제42강 양명부실증-5

이제 교재의 원문을 봅시다. 278조 교재의 108쪽입니다. “태양병삼일, 발한불해, 증증발열자, 속위야, 조위승기탕주지. 太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。” 태양병의 과정 중에서 이 환자가 삼일이 지난 뒤 발한법을 썼는데도 병이 낫지 않고 발열형태에 변화가 생겨 증증발열蒸蒸發熱하였습니다. 증증발열은 리열裏熱이 치성熾盛한 모양입니다. 우리 교재에서는 이것을 "열기가 김이 오르듯이 올라와 안에서 밖으로 퍼져나가는 모양의 발열"이라고 해석했는데 이는 이 증증이란 용어의 문자 상 뜻에서 벗어나지 못한 해석입니다. 사실 증증이란 글자는 어떻게 쓰더라도 괜찮은 글자로 이렇게 중첩되는 연면자聯綿字는 정해진 글자 모양이 없으므로 이 글자들에서 초두草頭를 떼어내고 증증烝烝이라고 써도 됩니다. 증증발열은 그냥 리열이 치성한 모양이라고 해석하면 됩니다.  이것은 열사가 퍼져있다가 수렴되는 과정 중에 열결재리, 표리구열熱結在裏、表裏俱熱한 백호가인삼탕증이 열사熱邪와 조박糟粕이 서로 엉킨 뒤에 열사가 이미 수렴되어 리열裏熱만 매우 성한 리열치성裏熱熾盛의 모습으로 24시간 늘 열이 나게 됩니다. 이런 열은 “속위야, 조위승기탕주지. 屬胃也，調胃承氣湯主之”라 하여 이것이 조위승기탕 적응증이 열熱인 것을 드러내었습니다.
249조에서는  “상한토후, 복창만자, 여조위승기탕. 傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。” 이라 했습니다. 이 조문은 조위승기탕 적응증 중에는 복만腹滿과 같은 부기불창腑氣不𣈱한 증상이 있어야 된다는 것을 강조한 것입니다. 그 부기불창한 증후가 세 승기탕 중에서 비교할 때 가장 심한 것은 아니지만 조위승기탕을 쓰려면 그래도 반드시 복만이 있어야 합니다.
207 조，“양명병, 불토, 불하, 심번자, 가여조위승기탕. 陽明病，不吐，不下，心煩者，可與調胃承气氣湯。”에서 불토不吐라고 한 것은 사하하면 안되는 금기증인 토吐가 없다는 것을 설명한 말입니다. 우리가 뒤에서 언급할 “양명병, 기인구다불가하. 陽明病，其人嘔多不可下”라는 조문에서 구토하면 승기탕으로 사하하지 말아야 한다고 했습니다. 그래서 불토不吐는 현재 토하고 있지 않으므로 승기탕을 사용할 수 없는 금기증이 아니라는 말이 됩니다.  불하不下는 대변을 볼 수 없다는 말로 양명부기陽明腑氣가 시원하게 뚫려 있지 않다는 말입니다. 심번心煩은 리열이 있음을 나타냅니다. 이 세 조문을 종합해 보면 증증발열, 심번蒸蒸發熱、心煩은 리열이 치성하다는 것을 나타내고, 부대변, 복창만不大便、腹脹滿은 부기불창腑氣不𣈱의 특징입니다. 우리는 이 표 속에서 이런 정황을 모두 담아 놓았는데 변증의 결론은 양명조열내성陽明燥熱内盛이므로 조위승기탕으로 사열을 위주로 하면서 겸하여 통부通腑해야 합니다. 조위승기탕은 여기에서  다 이야기했습니다.
