제46강 양명병 변증론치

아래에서 우리는 양명병의 변증론치辨證論治에서 변증을 보겠습니다.
중풍中風과 중한中寒을 가려 보겠습니다. “양명병, 약능삭, 명중풍, 불능식, 명중한. 陽明病，若能食，名中風，不能食，名中寒。”이라 했습니다. 태양太陽은 표表를 맡아보므로 태양중풍太陽中風과 태양상한太陽傷寒은 땀이 있는지 없는지로 구분하지만 양명위陽明胃는 리裏를 주관하여 양명위가 수곡을 받아들이고 삭히는 작용을 하므로 양명 중풍陽明中風과 양명 중한陽明中寒은 먹을 수 있는지 없는지로 구분합니다. 이른바 중풍과 상한이라고 한 것은 후세의가들이 여기의 중풍을 양사가 양명을 상한 것으로 보고, 여기의 상한을 중양中陽이 부족不足하여 한사가 중초를 상한 것으로 보아 말한 것입니다. 양사가 중초를 손상하면 열이 있으므로 열이 있으면 소화가 빨라 배가 쉬 고픈 것은 당연하므로  중풍으로 부른 것입니다.  중양이 부족하면 받아들이고 삭일 능력이 없는데 한사가 중초를 상하면 먹을 수 없게 되므로 중한이라 하는 것입니다.  그렇지만 요즘 임상에서 변증할 때 양명중풍, 양명중한이란 이 두 명사는 이미 거의 안 쓰지 않고 있어 임상적인 의의는 거의 없으므로 죽 읽어보기만 하면 됩니다.
191 조 “양명병, 약중한자, 불능식. 陽明病，若中寒者，不能食”이란 것은 중양中陽이 부족하여 음식을 운화할 수 없으므로 받아들이지 못하는 것을 나타냅니다. “소변불리小便不利”는 중양부족中陽不足으로 청탁清濁을 나눌 수 없음을 나타내는데, 탁한 것은 대장으로 가고 맑은 것은 방광으로 감으로써 소변이 시원하게 나오게 됩니다. 지금의 소변불리는 소변량이 적은 것을 말하며 이는 청탁이  나뉘어지지  않은 것을 나타냅니다. “수족즙연한출手足濈然汗出”에서의 이 즙연한출은 열이 진액을 밖으로 쫓아 낸 것이 아니라 중양이 부족하여 양이 음을 챙기지 못한 때문입니다. 중양이 부족하여 양이 음을 챙기지 못하면 손발에 땀이 물처럼 멈추지 않고 흘러내릴 수가 있는데, 양명의 위열이 왕성해서 진액을 밖으로 쫓아내어도 손발에 땀이 물흐르듯 할 수 있어 우리는 이 둘 다 임상증상으로 한출汗出 바로 수족한출手足汗出이라고 말합니다. 어떻게 감별해야 할까요? 수족에 나는 땀이 뜨뜻하면 영명陽明의 조열燥熱이 성盛한 것이지만 수각手脚에 식은 땀이 난다면 중양中陽이 부족不足하여 양불섭음阳不攝陰한 것으로 봐야 합니다. 식은 땀을 만져보면 땀이 모두 서늘하게 느껴지지만 더운 땀을 만져보면 손이 뜨겁습니다. “차욕고가此欲固瘕[jia3]”라고 했습니다. 고가固瘕[jia3]는 증후의 이름으로우리 교재에서는 고가가 윗 속이 허랭하여 음식이 소화되지 못해서 맺힌 질환으로 그 특징은 대변이 처음에는 딱딱하다가 나중에 무르게 나오는 병이라고 주석되어 있으므로 대변이 초경후당初硬後溏한 것을 고가固瘕[jia3]라고 부르는 것입니다. 현재 소변불리小便不利，수각출냉한手脚出冷汗하면서 또 불능식不能食한 것은 바로 앞으로 고가固瘕[jia3]가 되려고 하는 전구증상前驅症状이며 “필대변초경후당必大便初硬後溏”하게 됩니다.  대변이 처음에 딱딱하다가 뒤에 무르게 되는 기전은 우리가 이미 앞에서 이야기했습니다. 중양이 부족하면 수습이 잘 운행되지 못해 대변이 원래 물러져야 하는데 이는 중양이 부족하여 수습이 운화되지 못하면 청탁이 나누어지지 않으므로 대변이 물러지는 것입니다. 그러나 중양의 부족으로 수습을  운화할 힘이 없어 습탁濕濁이 오래 장도膓道에 머무르게 되어 첫머리가 양명을 따라 조화燥化하므로 초두初頭가 딱딱해집니다. 그러므로 초경후당初硬後溏은 바로 중양부족이 증상으로 드러난 것입니다. 장중경도 한걸음 더 나가 대변에서 초경후당의 상태가 보이는 병기病機를 “소이연자, 이위중허랭, 수곡불별고야所以然者，以胃中虚冷，水穀不别故也”라 하여 이러한 정황이 나타나게 된 이유가 위중胃中이 허한虚寒해져서 수곡을 운화하여 수곡을 나누지 못했기 때문이라고 해석하고 있습니다. 197 조는 모두들 자습하시고 226조도 자습해야할 조문입니다. 우리 본과 학생이 된 사람들은 약간의 조문들을  스스로 학습하도록  남겨 놓아야 합니다.  
