제44강 금하증

다음으로 하법下法을 쓰지 말아야 할 경우를 보겠습니다. 204조에서 “상한, 구다, 수유양명증, 불가공지 傷寒，嘔多，雖有陽明證，不可攻之。” 라 했는데, 이 조문은 매우 중요합니다.
주가注家들의 해석을 봅시다. 양명병이 있는 환자가 또 구역이 많으면 이것은 무엇을 말하고 있는 것일까요? 어떤 사람은 열이 흉격에 있다고 합니다. 양명병에 열이 흉격에 있으면 우리는 앞에서 치자시탕栀子豉湯으로 쌓인 열을 퍼지게 하여 식혀야 한다고 했습니다. 만약 흉격의 형체없는 이 열이 위완胃脘을 자극하면 구토가 나타날 수 있는데 이 때는 치자생강시탕栀子生薑鼓㻛으로 치료할 수 있습니다. 여러분이 이런 병을 양명리실증陽明裏實證으로 보고 사하한다면 리기裏氣을 더욱 손상하여 병정을 악화하므로 이럴 때는 양명증이 있더라도  공하攻下하면  안 됩니다. 이것이 하나의 해석입니다.
두 번째 해석은 구역이 많은 것을 소양의 특성때문이라고 보는 것입니다. 소양병에 심번희구心煩喜嘔가 있는데 소양에서 이것은 담열기울膽熱氣鬱한 증후입니다. 담화膽火의 내울内鬱은  위를 침범하기가 가장 쉬우므로  소양병에는 늘 희구喜嘔、다구多嘔、선구善嘔라는 말이 나옵니다. 상한론 속에서는 늘 구역이 있느냐 없느냐하는 것으로 소양병의 존재여부를 드러내고 있습니다. 여기에서의 양명병은 구역이 잦은 증상을 겸하고 있으므로 양명병이 소양병을 겸하고 있다는 것을 설명하고 있습니다. 그런데 소양은 원래 토, 한, 하를 하면 안됩니다. 소양少陽은 어린 양, 약한 양으로 사기에 항거하는 능력이 부족하므로 한법, 토법, 하법汗法、吐法、下法은 소양의 사기를 없애는 작용을 하지 못하고 소양의 정기正氣만 손상시킵니다. 그래서 상한론에서는 특별히 한, 토, 하汗、吐、下를 하지 말라고 강조합니다. 외감 열병과정 중에서 소양병 증상이 약간 보이기만 하여도 치료할 때 모두 소양의 치료법에 따라야 합니다, 지금 소양과 양명이 동병同病이라면 화해和解를 위주로 해야만 하고 혹은 화해의 기초 위에 하법을 겸할 수도 있지만 결코 단독으로 하법을 써서는 안됩니다. 이것이 우리들의 두번째 해석입니다.
양명병은 양명리열실증陽明裏熱實證이며, 구다嘔多는 소양병이므로 치료할 때 화해에 주력해야 하며, 화해의 기초 위에 하법을 겸해서 쓰는 것은 되지만 단독으로 삼승기탕을 쓰는 것은 안됩니다. 한의학이던 양의학이던 연구 대상은 환자이고, 실제로 임상에 마주치는 질병입니다. 우리가 이 경우를 임상에서 찾아볼 때 양명병의 특징을 가지면서도 구토를 많이 하는 환자는 어떤 병을 앓고 있는 것일까요? 내가 관찰한 바로는 교착성絞窄性 장폐색에서 이런 증상을 볼 수 있었습니다. 도시에서는 때 맞춰 치료하기 때문에 그렇게 병정이 심해지지는 않지만 농촌에서 우연히 보게 되는 경우가 있습니다. 교착성 장폐색은 곧 장폐색에 장벽의 혈액순환 장애가 수반되는 경우로 심하면 장벽이 괴사하기도 합니다. 병의 상태가 이쯤 되면 부기腑氣가 통하지 않아 나타나는 임상증상들인 대변을 보지 못하면서 가스도 나오지 않는 증상들이 반드시 나타나며, 요제통繞臍痛、복만통腹滿痛、복대만불통腹大满不通한 증상도 반드시 드러납니다. 병이 이런 정도까지 발전되면 전신에 독열毒熱이 내성内盛한 증상도 나타나 조열潮熱，섬어譫語가 있으며 심지어 열성신혼熱盛神昏한 증상까지 나타나므로 양명병으로 판단할 조건이 다 갖추어 집니다. 그러나 모두들 잊지 말아야 할 것이 있는데 이것은 장폐색이므로 장폐색의 특징 중 하나인 구토嘔吐가 나타난다는 것입니다. 경색부위가 윗쪽이면 구토가 나타나는 것이 빠르고, 아랫쪽이면 구토가 나중에 나타나지만 가장 두드러진 증상이 구토이기 때문에 내가 생각키로는 장중경이 만난 환자가 교착성 장폐색 환자였을 것이며, 그리고 전신의 독열증상과 복부의 실증 증상으로 보아 양명병으로 진단할 수 있었다고 봅니다. 다만 그 환자가 구토가 많았는데 승기탕을 써서 사하하다가 장천공腸穿孔을 일으켜서 감염으로 인한 중독성 쇼크로 사망했기 때문에 이 조문을 쓴 것으로 보이는데 이는 우리가 임상과 결합하여 본 해석입니다. 그러므로 이는 특별히 우리에게 임상에서 교착성 장폐색 환자를 만났을 때 아무리 양명부실증의 특징을 모두 갖추었다 해도 구토를 많이 한다면 절대로 사하하지 말아야 하며, 사하한다면 환자가 거의 사망한다는 것을 일깨워 주고 있습니다.