이제 소승기탕의 적응증을 보겠습니다. 213조에서 “양명병, 기인다한, 이진액외출, 위중조, 대변필경, 경즉섬어, 소승기탕주지. 약일복섬어지자, 갱막부복. 陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。” 이라 했습니다. 이 조문에서 묘술된 과정은 바로 열이 성하여 진액을 상하고, 진액이 상함으로써 건조해지는 과정입니다. 여기의 양명병이 가리키는 것은 리부에 열이 있는 양명병입니다. 그 사람에게서 땀이 많은 것은 열이 진액을 핍박하여 밖으로 내몰기 때문입니다. 그래서 중경이  “이 以”라는 말로 다한하는 까닭을 진액이 열사의 핍박을 받아 밖으로 내몰린 탓이라 했고, 이렇게 진액이 내몰려 빠져나갔기 때문에 위중조胃中燥가 되는데, 이것이 바로 한출상진 汗出傷津인 것입니다. 어떤 사람은 이것을 열성상진熱盛傷津이라고 하기도 합니다. 위중胃中이 건조하면 열과 위장 중의 조박糟粕이 엉키어 대변이 반드시 딱딱해지게 됩니다. 대변경大便硬하면서 양명조열陽明燥熱이 경經을 따라 위로 올라가 심신心神을 어지럽게 하면 심주언心主言기능에 이상을 초래하므로 경즉섬어硬則譫語라 하여 섬어 증후가 나타난다고 한 것입니다. 그래서 대변경, 조열내결大便硬、燥熱内結이 섬어의 원인인 것입니다. “소승기탕주지小承氣湯主之”는 소승기탕을 사용하여 양명조열로 막힌 대변경大便硬을 치료한다는 것입니다.  “약일복섬어지자, 갱막부복.若一服譫語止者，更莫復服”은 한 번 약을 먹고 나서 섬어가 이미 사라지면 다시 복용해서는 안된다는 말입니다.  214 조에서는 “양명병, 섬어, 발조열, 맥활이질자, 소승기탕주지. 陽明病，譫語，發潮熱，脉滑而疾者，小承氣湯主之。” 라 했습니다. 섬어譫語발조열發潮熱은 전형적인 대승기탕의 적응증입니다.  왜냐하면 발조열发潮热 자체가 양명열사와 조박이 엉킨 것을 나타내기 때문으로, 열사가 안으로 수렴되어 모임으로써  비로소 일포소발조열日晡所發潮熱이 생기게 되는 것입니다. 다만 대승기탕의 적응증은 맥이 침실沉實해야 하는데 현재는 맥이 활滑하면서 疾합니다. 이 맥활이질脉滑而疾은 열사가 수렴되어 맺힌 정도가 그렇게 심하지는 않다는 것을 나타냅니다. 그래서 이 조문은 증상이 대승기탕의 적응증과 같지만 맥이 달라서 중경이 신중하게 소승기탕으로 시험해 본 것입니다. “인여승기탕일승因與承氣湯一升”에서 “인因”은 곧“취就”란 의미이므로 바로 그에게 일승의 소승기탕을 주었다는 뜻입니다. 왜 여기서 일승이라고 말했느냐를 알려면 우리 앞에서 소승기탕의 한 번 복용량이 얼마였던지를 살펴보아야 합니다.  교재 109쪽 원문 213조의 소승기탕 방아래에 “상삼미, 이수사승, 자취일승이홉, 거재, 분온이복.上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。” 이라 했습니다. 그러면  일승이홉을 두 번에 걸쳐 나누어 먹으므로 한 번은 얼만가요, 육홉이군요. 그래서 보통 상황에서는 한 번에 육홉만 먹는데 “초복당갱의 初服當更衣” 첫 번 먹고 나서 대변을 보아야 되지만 , “불이자진음지不爾者盡飲之” 만약 첫 번 약을 먹고 나서 대변을 보지 못하면 남은 것을 다 마시고, “약갱의자, 물복지. 若更衣者，勿服之”만약 이미 대변을 보았으면 다시 더 먹지 않도록 해야 합니다. 그래서 보통은 소승기탕을 한 번에 육홉만 마셔야 되는데 이어서 214조에서는 오히려 “소승기탕주지, 인여승기탕일승. 小承氣湯主之，因與承氣湯一升”이라 하였으니 얼마를 먹습니까? 한 번에 한 되를 먹어야한다고 했는데 보통 먹는 육홉보다 두 배 가까이 됩니다. 이는 일방이법一方二法이라 하는 것으로 한 처방을 복용량의 많고 적음으로 구별하는 방법입니다. 왜 이렇게 양을 증가시킬까요? 그것은 이 병이 섬어와 조열이 있어 대승기탕증과 같지만 맥이 활이질滑而疾하며 침실沉實하지 않아 맥이 다르기 때문입니다. 중경이 신중하게 생각하여 대승기탕을 쓰지 않고 소승기탕을 쓰긴 했어도 병정이 비교적 엄중하므로 소승기탕의 복용량을 증가시킨 것입니다. 