243조는매우 중요한 일급의 조문인데, 이른바 일급 조문이라는 것은 우리가 외워야 하는 112 조의 원문 중 하나라는 말입니다. “식곡욕구, 속양명야, 오수유탕주지, 득탕반극자, 속상초야. 食穀欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之，得湯反劇者，屬上焦也。” 를 살펴봅시다. 양명은 수곡을 받아들이는 것을 맡아봅니다.  그러므로 “식곡욕구食穀欲嘔”는 당연히 양명에 속하는데 그렇다면 그것은 양명의 무슨 증후일까요? 양명 위가허한胃家虚寒한 증후로, 양명이 음식을 받아들일 힘이 없다는 것을 나타냅니다. 그런데 우리는 이전에 일찌기 “수끽수토위지열隨喫隨吐謂之熱”이며，“조식모토, 모식조토, 위지한 朝食暮吐，暮食朝吐謂之寒”이라고 배운 적이 있습니다.  왜 “수끽수토위지열隨喫隨吐謂之熱”이라고 했을까요? 왜냐하면 화의 성질이 빠르기 때문에 무릇 모든 화열한 증후는 증상이 비교적 급박急迫합니다. 화열로 인한 하리下利는 리급裏急하여 갑자기 대변을 보고 싶어질 때 여러분이 수업을 시작하려고 하든지 아니면 수업을 듣던 중이든지 어떤 일을 하더라도 얼른 멈추고 화장실로 달려가게 되는데 그것이 바로 화로 화의 성질이 급하기 때문입니다. 그러므로 만약 위열胃熱로 인한 구토라면 항상 먹자마자 토하게 되는데, 그래서 열이라고 합니다.  조식모토, 朝食暮吐，모식조토暮食朝吐는 아침에 먹은 튀긴 밀가루떡이 소화되지 않은 채 저녁에 올라오고, 저녁에 먹은 만두가 아침에 씹힌 그대로 소화되지 않고 넘어오는 것으로 그것은 위한胃寒입니다. 그런데 지금은 음식을 먹고 메슥거리는데 이것이 한일까요, 열일까요? 이것이 먹으면 바로 토하는 위열을 나타내는 것일까요? 주의해야 할 것은 이것이 음식을 먹고 메슥거리는 것일 뿐 토해내지는 않는다는 것입니다. 이것은 위가허한胃家虚寒하여 받아들일 힘이 없다는 것을 나타내는 것입니다. 그래서 오수유탕吳茱萸湯으로 온위강역지구温胃降逆止嘔해야 합니다. 오수유탕이란 처방은 온위강역지구하는데 매우 좋은 처방으로, 그 약물구성은 오, 강, 대, 인 吳、薑、大、人입니다. 우리 학교에 오강吳江이란 학생이 있었는데 내가 그 학생이 있는 반에서 강의할 때 오강대인吳江大人이라고 했더니 교실이 웃음바다가 되어 내가 어리둥절했던 적이 있었습니다. 그들이 "선생님 저희들 반에 오강이란 학생이 있어서 웃었습니다. 그래서 이 처방이 잘 잊혀지지 않을 것 같아요."했습니다. 오는 오수유, 강은 생강인데 이 학생은 강물이라는 강이죠. 대는 대추, 인은 인삼입니다. 오수유와 생강은 같이 써서 온위산한강역지구温胃散寒降逆止嘔하는데 효과가 뛰어난  있는한 쌍의 약이고, 대조와 인삼은 중기中氣를 보하는 약입니다. 이 처방은 위한胃寒하여 음식을 받아들이지 못하는데 음식을 먹고 나면 메슥거리는 것을 치료하는 좋은 처방입니다. “득탕반극자, 속상초야得湯反劇者，屬上焦也” 는 약을 먹고 나서 더 심해지는 것은 상초의 열熱이라는 말입니다. 음식을 먹고나서 메슥거리는 것은 먹자말자 토하는 것처럼 확실히 드러나는 것은 아니어서 변증이 정확하지 않을 수 있습니다. 그래서 오수유탕을 먹은 뒤에 메슥거리는 증상이 도리어 심해 질 수가 있는데 이는 변증이 정확하지 않았던 탓입니다. 이런 경우는 상초에 열이 있기 때문일 수가 있습니다. 그런데 오수유탕처럼 온열한 약을 먹음으로써 증상이 더해지게 되는 것입니다.