다음으로 205조를 보겠습니다. “양명병, 심하경만자불가공. 공지, 리수부지자사, 리지자유. 陽明病，心下硬滿者不可攻。攻之，利遂不止者死，利止者愈。” 라고 했습니다. 심하부위는 어디일까요?  양명경맥이 흉胸에서 복腹까지 지나가므로, 상上、중中、하下 삼초三焦가 모두 양명에 속한다고 보아야 합니다. 심하心下부위도 위가 주관하는 곳인데 심하경만心下硬滿은 실제로 우리가 해부학에서 배우는 그 위胃 부위에 나타난 증상입니다. 양명부실증陽明腑實證이 가리키는 것은 복부에 실증이 나타난 것이어서 복부에 요제통繞臍痛、복만통腹滿痛、복대만불통腹大滿不通이 있는 상태이므로 심사경만은 여기에 속하지 않습니다. 그래서 이런 양명병은 사기가 아직 부로 들어가지 않은 상태로 사가 맺힌 부위가 너무 높기 때문에 한의학에서는 인세리도因勢利導합니다, 현재 사결邪結한 부위가 높아 완전히 부로 들어가지 않았으므로 너무 일찍 사하하면 병정을 악화시킬수 있으므로 심하경만을 공하攻下할 수 없는 것입니다.
또 달리 보면 심하경만이 심하비증心下痞證일 수도 있기 때문에 공하하지 못하는 것입니다. 심하비증은 위가 허한데 다시 사기가 끼어들어 기능이 흐트러진 것이므로 심하비증을 양명리실陽明裏實로 보고 공하하면 반드시 위기胃氣를 손상하여 결과가 나빠집니다.
그래서 205조에서는 두 가지 인식에 주의해야 합니다. 하나의 인식은 양명의 사기가 맺힌 부분이 높아 아직 완전히 부로 들어간 것이 아니므로 치료할 때 너무 빨리 사하하면 안된다는 것입니다. 하나는 심하비증으로 보는 것인데 심하비증은 위허한데 사기가 끼어든 것으로 잘 못 사하하면 더욱 위기를 손상하여 하리가 그치지 않게 됩니다. 이렇게 하리가 저절로 그치지 않으면 예후가 나쁘지만 하리가 저절로 그치는 경우는 예후가 괜찮습니다. 또 이 조문에서는 무엇을 말하고 있나요? 양명부실증의 병위는 심하에 있지 않고 양명부실증은 복만통腹滿痛，요제통繞臍痛과 腹大滿不通이라는 것입니다.
