제43강 양명부실증-8, 비약증

다음으로 215조를 보겠습니다. “양명병, 섬어, 유조열. 陽明病，譫語，有潮熱”이라 하였으니 전형적인 대승기탕의 적응증이 이미 존재한다는 뜻입니다. 그 뒤에 “반불능식反不能食”이라 했는데 왜 이 도리어라는 뜻의 “반反”자를 썼을까요? 양명에 열이 있으면 소화가 잘 되어야 합니다. 그런데 지금은 소곡선기消糓善饑하지 않고 식사를 할 수 없는 상태이기 때문에 반이라고 한 것입니다. 왜 이렇게 되는 것일까요? 그 이유를 “위중필유조시오륙매야 胃中必有燥屎五六枚也” 라고 밝히고 있습니다. 우리는 위胃가 모든 위장계통胃膓系統을 대표한다고 말했습니다. 조시燥屎가 우리 해부학적 의미의 윗 속에 있을 수는 없는 것은 분명합니다. 만일 해부학적으로 말하는 이 위장 속에 조시가 있다면 아마도 트림으로 올라오는 냄새는 엄청날 것입니다. 그러므로 당연히 이 위는 전체 위장관胃膓管을 일컫는 말로 보아야 합니다. 조시 오륙매燥屎五六枚가 있다고 했으므로 어떤 사람들은 대승기탕의 적응증이라고 합니다. 이는 말라서 뭉쳐진분구糞球로 중경은 이를 일찌기 몇 덩이의 갯수로 말했습니다. 실제로 나는 이 오륙매가 많지도 적지도 않은 것으로 여기에서 실제로는 양명조결陽明燥結의 정도가 가볍지도 않지만 특별히 심하지도 않은 것을 나타낸다고 이해하고 있습니다. 그러므로 이것이 조열燥熱을 막아 뭉치도록 하여 양명 위의 수납 기능에 영향을 미치므로써 먹지 못하게 되는 것입니다. “위중필유조시오륙매야 胃中必有燥屎五六枚也” 뒤에 당연히 “의대승기탕하지宜大承氣湯下之”가 이어져야 하는데, 그러면 대승기탕으로 사하해야 마땅합니다.  “약능식자, 단경이. 若能食者，但硬耳"라 한 것은 만약 아직 식사를 할 수 있다면, 그럴 때는 대변이 단단해진 것일 뿐이는 말입니다. 그래서 여기에서의 조시燥屎와 대변경大便硬은 양명조결의 정도가 심한지 가벼운 지를 설명하는 말일 뿐입니다.  
217조에서는 리실裏實에 표증表證이 같이 나타나는 경우를 말하고 있는데, 이럴 때는 어떻게 해야 할까요? “한출, 섬어자, 이유조시재기중 汗出，譫語者，以有燥屎在胃中.” 이라 했습니다. 한출은 열이 진액을 밖으로 나가도록 내몬 것이며, 섬어는 조열이 경을 따라 올라와 위로 심신을 어지럽힌 것이므로 중경이 조시가 위중에 있다고 한 것인데 이는 바로 양명 조열이 안에서 왕성하다는 뜻입니다. 그리고  “차위풍야此爲風也”라 하여 그는 동시에 태양표사를 겸했다고 했습니다. 이 풍은 태양풍사太陽風邪가 표表에 있다는 말입니다. “수하자, 과경내가하지. 須下者，過經乃可下之”는 리裏에 조열이 있고 표表에 사기도 있기 때문에 만약 사하할 필요가 있으면 “과경過經”한 뒤라야 할 수 있다고 하는 뜻입니다, 이는 태양경의 사기가 이미 태양경을 떠나 완전히 양명경으로 넘어 온 뒤라야 비로소 사하할 수 있다는 말입니다. 이 때 “하지약조, 어언필란, 이표허리실고야.下之若早，語言必亂，以表虚裏實故也。”라고 하여 만약 너무 빨리 사하하면 어언語言이 반드시 어지러워지게 되는데 그것은 사하약瀉下藥이 인체의 정기를 체내로 몰리게 함으로써 표기表氣도 함께 몸 안으로 몰려들어 표허表虚해 지면서 리裏가 더욱 실해지기 때문이라고 하였습니다. 원래 리실裏實증상이 심해지면 섬어가 생깁니다. 여기의 어언필란은 바로 섬어를 말합니다. 표기가 손상되어 표기가 허해지면서 사기가 리裏로 들어가 양명리실陽明裏實을 더욱 심하게 하므로 섬어가 생기는 것이므로 이런 증상은 “하지유, 의대승기탕下之愈，宜大承氣湯”이라 했습니다. 이것은 바로 과경하여 사기가 완전히 양명으로 넘어 왔을 때 사하해야 하며, 사하한다면 낫는데 대승기탕으로 치료하라는 것입니다. 그래서  “하지유, 의대승기탕下之愈，宜大承氣湯”는 “과경내가하지過經乃可下之”라는 말에 이어져 해석되어야 합니다.
