제43강 양명부실증-6

여러분 안녕하세요. 수업을 시작하겠습니다. 우리는 먼저 수업에서 표를 해석하는 방식으로 여러분과 삼 승기탕을 감별, 비교하였고, 이어서 다 같이 조위승기탕 적응증의 원문과 소승기탕 적응증의 원문을 배웠으며, 마지막으로 대승기탕 적응증에서 한 조문의 원문을 이야기했습니다. 이제 먼저 수업에 이어서 대승기탕 적응증의 원문을 계속해서 보겠습니다. 교재111쪽 을 열고 밑에서 둘째 줄을 보세요. “상한, 약토약하후, 불해, 부대변오륙일, 상지십여일, 일포소발조열, 불오한, 독어여견귀상, 약극자, 발즉불식인, 순의모상, 척이불안, 미천직시, 맥현자생, 삽자사, 미자, 단발조열, 섬어자, 대승기탕주지, 약일복리, 즉지후복. 傷寒，若吐若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀，若劇者，發則不識人，循衣摸床、惕而不安，微喘直視，脉弦者生，澀者死，微者，但發潮熱、譫語者，大承氣湯主之，若一服利，則止後服。” 이것이 212조의 내용입니다. 상한은 외감병입니다. 토법을 쓰고 난 뒤나, 하법을 쓰고 난 뒤로도  병이 좋아지지 않았습니다. 이 “불해不解”는 태양표증이 풀리지 않았다는 말이 아니고, 이 병이 좋아지지 않았다는 것을 가리킵니다. 그 뒤 어떤 증상들이 나타났을까요?  “부대변오륙일, 상지십여일 不大便五六日，上至十餘日”은 이것이 양명리실陽明裏實 증상 가운데 하나가 있다는 것을 말해주고 있습니다. “일포소발조열日晡所發潮熱”증상에 대해서는 우리가 이미 여러 번 해석했었는데 다시 한 번 살펴보도록 합시다. “일포日晡”는 옛 사람들이 신시申時인 오후3시에서 5시까지를 달리 일렀던 말이며, 여기서의 “소所”는 전후좌우를 가리킵니다. “조潮”는 시간에 맞추어 강이나 호수, 바다에서 밀려오는 물의 움직임이므로 “조열潮熱”은 열熱이 정해진 시간에 높아지는 것입니다. 양명조열이 안에서 왕성하여 열사가 안으로 수렴되면 보통 상황에서는 열이 밖으로 드러나기에 충분하지 않아  평상시엔 발열하지 않거나 혹은 열이 나더라도 높지 않습니다. 그렇지만 신시 무렵이 되면 양명경의 양기가 가장 왕성하여져 정사正邪의 투쟁이 가장 격렬하므로 발열이 비교적 높아집니다. 이것을  “일포소발조열日晡所發潮熱”이라 하는 것입니다. 이 증상은 리열증裏熱證이므로 한사寒邪가 표양表陽을 손상하여 온후温煦기능을 하지 못하는 문제는 없습니다.  그래서 오한惡寒하지 않는데, 오한하지 않을 뿐 만 아니라 오히려 오열惡熱할 수 있습니다.  “독어여견귀상獨語如見鬼狀”은 바로 섬어譫語를 말합니다. “약극자, 발즉불식인若劇者，發則不識人”은 심해지면 열성熱盛해짐으로써 神昏하여 사람을 알아보지 못한다는 말입니다. 이를 후세 온병학자들은  열함심포熱陷心包의 특징이라고도 합니다. “발즉불식인發則不識人”은 곧 열성신혼熱盛神昏한 것입니다. “순의모상, 척이불안 循衣摸床、惕而不安”에서 “순의모상循衣摸床”은 열이 진액을 상하여 진액이 마르고 정기가 약해져 정기가 허쇠한데 열이 왕성할 때 보이는 증상으로 손발을 가만두지 못하고 나부대는 것입니다. “척이불안惕而不安”은 정신이 영양을 제대로 받지 못해서 나타납니다. “미천微喘”은 양명리실陽明裏實이 폐를 핍박하여 폐기가 위로 치밀어 오른 모습입니다. “직시直視”란 두눈을 멍하니 뜨고 꼿꼿이 바라보는데 눈에 생생한 빛이 없는 것인데, 이것은 양명조열陽明燥熱이 간신肝腎의 陰을 마르게 해서 눈에 영양을 넉넉히 공급하지 못해서 일어나는 증상입니다. 