이 식곡욕구食糓欲嘔는 조식모토, 모식조토朝食暮吐，暮食朝吐하는 전형적인 위한胃寒증상도 아니고, 수흘수토隨吃隨吐하는 전형적인 위열증상도 아닙니다. 그래서 이를 판단할 때는 전신의 증후와 맥상과  설태를 종합해서 살펴야만 정확히 변증할 수 있습니다. 이 조문에서 왜 위열과 서로 감별해야 한다고 한 것일까요? 그것은 바로 그가 가진 식곡욕구라는 증상이 상초유열로 인한 것일 수 있기 때문입니다. 오수유탕에 관해서는 우리가 소음병편에서 다시 다루고, 궐음병편에서도 다룰 텐데 그 때 양명병편의 243조와 연계해서 배우기로 하겠습니다.
다음은 제4절의 둘째 부분의 내용으로 허증과 실증을 가리는 것입니다. “부실즉섬어, 허즉정성, 정성자, 중어야, 직시, 섬어, 천만자사, 하리자역사. 夫實則譫語，虚則鄭聲，鄭聲者，重語也，直視，譫語，喘滿者死，下利者亦死。” 라고 했는데 , 실증에서는 섬어譫語를 쉽게 볼 수 있다는 말입니다. 달리 말하면 섬어는 실증에서 자주 보이고, 정성鄭聲은 허증에서 흔히 보인다는 말입니다. “정성자, 중어야. 鄭聲者，重語也”는 그가 스스로 주를 단 구절입니다. 정성鄭聲이란 했던 말을 또하고, 말소리가 약면서 같은 말만 하고 있는 것으로 정기가 허쇠하고 심신心神이 실양失養한 것을 나타내므로 정성은 허증에 속합니다. “직시, 섬어, 천만자사, 하리자사. 直視，譫語，喘滿者死，下利者亦死.”에서 직시直視는 간신肝腎의 음정陰精이 손상되어 나타나는 증상으로 목정目精이 실양失養한 표현입니다. 우리는 앞에서 이미 이런 증상이 간신음정이 손상되어 눈에 영양이 부족해진 것이라고 말했습니다. 섬어는 양명 조열燥熬이 안에서 왕성한 것이고, 천만喘滿은 폐기가 위로 빠져나가는 증후입니다. 직시가 음정이 손상된 것이고, 천만이 폐기가 상탈上脱한 것인데 여기에 섬어와 같은 사기가 왕성한 증상이 있으면 정쇠사실正衰邪實이므로 예후가 좋지 않은 것입니다. 만약 여기에 하리下利가 나타난다면 중기中氣가 쇠패衰敗한 것이므로 당연히 예후가 좋지 않습니다. 그래서 “하리자역사下利者亦死”라고 한 것입니다. 이 조문은 우리에게 정성이 허증에서 보이고, 섬어가 실증에서 나타난다는 것을 말하고 있습니다.  