238조에서  “양명병, 하지, 심중오뇌이번, 위중유조시자, 가공 陽明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎者，可攻。”이라 했습니다. 이는 곧 한 번 사하瀉下하여 대변이 나오지 않으면 다시 사하할 수 있다는 것인데 이 조문에서는 “심중오뇌이번心中懊惱而煩”을 주의해야 합니다. 이것은 양명조결을 판단할 수 있는 특징적인 증상입니다. 사열邪熱과 양명조박陽明糟粕이 서로 엉키어 열이 쌓이고, 쌓인 열이 심을 어지럽히면 이런 심번心煩이 심해진 증상이 나타나게 됩니다. 우리가 상한론 중에서 심중오뇌心中懊惱 증후가 나왔을 때를 정리했던 적이 있는데, 치자시탕栀子豉湯적응증은 형체가 없이 울열鬱熱만 된 것이고, 대결흉증大結胸證은 수열호결水熱互結로 열울흉격熱鬱胸膈한 것이며, 대승기탕증은 조열호결燥熱互結로 열사와 양명조박이 얽힌 것으로 그 뒤 울열이 심을 어지럽혀 심중오뇌가 나타난다고 했습니다. 이들 모두에서 심중오뇌心中懊惱가 나타날 수 있습니다. 이로써 심중오뇌心中懊惱는 모두 울열이 심을 어지럽혀 나타난다는 것을 알 수 있습니다. “위중유조시자, 가공胃中有燥屎者，可攻”과 마지막의 “약유조시자, 의대승기탕若有燥屎者，宜大承氣湯”사이에 무슨 구절이 들어 있나요? “복미만, 초두경, 후필당, 불가공지. 腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之”입니다. 대승기탕을 쓰려면 반드시 복창腹脹해야 합니다. 곧 복창만腹脹滿、요제통繞臍痛，복만통腹滿痛이 있어야 하는 것입니다. 그런데 만약 배가 약간 창만하고 대변은 처음에 굳게 나오다가 나중에는 묽어지면 이것은 조열이 아니라 태음비허太陰脾虚입니다. 태음비허하면 왜 초경후당初硬後溏과 같은 임상증상이 나타날까요? 태음비가 허약하면 운화가 잘 되지 않음으로써 한습寒濕이 아래로 쏟아지면서 승강이 문란해지기 때문에 하리가 자주 나타나는 것은 당연합니다. 사실 어떤 때는 태음비허太陰脾虚로 운화할 힘이 없어 부탁腐濁 한 것이 내려가지 못하면서 장도膓道가 움직이지 않을 수도 있습니다. 이것을 보통 상태아래서 비허라고 말 할 수도 있습니다. 비허하여 부탁한 것을 내려보내지 못하고 장도가 움직이지 않는다면 장도 안의 음식물들은 어떻게 될까요?  장도 내에 머무는 시간이 너무 길어지게 됩니다. 그래서 며칠 지나면 첫 머리는 양명조화陽明燥化로 딱딱해집니다.  그래서 초두初頭가 굳어지게 되는 것입니다. 그렇지만 결국은 태음비허이기 때문에 운화기능이 떨어져 수습을 잘 운행할 수 없게 되므로 그래서 잇달아 무른 변이 나오게 되어 후필당後必溏합니다. 곧 비허하기 때문에 수습이 운화되지 못하므로 반드시 잇달아 무른 변이 나오는 것입니다. 그러므로 대변초경후당大便初硬後溏은 비허의 매우 전형적인 증상 중 하나입니다. 비허하여 수습이 잘 운행되지 않으면 대변이 원래는 당연히 묽어야 하는데 왜 첫 머리는 딱딱할까요? 그것은 장위의 윤동운동이 너무 느려 이런 습탁濕濁 곧 이런 부탁腐濁이 장도 중에 머무는 시간이 너무 길어지기 때문입니다.  태음과 양명은 서로 표리관계이므로 첫 머리는 양명조화로 건조해지는 것입니다. 그래서 이런 건조한 첫 머리가 배출된 뒤 잇달아 무른 변이 나오게 되는 것입니다. 이런 초경후당이야말로 전형적 태음비허 증후 중 하나입니다. 그러므로 이런 태음비허로 인한 초경후당을 양명부실증으로 보지 말도록 해야 하며, 더더욱 공하攻下하는 방법으로 치료해서는 안됩니다. 자.  우리는 대승기탕적응증의 조문에 대해서 이 정도까지 이야기했습니다. 만약 우리가 시작하자 마자 처음부터 조문들을 강의했으면 모두들 이런 조문들이 매우 산만하여 전체를 파악하기 어렵다고 생각했을 것입니다. 