 것이니 이것이 바로 소양병의 특징인 경부동병經腑同病입니다. 이 때 부대변不大便이 나타나는 것은 양명조열陽明燥熱일까요? 아니면 소양 삼초의 기운흐름이 원활치 못하여 장 내부가 말라서 그런 것일까요? 소양병의 과정 중에 나타나는 부대변은 두 가지 정황이 있습니다. 하나는 소양이 양명조열을 겸한 것이고 다른 하나의 정황은 소양삼초少陽三焦가 시원하게 뚫리지 못해 진액이 아래로 내려가지 못함으로써 장 안의 윤기가 모자라 대변이 말라서 잘 안나오는 것입니다.  일단 대변건조, 대변비결大便乾燥、大便秘結이 보이면 우리는 그것을 양명병이라고 할 수 있습니다. 만일 확실히 소양불화少陽不和에 양명리실陽明裏實을 겸한 것이라면 우리는 당연히 대시호탕으로 치료해야 합니다. 만약 다만 소양삼초가 잘 통하지 못해 진액이 아래로 내려갈 수 없어서 장 내의 습도가 모자라 부대변하는 것이라면 소시호탕을 쓰면 됩니다. 이 둘은 어떻게 감별해야 할까요? 가장 중요한 것이 설상舌象입니다. “설상백태자舌上白苔者”라 했는데, 이것은 양명조결이 아니고 단지 삼초실창三焦失暢으로 진액이 아래로 내려가지 못하여 장내의 습도가 부족해진 것이라는 것을 나타냅니다. 이런 정황이라면 소시호탕을 써서 화소양和少陽, 창삼초暢三焦해야 하는데, 실제로는 창삼초畅三焦하는 것도 화소양和少陽하는 것입니다. 이러면 진액을 내려보내어 퍼뜨릴 수 있어 양명병의 이런 부대변이 풀릴 수가 있는 것입니다. 그래서 이 원문 중에서 말한 매우 중요한 대목이 바로 “상초득통, 진액득하, 위기인화, 신즙연한출이해上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”입니다. 소시호탕을 썼는데 어떻게 대변이 나오게 되었을까요? 그것은 소시호탕에 삼초를 시원하게 통하게 하는 작용이 있기 때문입니다. 상초가 시원하게 뚫리면 수의 근원인 상초로부터 진액이 아래로 퍼져 내려갈 수 있어 위장이 적셔질 수 있기 때문에 “위기인화胃氣因和”라고 한 것입니다.위장胃腸의 기가 조화되면 대변이 당연히 잘 나오게 되는데 이것이 바로 소시호탕이 변을 잘 나오게하는 기전입니다. 소시호탕은 어떻게 태양표사太陽表邪를 풀 수 있었나요? 그것은 바로 상초가 통해질 수 있었기 때문이었습니다.  상초는 영위營衛의 기운이 펼쳐져서 나오는 장소이니까 상초가 잘 통하면 영위가 잘 펴질 수가  있고 영위가 잘 펴지면 영위가 고르게 되며, 그런 뒤 자연히 땀을 내어 표사를 밖으로 배출하는 효과가 나타날 수 있습니다. 이것이 바로 소시호탕의 통변通便하고, 해표解表하고, 화리和裏하며 , 화표和表하는 도리와 원인이 됩니다. 이때문에 “상초득통, 진액득하, 위기인화, 신즙연한출이해上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”란 이 문구를 모두들 외우라고 하는 것입니다. 소시호탕의 또 하나의 적응증인 양미결陽微結을 말한 조문이 있는데 양미결이 어떤 개념인지에 대해서는 쉬었다가 다시 강의하겠습니다.