아래의 “맥현자생, 삽자사脉弦者生，澀者死”에서 이 현과 삽은 서로 대응하는 말입니다. 삽맥은 진음이 이미 말라버렸다는 것을 보여주므로 예후가 좋지 않으며, 맥이 삽하지 않고 현하면 진음이  아직 다 마른 것이 아니므로 그 예후가 좋아질 수 있다는 것을 나타냅니다. “미자微者”는  증후가 좀 덜하다는 말이며, “단발열섬어자但發潮熱譫語者”는 그래서 다만 조열과 섬어만 있다는 말인데 그러면 대승기탕으로 치료할 수 있습니다. 그러나 심한 경우는 중경이 대승기탕으로 치료하여 낫게 할 확신을 가질 수 없었으므로 심할 경우는 대승기탕으로 치료하라는 말을 하지 않았습니다. 그는 다만 양명부실증陽明腑實證이 약간 가벼워 다만 조열이 나고 섬어가 날 경우에만 대승기탕으로 치료하라고 했습니다. “약일복리, 즉지후복 若一服利，則止後服” 은 한 번 먹어서 대변이 나오면 먹지 말아야 한다는 말인데, 이미 나았는데 더 먹게 되면 지나치게 설사하여 병을 덧치게 됩니다. 우리 교재에는 이 조문에 참고자료가 하나 붙여놓았는데 참고자료는 의안기록醫案記錄2로 112쪽에 있습니다. 우리 이 원문을 읽어보도록 하겠습니다. “강**, 남, 28세, 농민, 우1961년9월16일 초진, 돌발복통복창, 구토이일천, 불발열, 불오한, 불능식, 복창통거안, 서의협조회진, 장명음항진, 가문도기과수성, 복부투시, 중복유양처교대액평, 결장충기, 백세포12000/mm3,중성70%, 인상:장폐색, 건의선복중약, 설태황후, 맥침활유력, 이일미해대변, 소변단적, 양명부기불통, 가하지.江××，男，28歲，農民，于1961年9月16日初診，突發腹痛腹脹，嘔吐已一天，不發熱，不惡寒，不能食，腹脹痛拒按，西醫協助會診，膓鳴音亢進，可聞到氣過水聲，腹部透視，中腹有兩處較大液平(fluid level)，結膓充氣，白细胞12000/mm3, 中性70%，印象：膓梗阻，建議先服中藥，舌苔黄厚，脉沉滑有力，二日未解大便，小便短赤，陽明腑氣不通，可下之" 입니다. 그 아래에 처방이 나와있는데 기본상으로 대시호탕가미大柴胡湯加味였습니다. 나는 여러분들에게 묻고 싶습니다. 이 병례를 여기에 두었는데 이 병례를 양명부실증陽明腑實證이라고 진단할 수 있을까요? 우리 여러분 중에 양명부실증으로 진단할 수 없다는 학생이 있는데 왜 그럴까요? 여기에는 전신에 열이 왕성한 증후가 없으므로 단순성 장폐색이기 때문입니다. 기껏해야 여러분은 잡병 실증의 복만이라고 밖에 진단할 수 없습니다. 그래서 전형적인 양명부실증의 병례를 들려면 이 케이스를 들어서는 안 됩니다. 이것이 단지 대승기탕의 또 다른 적응증일 수는  있습니다. 이것은 대승기탕으로 단순성 장폐색을 치료할 수 있다는 것을 보여주는 것일 뿐입니다. 단순성 장폐색은 잡병雜病에 속할 뿐 열병熱病에는 속하지 않기 때문에 양명부실증이라고 진단하기에는 부족합니다. 이렇게 이 병례를 읽는 것은 여러분에게 장폐색을 양명부실증으로 보지 말라고 깨우치려는 것인데 왜냐하면 여기에는 전신독열全身毒熱한 증상이 없기 때문입니다.