그래서 처음에 시작하면서 바로 표를 만들어 해석하는 방법을  채택하여 모두들 병기를 기본적으로 파악할 수 있도록 했던 것입니다. 양명부실증으로 판단할 수 있는 두 조의 증후는 한 조가 독열毒熱이 왕성한 증후이고, 한 조는 복부의 실증표현實證表現인데, 열성熱盛한 것이 주증이면 조위승기탕을 쓰고, 부기불창腑氣不𣈱이 주증이면 소승기탕을 써야 합니다. 이미 열성한데 부기의 옹체도 심하면 우리는 대승기탕을 씁니다. 임상에서는 이렇게 구별하면 되는 것입니다.  이렇게 해서 양명실증의 세 승기탕증을 모두 말했습니다. 세 승기탕은 임상에서 일반적인 내과 임상에서는 그렇게 많이 써보지 못합니다. 그러나 전염병에나, 전염병 병실에서나, 외과 급복증急腹症방면에서는 응용할 기회가 매우 많습니다. 고열이 나는 수많은 전염병들이 후기에 접어들었을 때 승기탕을 쓰지 않고는 문제를 해결해 낼 수 없습니다.  여기 우리 학생들 가운데 임상실습을 해본 사람이라면 아마도 일반적인 내과외래에서는 이 처방들을 써 볼 기회가 많지 않다고 느꼈을 것입니다. 그러나 우리가 이 방법을 잘 알게 되면 모두들 앞으로 여러 정황아래서 이 처방을 쓸 때가 있을 것입니다.
실증의 다음 증후는 비약증脾約證입니다. 비약증은  원문247조를 보겠습니다. “부양맥부이삽,부즉위기강, 삽즉소변삭, 부삽상박, 대변즉경, 기비위약, 마자인환주지. 趺陽脉浮而澀，浮則胃氣强，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾爲約，麻子仁丸主之。” 부양맥趺陽脉이란 발등의 동맥으로 족배동맥이 박동하는 곳인데, 바로 족양명위경의 충양혈衝陽穴이 있는 부위입니다. 그러므로 상한론에서는 이 부양맥  곧 족배동맥을 만져보아서 비위기운이 왕성한지 쇠약한지를 판단합니다.  부양맥이 부浮하다는 것은 위胃에 열이 있다는 말이며, 부양맥이 삽澀하다는 것은 비음脾陰이 허하다는 말입니다. 또 한번 부가 열을 나타낸다는 말이 나왔습니다. 이것이 다섯번째일 것입니다. 부양맥이 부한 것은 위에 열이 있다는 말입니다만, 부양맥이 삽한 것은 비음이 허하여 그런 것으로 그래서 맥박이 깔깔하면서 매끄럽지 못합니다. 중경은 스스로 “부즉위기강 浮則胃氣强”이라 했는데, 이는 바로 위에 열이 있어 위기가 왕성하다는 것을 나타내며, 이 위기성胃氣盛은 당연히 사열邪熱을 가리킵니다. “삽즉소변삭澀則小便數”은 위양이 왕성하기 때문입니다. 비는 진액을 전신으로 퍼뜨리는 역할을 하는데, 비음이 부족하면 진액을 위장도胃膓道로 돌아가게 할 수 없습니다. 비가 위를 위해 그 진액을 흘러다니게 하는 것은 두 가지 방면을 아우를 수 있습니다. 하나는 위장의 수곡정미水穀精微와 수액水液을 흡수하여 전신으로 퍼뜨리는 것이고, 또 하나는 이미 잘 기화된 진액을 위장도로 돌려주어 음식물의 찌꺼기인 분변이 적셔져 부드럽게 아래로 내려갈 수 있도록 하는 것으로서 또한 이들은 우리가 오늘날 말하는 장벽膓壁의 흡수기능과 분비기능이라 할 수 있으며 이들은 모두 한의학에서 이야기하는 비의 기능에 속합니다. 현재 위양이 왕성하고 비음은 부족하므로 비가 단지 진액을 흡수만 할 뿐 진액을 위장관으로 돌려줄 힘이 없습니다. 이렇게 되면 진액이 모두 스며들어 소변으로 나오기 때문에 삽즉소변삭이라고 한 것입니다. 삽이 비음허를 나타내지않습니까? 비음이 허하면 진액을 위장으로 돌려 줄 힘이 없으므로 진액과 수액이 모두 소변으로 스며나가 소변이 잦고 많아지게 됩니다. “부삽상박浮澀相搏”에서 상박이란 서로 싸우거나 다투는 것이 아니라 서로 합한다는 말입니다.  