우리가 이번 대학원과정 입학시험에서 누가 낸 문제인지는 모르겠지만 그 중 한 문제가 소승기탕의 일방이법一方二法을 설명하라는 것이었는데 많은 수험생들이 무슨 뜻인지를 모르고 근본적으로 이 문제 자체를 이해하지 못했습니다. 이른바 일방이법一方二法이란 소승기탕 처방을 복용하는 두 가지 방법으로 하나는 보통의 제량에 따라 한 번에 육홉을 먹는 벙법이고, 또 하나는 특수한 제량으로 한 번에 한 되를 먹는 것입니다. 우리 이어서 “인여승기탕일승, 복중전기자, 갱복일승. 因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升。”을 봅시다. 이 약을 다 먹은 뒤 뱃 속에서 꾸르륵꾸르륵 소리가 들리던지 심하면 방귀를 뀌면서도 대변을 못보면 다시 한 되를 먹입니다. “명일우부대변, 맥반미삽자, 리허야, 위난치, 불요갱여승기탕야. 明日又不大便，脉反微澀者，裏虚也，爲難治，不要更與承氣湯也。” 만약 대변이 나온 뒤 다음 날 다시 대변을 못보면서 맥이 삽澀하면 이는 계발성繼發性의 부대변不大便으로 이는 조열潮熱로 막힌 것이 아니고 음액부족陰液不足인데 중경은 이를 리허里裏虚라고 했습니다. 이런 부대변은 통부通腑하는 방법으로 문제를 완전히 해결할 수는 없습니다. 통부하는 방법으로는 비교적 문제를 해결하기 어렵기 때문에 “불가갱여승기탕不可更與承氣湯”입니다. 갱은 다시라는 말로 다시 승기탕을 주어 공하攻下해서는 안된다는 말입니다. 중간에 말한 한 귀절 “약부전기자, 물갱여지. 若不轉氣者，勿更與之”는 만약 소승기탕을 다 먹은 뒤에도 아무런 변화가 없다면 다시 먹이지 말아야 한다는 말입니다.  소승기탕을 다 먹고도 왜 위장에 아무런 반응이 없으며, 꾸르륵거리지도 않는 것일까요? 그러면 옛사람이나 혹은 전 시대의 주가들은 이 문제를 어떻게 해석했을까요? 전 시대의 주가들은 이렇게 말했습니다. 소승기탕을 다 먹고 나면 장도가 꿈틀거려 조시燥屎가 움직일 틈이 생긴다고 했습니다. 그들은 조시가 있다고 봤으므로 조시가 움직거리면 조시의 변두리로 기가 내려가서  배가 꾸르륵거리게 된다고 보았던 것입니다. 이것은 조시가 있다는 것을 설명하는 것으로 조시가 있으면 울체鬱滯된 기운도 있습니다. 그런데 이 증상들이 비교적 심하므로 소승기탕을 쓴 뒤에야 조시가 움직여지고, 울기가 배출됨으로써 배기가 되는 것입니다. 그런데 만약 조시가 아래로 내려오지 않으면 잇달아서 소승기탕을 먹이는데, 그래도 꾸르륵거리지 않는다면 조시도 없고 울기도 없다는 것을 알 수 있는 것입니다. 이 때는 조시가 없기 때문에 당연히 하법을 쓸 수 없는 것입니다. 그러나 우리처럼 정상적인 사람이 소승기탕을 먹고 나면 어떻게 될까요? 꾸르륵거리지 않을까요? 틀림없이 가스와 함께 분변이 한꺼번에 쏟아질 것입니다. 그렇다면 정상적인 사람이 조시가 있을까요? 왜냐하면 조시가 있어야 전기轉氣가 되고 조시가 없으면 전기가 안된다는 것이 전제인데 우리 정상적인 사람은 조시가 없는데 어째서 조시가 있는 것처럼 전기가 될까요? 그래서 나는 이 해석에 대해 줄곧 제대로 이해하지 못하고 있었습니다. 중경은 어떤 환자를 만났던 것일까? 장마비膓麻痹환자를 만났을 가능성이 매우 큽니다. 장마비환자라야만 사하약에 대해 아무런 반응이 없을 수 있습니다. 장마비는 여러 원인으로 일어날 수 있습니다. 혹은 외감병의 병정 중에서 독소, 바이러스나 박테리아의 독소 자극으로 일어난 장마비  혹은 마비성 장폐색膓閉塞일 때는 승기탕을 써도 반응이 당연히 없습니다. 만약 이런 경우 다시 세게 공攻下하하면 장천공腸穿孔을 일으킬 수 있습니다. 중경은 이렇게 전기하지 않고 반응이 없을 때 다시 강력하게 공하하다가 장천공이란 엄중한 결과가 일어난 경우를 만났기 때문에 이 조문을 썼던 것이라 생각합니다. 나의 이런 생각은 여러분들이 이후 임상과 결합하여 참고하기 바랍니다. 왜냐하면 나는 정상적인 사람이라면 조시가 없고 그렇기 때문에 소승기탕을 먹은 뒤 똑 같이 전기해야 한다고 생각하기 때문입니다.