아래의 211조를 봅시다. “발한다, 약중발한자, 망기양, 섬어, 맥단자사, 맥자화자불사. 發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語，脉短者死，脉自和者不死。” 라고 했습니다. 여기에서 말하는 섬어를 어떤 주가들은 허증으로 보았습니다.  양명병은 리열실증裏熱實證인데 섬어증상이 보이면 이는 사열邪熱이 치성熾盛하여 심신을 어지럽힌 경우가 많습니다. 그러나 이 조문에서의 섬어는 허증에 속합니다. 땀은 심心의 액液이기 때문에 반드시 양기가 이를 쪄 올라 변화시켜야 땀이 나게 되는데, 발한이 지나치면 음액이 다 빠져나가고 양기가 따라서 없어지게 되므로  심기心氣가 흩어져 신명神明을 다스리지 못하여 섬어가 나타나기 때문입니다. 그래서 이 섬어는 허증의 증상으로 보아야 하는데 이런 허증의 예후는 어떨까요? “맥단자사脉短者死” 라 했는데, 이른바 맥단脉短은 위로는 촌寸에 미치지 못하고, 아래로는 관關에 다다르지 못한다는 말인데, 이는 진음真陰이 소모되어 맥도脉道를 채울 수 없는 상태를 나타내는 맥상으로 예후가 나쁩니다. “맥자화脉自和”는 병의 상태가 아직 살 기틀이 있다는 말이므로 예후는 아직 좋다는 말입니다. 이 조문을 다르게 보는 주가들도 있습니다. 그들은 섬어를 실증으로 보아 이 조문을 정쇠사실正衰邪實을 말했다고 보았기 때문입니다. 여러분이 참고하도록 우리 교재에서는 이 다른 두 가지 해석을 다 들어 놓았습니다.
뒤의 세 조의 원문  201，245，246조는 모두 자습해보아야 하는 원문이니 여러분들이 교재에서 달아놓은 주석을 참고로 한 번 보고 넘어가면 됩니다.
우리 교재에서 양명병편의 가장 마지막 한 조문인 196 조입니다. “양명병, 법다한 陽明病，法多汗” 이란 이 구절은 내가 앞에서 몇 번을 거듭해서 말했는지 모를 정도인데 지금 또 만나게 되었군요. 양명병이라면 당연히 땀이 많이 나야만 합니다. 왜냐하면 양명병은 주로 리열리실裏熱裏實한 증후여서 양명의 리열리실이 진액을 바깥으로 쫓아내기 때문에 땀이 많게 되어 있습니다. 그래서 양명의 리열리실증은 땀이 많은 것이 주요한 특징입니다. 그런데 “반무한, 기신여층행피중상자, 차이구허고야反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虚故也。”라고 했습니다. 왜 양명열증에, 양명실증에 도리어 땀이 없을까요? 그것은 진액이 이미 손상되어 화원化源이 부족한 것으로 땀으로 변할 원천이 없기 때문에 땀이 나지 않는 것입니다. 땀이 난다는 것 자체가 열을 식히는 것인데 지금 땀이 나지 않으니 열이 빠져나가지 못해서 피부에 쌓이므로 “여충행피중상如蟲行皮中狀”이 되는데 실제로 피부 아래로 개미가 기어가는 느낌이 납니다. 이것은 열이 피부에 쌓여서 만들어진 일종의 이상감각입니다. 이런 상황에 마주치면 이미 땀이 날 수 없는 상태가 되어있기 때문에 또 다시 땀을 내려고 해서는 절대로 안됩니다. 이때는 양음, 생진, 청열養陰、生津、清熱하는 방법으로 치료해야만 합니다. 이는 우리에게 임상에서 피부에 의주감蟻走感이 있는 환자를 만났을 때 음허해서 그런 것은 아닌지, 열이 피부 아래 쌓여 밖으로 나오지 못한 것은 아닌지를 살펴보게 합니다.
양명병은 땀이 많아야만 하는데 그러면 양명병에 땀이 없는 것은 어떤 증후일까요?
양명무한증陽明無汗證중의 하나는 한사寒邪가 양명경표陽明經表를 막았을 때 나타납니다. 기억이 나나요? “갈근부장주양명, 연연면적액두통, 발열무한신무한, 목통비건와불녕 葛根浮長主陽明，缘缘面赤額頭痛，發熱惡寒身無汗，目痛鼻乾卧不寧”이라고 했잖아요? 그래서 양명병에 대해 말하자면 양명경표가 한사에 상하면 양명경의 양기가 쌓여 땀이 안 날 수 있습니다.
양명에서 무한한 증상은 양명의 습열발황증에서도 볼 수 있습니다. 그때는 습열이 서로 엉켜 열이 밖으로 나갈 수 없기 때문인데 이 양명병은 습열이 엉키어 열이 밖으로 나가지 못해 땀이 안나는 것으로 어떤 경우는 머리에만 땀이 나기도 하고 어떤 경우는 머리에 조차도 땀이 안납니다.