상한론 중에서 이 “박搏”은 때로 서로 엉키고, 서로 다투는 것을 가리키기도 하고, 때로는 두 개의 요소가 결합하는 것을 가리키기도 합니다. “부浮”는 여기에서 위양성胃陽盛을 대표하며,  “삽澀”은 여기에서 비음허를 대표하므로, 위양성과 비음허 이 두 개의 요인이 결합하여 대변이 굳어지게 만듭니다. 위양이 성하면 진액을 손상하는 것이 당연하고, 비음이 허하면 비가 진액을 위장도로 돌려 줄 수 없어 대변이 굳어지게 하는 것입니다. “기비위약其脾爲約”은 비가 위를 위하여 진액을 퍼뜨리는 기능에 제약을 받아 진액을 위장도로 돌려 줄 수 없다는 말입니다. 이것은 우리가 화로를 피울 때 화로 위에서 물 한방울을 떨어뜨려 보면 알 수 았습니다. 이 물이 화로 속으로 들어갈 수 있겠습니까?  안에 불이 있기 때문에 확하고 증발해 버릴 것입니다. 진액을 위장도로 돌릴 수 없는 까닭은 이 비의 진액을 퍼뜨리는 기능이 위의 양기로 제약되고, 속박받기 때문인데 이것을 간단히 줄여 “비약증脾約證”이라 하고 치료에는 마자인환麻子仁丸을 씁니다. 마자인환은  모두 알고 있듯이 윤장통변潤膓通便하는 처방으로 그 약물구성에 대해서는 우리가 이미 세 번을 이야기한 바 있습니다. 이 처방은 통변을 위하여 소승기탕을 기본 처방으로 선택하고, 윤장을 위해서 마자인을 넣고, 행인을 넣었는데 이 두 가지가 모두 식물성 지방을 포함한 약입니다. 또 양혈자음養血滋陰하기 위해 작약을 넣었기 때문에 우리는 “이인일작소승기二人（仁）一勺（芍）小承氣”라고 합니다. “상육미, 밀화위환, 여오동자대. 上六味，蜜和爲丸，如梧桐子大”에서 말하는 오동나무 열매는 우리가 요즘 보는 노란 콩 크기만 한데，“음복십환, 일삼복 飲服十丸，日三服”은 하루 세 번 먹는다는 말입니다. “점가漸加”는 천천히 갯 수를 늘려 가라는 말인데, “이지위도以知爲度”에서는 무엇을 “지知”라 한 것일까요? 《방언方言》에서 “차, 간, 지差、間、知 유야愈也。”라고 했는데 이는 곧 차, 간, 지差、間、知는 낫는다는 뜻이란 말입니다. 나을 때까지이므로 대변이 나올 때까지 먹이면 됩니다. 그래서 이 량量을 가감하는 것은 약을 쓴 뒤 나타나는 환자의 반응을 보아 결정합니다. 오늘날 시장에서 파는 마인윤장환麻仁潤膓丸과 마인자비환麻仁滋脾丸은 그 약물구성으로 볼 때 모두 상한론 마자인환을 기초로 가감하고 변화시켜 만들어진 약으로 모두 윤장통변하는 작용을 합니다. 비록 윤장통변이라 하지만 결국은 대황을 썼기 때문에 한량寒凉에 치우친다는 것은 쉽게 드러나 보입니다. 그래서  마인자비환이나 마인윤장환을 쓸 때 정말 나이많고 체력이 약한 분들에게는 약간 조심해야 합니다. 나는 이런 약으로 습관성 변비를 치료하고, 노인성 변비를 치료하고, 산후 변비를 치료할 때 하나의 습관이 있습니다. 무슨 습관일까요? 그것은 바로 환자에게 저녁에 한 번 약을 먹인 뒤, 먼저 한 알을 먹인 뒤 경과를 보고 만일 효과가 없으면 한 알 반을 먹이고 그래도  효과가 없으면 두 알을 먹입니다. 그리고 그 다음날 새벽에 변을 보는지 살펴보는 것입니다. 나는 보통 아침에 한 알, 저녁에 한 알 이렇게 먹도록 하지는 않습니다. 이것은 하나의 윤하통변하는 처방입니다. 현재 우리는 임상에서 보면 무슨 통변령通便靈이라든지 노회蘆薈무엇무엇이라 하는 약들이 있어 매우 많은데 그것들의 기능은 모두 마인윤장환과 어느 정도 비슷하며 습관성 변비에 일정한 치료 효과가 있습니다.  
양명실증陽明實證으로 우리는 부실증腑實證을 강의했고, 비약증脾新證을 강의했습니다. 그렇다면 양명실증의 두 증후를 모두 이야기한 것입니다. 진휴변결증津虧便結證，양명축혈증陽明蓄血證도 모두 양명실증에 속하는데그것은 우리가 다음 수업에서 이야기하겠습니다. 오늘 수업은 이로써 마칩니다. 감사합니다.