250 조，“태양병, 약토, 약하, 약발한후, 미번, 소변삭, 대변인경자, 여소승기탕, 화지즉유. 太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯，和之則愈。” 이는 바로 이 병이 태양병인데 치료하는 과정 중에 진액을 손상하여 진상화조津傷化燥하였고 그래서 사기가 리裏로 들어감으로써  조와 열이 엉키어 양명부실증이 나타난 것입니다. 리열裏熱이 성할까요? 특별히 왕성하지는 않습니다. 미번微煩으로 보아 리裏에 열이 있지만 이 열이 왕성하지는 않다는 것을 알 수 있습니다. 그렇지만 이 열은 진액을 핍박하여 스며들도록 하여 소변이 잦도록 합니다. 소변 횟 수도 잦고, 소변량도 많아서 그 결과 대변이 딱딱해 진 것입니다. 그래서 “대변인경자 大便因硬者”라 한 것으로 대변이 딱딱하여 통변通便이 주가 되어야 하므로 소승기탕을 씁니다. 자, 이제 소승기탕 적응증의 원문은 여기까지 다 이야기했습니다.
대승기탕 적응증의 원문은 비교적 많은데 먼저 222조를 봅시다. “이양병병, 태양증파 二陽并病，太陽證罷”이라 하여 중경은 분명하게 무엇이 병병并病인지 이야기했습니다. 병병은 한 경의 증후가 끝나기 전에 또 다른 하나의 경經의 증후證候가 나타난 것입니다.  현재 태양경 증후가 끝나지 않았는데 또 양명병 증후가 나타났으므로 이양병병二陽并病이라 한 것입니다. 다만 그가 보니 이 환자의 태양증은 이미 없어졌고 “단발조열但發潮熱”했던 것입니다. 단지 조열만 있는데 이것은 양명이실열사陽明裹實熱邪가 안으로 수렴된 뒤의 발열 특징입니다. 양명리실陽明裏實로 사열邪熱과 조박糟粕이 서로 엉키어 열사가 안으로 수렴된 것입니다. 그래서 이 증상은 백호가인삼탕의 적응증인 열사미산熱邪彌散하여 24시간 내내 열결재리, 표리구열熱結在里、表裏俱熱한 상태에 놓여 있는 것과 다릅니다. 이는  조위승기탕 적응증인 열사가 지금 막 조박과 엉킨 것과도 다릅니다. 그 열은 아직도 비교적 미산된 열이므로 24시간 내내 이열치성, 증증발열裏熱熾盛，蒸蒸發熱합니다. 그런데 대승기탕 적응증은 열사가 안으로 수렴되어 다만 일포소발조열日晡所發潮熱만 나타납니다. “수족칩칩연한출手足漐漐然汗出”은 바로 손발에 약간의 땀이 나서 촉촉한 것으로서 열성상진熱盛傷津하여 진액이 부족함으로써 땀의 근원이 부족하기 때문에 전신의 한출은 감소합니다. 다만 양명이 사지를 주관하는 까닭에 양명리열이 진액을 핍박하여 밖으로 내몬 것이 손발의 촉촉한 땀, 미한微汗, 소한小汗으로 나타난 것입니다. “대변난이섬어자 大便難而譫語者”에서 대변난은 대변이 조결되어 나타나는 증상이며, 얻으려 해도 얻지 못하는 것을 난難이라 하므로 대변을 보려고 해도 볼 수 없는 것이며, 섬어는 양명조열이 위로 올라가 심신心神을 어지럽혔기 때문에 나타납니다. 이런  증후는 열熱과 실實을 모두 갖춘 증상입니다. “하지즉유, 의대승기탕 下之則愈，宜大承氣湯”은 이때 대승기탕을 쓰는 것을 고려해 볼 수 있다는 말입니다. 대승기탕이란 처방은 “상사미, 이수일두, 선자이물上四味，以水一斗，先煮二物”이니 지실과 후박을 먼저 끓여 “거재, 납대황 去滓，内大黄”이므로 대황을 나중에 넣어 “갱자취이승 更煮取二升”하여 다시 약 찌꺼기를 버리고  “납망초, 갱상미화일양불内芒硝，更上微火一兩沸”합니다. 망초는 매우 쉽게 물에 녹으므로 많이 끓이지 말아야 하므로 약을 넣은 뒤 불 위에서 한두번만 끓이면 됩니다. “득하, 여물복 得下，餘勿服”은 만약 대변을 보게 되면 다시 먹지 말아야 한다는 것입니다. 이 처방에서 대황은 나중에 넣어 사열통변하는 작용을 하도록 합니다. 대승기탕 적응증의 원문을 시간이 다 되어서 이번 수업에서 모두 다 강의할 수 없으므로 이번 수업은 여기까지 하고 마치겠습니다. 수업이 끝난 뒤 여러분 모두 삼승기탕 적응증의 감별비교표를 대조하면서 삼승기탕의 원문을 다시 한 번 복습하여 이 세 개 승기탕을 응용하는 관건이 되는 문제가 무엇인지 파악하여 이 후로 그것을 배워 사용할 수 있을지를 짐작해 보세요. 오늘 수업은 여기까지입니다. 여러분 감사합니다.