206 조는 “양명병, 면합색적, 불가공지, 필발열, 색황자, 소변불리야. 陽明病，面合色赤，不可攻之，必發熱，色黄者，小便不利也。” 입니다. 양명경맥은 두면부를 지나갑니다. “면합색적面合色赤”에서 합은 통通으로 면합색적은 바로 온 얼굴이 빨갛다는 말입니다. 이는 양명경맥에 사기가 있어 양기가 쌓여있다는 것을 나타냅니다. 이 증상은 바로 우리가 앞에서 들었던 그 상한심법요결에서의 양명경표증으로 일찌기 “갈근부장표양명, 연연면적액두통, 발열오한신무한,목통비간와불녕葛根浮长表陽明，缘缘面赤額頭痛，發熱惡寒身無汗，目痛鼻乾卧不寧。”이 아닌가요? 이게 바로 그 온 얼굴이 빨개지는 것인데 비록 양명병이긴 하지만 사기가 경에 있고 아직 부로 들어가지 않았으므로 당연히 공하할 수 없습니다. 만약 공하한다면 비위의 기운을 손상할 수 있는데, 비위의 기가 손상되는 것은 경에 있던 사기가 리裏로 들어가서 비위의 기운이 손상된 것입니다. 그러면 운화가 잘 안되어 습사가 안에 머물러 습과 열이 뭉쳐서 황달이 생길 수 있습니다. 더욱이 습열濕熱이 뭉친데다 소변조차 잘 안나온다는 것은 습사가 나갈 길이 없어 습열이 몸안에서 눌어붙게 되었다는 것을 설명하는데 그래서 황달이 생기기가 쉬운 것입니다. 그래서 206조에 사가 양명경에 있을 때는 사하할 수가 없다는 것을 말하고 있습니다.
189 조의 정황은 비교적 복잡하여 주가들의 인식도 다 같지는 않습니다. “양명중풍陽明中風”은 당연히 양명경이 풍사에 상한 것을 말합니다. “구고인건口苦咽乾”을 주가注家들은 소양불화少陽不和라고 봅니다. “복만미천腹滿微喘”은 주가들이 양명경기가 잘 흐르지 않는 것으로 봅니다. “발열오한, 맥부이긴 發熱惡寒，脉浮而緊”은 주가들이 태양에 표사가 있는 것으로 봅니다. 그래서 이 증후를 삼양동병三陽同病으로 사기가 모두 경맥에 치우쳐있는 것으로 보는 것입니다. 사기가 이렇게 경맥에 있다면, “약하지, 즉복만, 소변난야. 若下之，則腹滿，小便難也”가 됩니다. 리裏에 실사가 없는데 하법을 잘 못 쓰면 반드시 비위의 기운을 손상하게 되고 비위의 기운이 허하여 운화運化를 잘 못하면 기운의 흐름이 막혀 소변난小便難과 복만腹滿이 나타나는 것입니다. 운화가 잘안되어 수습을 밖으로 배출하지 못함으로써 소변난이 나타나는 것입니다. 외래의 사기가 경經에 있을 때는 사하하지 말아야 합니다. 이것과 206조는 의미가 서로 비슷합니다.
다음으로 194조를 보겠습니다. “양명병, 불능식, 공기열, 필얼, 소이연자, 위중허냉고야. 이기인본허, 공기열필얼. 陽明病，不能食，攻其熱，必噦（yǔe）。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必噦（yǔe）” 이라 했습니다. 여기서의 “양명병, 불능식 陽明病，不能食”은 바로 위가허한胃家虚寒으로 음식을 받아 들일 힘이 없는 것을 나타내는 것이므로 양명부실陽明腑實처럼 실사가 막아서 받아들일 수 없는 경우는 아닙니다. 그래서 이런 불능식不能食을 실사가 조체阻滯하여 생긴 증상으로 오인하여 실사를 공하하는 약인 승기탕을 쓴다면 리기裏氣를 더욱 손상하여 허기虚氣가 상역上逆함으로써 액역呃逆이 그치지 않게 되는 것입니다. 중경 스스로가 그 병기를 해석하였는데 “소이연자所以然者”란 이런 상황이 나타난 까닭을 말하는 것이며 “위중허랭胃中虚冷”은 그것이 양명위가허한陽明胃家虚寒으로 인한 것이란 말입니다. “이기인본허, 공기열필얼 以其人本虚，攻其熱必噦（yǔe）”이라 한 것은 원래 허한증이므로 그 열을 쳐내려고 고한약苦寒藥을 쓴다면 액역이 그치지 않는 좋지 않은 결과를 만든다는 말입니다.
상술한 양명의 금하증禁下證을 간단히 정리하면 사가 경經에 있을 때 공하하면 안되고, 심하경만心下硬滿에 공하하면 안되고, 구다嘔多에 공하하면 안되고, 위가허한胃家虚寒에 공하하면 안된다는 것에 지나지 않습니다. 이것이 우리가 임상에서 승기탕을 사용할 때 주의해야만 되는 문제입니다. 오늘 수업은 이만치 하겠습니다. 마칩니다.