양명무한의 세 번째 증상은 열이 성하여 진액을 상함으로써 땀이 만들어질 수가 없기 때문으로 우리가 지금 강의하고 있는 196조가 바로 이 경우입니다. 열이 성하여 진액을 상한 것이므로 땀을 만들 수가 없으므로 열이 피부 밑에 쌓여서 몸이 가렵거나 벌레가 살갖 위를 기어가는 듯하다고 말합니다. 이것이 양명무한의 세번째 상황으로 우리가 임상에서 주의하여야 합니다.
이리하여 우리는 양명병편의 내용을 다 이야기했습니다. 우리는 양명병을 배울 때 주로 그 열증과 실증을 배웠습니다.
열증에서 열이 상초에 있는 것은 우리가 치자시탕으로 울열을 청선清宣했고, 열이 중초에 있는 것은 백호탕의 신한辛寒으로 열을 꺾거나 혹은 백호가인삼탕으로 신한절열辛寒折热하면서 겸하여 익기생진益氣生津하였으며, 열이 하초에 있어 수기와 서로 엉키고 여기에 겸하여 하초의 음이 상한 것은 우리가 저령탕으로 청열리수육음清熱利水育陰했습니다.  
양명의 열이 성하여 진액을 상하고 진액이 상함으로서 건조乾燥하게 변하고, 조燥로 인하여 실하게 되어 양명부실증陽明腑實證이 나타났을 경우에 이 양명부실증이 열이 성한 것이 주증일 때는 조위승기탕調胃承氣湯을 썼습니다. 양명부실증에서 부기腑氣가 통하지 않는 것이 주증일 때는 소승기탕小承氣湯을 썼고, 양명부실증에서 열도 성하고, 부기도 통하지 않을 때는 우리가 대승기탕大承氣湯을 썼습니다.
양명의 위열胃熱이 성한데 비음脾陰이 허하여 비가 진액을 장도膓道속으로 돌려주지 못할 때 소변이 잦고 많아지며 대변은 경결되는데 우리는 이를 비약증脾約證 이라 하면서 마자인환麻子仁丸으로 자진윤조滋津潤燥하여 윤하潤下하도록 했습니다.
외감병을 치료하는 과정 중에 인체의 진액을 상하여 진액이 마름으로써 대변이 막힐 수 있습니다. 이런 상황에서 전신의 열독증상이 없으면서 대변이 항문에 이르렀지만  보려고 해도 볼 수 없을 때 우리는 밀전방蜜煎方으로 변을 끌어내어 변을 보게 합니다. 또 저담즙猪膽汁으로 관장灌膓할 수도 있습니다.
양명의 열과 양명에서 오랜동안 있어오던 어혈이 엉켰을 때는 우리가 이를 양명축혈증陽明蓄血證이라 하며 이 또한 양명실증의 범주에 속합니다. 이 경우는 잘 잊어버리고 대변은 비록 딱딱해도 보기가 쉬우며 대변 색이 반드시 검은 것이 그 임상특징입니다.  상한론에서는 정황에 근거하여 저당탕을 썼는데 우리도 구체적인 정황에 근거하여 저당탕을 쓸 수 있습니다. 양명실증 또한 우리가 중점적으로 배운 것입니다.
양명 변증陽明變證에서 우리가 주로 강조하여 배운 것은 습열발황濕熱發黄입니다. 양명의 열과 태음의 습이 서로 엉키어 습열이 몸 속에 머물러 있으면서 몸 겉으로 넘쳐나거나 아래로 빠져나갈 수 없게 되는데 그러면 간담의 소설을 막아 발황이 나타납니다. 일반 상황에서 우리는 인진호탕을 씁니다. 습열발황을 치료하는 과정 중에 습열이 아직 빠지지 않았는데 중기가 벌써 부족해졌을 때는 치자백피탕梔子柏皮湯으로 바꿔썼고, 습열발황의 치료과정 중에 표증을 겸했을 때는 마황연요적소두탕麻黄連軺赤小豆湯으로 바꿔썼습니다. 당연히 표증이 풀린 뒤에도 아직 습열발황이 완전히 좋아진 것이 아니라면 인진호탕이나 치자백피탕을  다시 씁니다.
이렇게 해서 양명병의 핵심 내용은 이정도 인데 마치 여러분 집안의 보물을 헤아리듯 하나하나 눈 앞에 보일 수 있어야 합니다. 자! 양명병을 우리는 이제 모두 이야기했고 다음 수업에서는 소양병을 강의하겠습니다. 오늘 수업은 여기서 마치겠습니다. 여러분 감사합니다.