다른 예외 정황도 있는데 그것은 바로 교착성绞窄性 장폐색(strangulated intestinal obstruction)입니다. 장벽의 혈액순환에 장애를 끼치는 이 장폐색은 심지어 장벽을 괴사시킬 수도 있는데 이미 전신 중독 증상이 있으므로 이 때는 양명부실증으로 진단할 수 있지만 하법을 쓸 수는 없습니다. 장벽이 벌써 괴사했기 때문으로 사하하면 장천공膓穿孔을 일으켜 사망할 수도 있습니다. 장폐색은 모두 구토가 중요한 증상으로, 복만腹滿、복통腹痛 이외에 구토가 중요한 증상입니다. 장중경이 “기인구다, 수유양명병, 불가하 其人嘔多，雖有陽明病，不可下”라고 했는데, 그것이 바로 금방 말한 이 교착성장폐색을 가리킨 것입니다. 장벽의 순환에 장애가 생기고 심지어는 장벽의 괴사가 수반되기 때문에 이미 발열이 나타나 양명부실증으로 진단할 수는 있지만 구토가 두드러지게 나타나므로 하법을 쓰면 안됩니다. 이것은 나중에 나올 이야기이므로 우리는 그 때 뒤에 다시 이야기할 것입니다.
다음으로 241조를 보겠습니다. “대하후, 육칠일부대변 大下後，六七日不大便” 대변을 못 본다는 것은 하나의 증상입니다. “번불해煩不解”는 리裏에 열이 있다는 것이고,  “복만통 腹滿痛”은 리裏가 실實하다는 것입니다. “차유조시야 此有燥屎也”는 조시가 있다는 것으로 이래야 조시가 있다고 말할 수 있다는 말입니다. 이것으로 장중경이 조시가 있다고 진단했을 때 그 판단한 근거는 무엇인지를 알 수 있습니다. 그의 근거는 바로 증상입니다. 부대변, 번불해, 복만통이 있어야 조시가 있는 것입니다. 조시燥屎가 있다고 한 것은 장중경이 투시능력이 있어 직접 그 사람의 장 속에 조시덩어리가 있는 것을 보았기  때문이 아니라  증상을 통해 판단한 것으로 조열이 비교적 심하게 막고 있다는 것을 나타낸 말입니다.  왜 설사시킨 뒤에도 조시가 있을까요? 그것을  “소이연자, 본유숙식고야 所以然者，本有宿食故也”라 했습니다. 이렇게 되는 이유는 환자가 원래 식적食積이 안에 머물러 있었는데 지금 다시 양명부실증에 걸려 한 번 설사한 뒤에도 그 실사實邪가 완전히 깨끗하게 배설되지 못했던 것입니다. 그래서 설사시킨 뒤지만 풀리지 않았을 때 다시 설사시킬 수 있는 것입니다. 앞에 나왔던 “약일복리, 즉지후복 若一服利，則止後服”은 일반적인 상황을 말한 것입니다. 한 번 약을 먹어 대변이 나오고 증상이 모두 풀리면 당연히 그 뒤 다시 약을 먹을 필요가 없습니다. 여기에서 말하는 설사 뒤 다시 설사시킨다는 경우는 그 증상이 아직 풀리지 않고 그대로 부대변, 그대로 번불해, 그대로 복만통 하기 때문입니다. 땀낸 뒤에 다시 땀을 낼 수 있다고 한 경우와 설사시킨 뒤에 다시 설사시킬 수 있다고 한 경우는 이 “득한후, 지후복 得汗后，止后服”과 이 “득하후, 지후복 得下后，止后服”과는 완전히 다르므로 구체적인 상황에 근거하여 구체적으로 처리하여야 하는 것이므로 우리가 배울 때나 우리가 임상에서 응용할 때 상황에 알맞도록 융통성있게 다루어야 합니다. 우리가 태양병편에서 배우지 않았던가요? 상한이 발한으로 이미 나았는데 반 나절 만에 다시 찌뿌둥하게 괴로워질 때 맥이 부삭浮數하면 다시 땀을 낼 수 있는데 계지탕이 마땅하다라고 한 것이 땀을 낸 뒤 다시 땀을 내는 경우입니다. 우리가 배운 241조는 바로 설사시킨 뒤 다시 설사시키는 경우입니다.  이런 것들은 우리에게 임상에서 상황에 알맞도록 융통성있게 다루어야 한다는 것을 보여줍니다. 치료한 뒤에 따라서 나타나는 임상증상을 보고 그에 근거해서 새로운 처리방법을 확립해야 합니다.
242 조의 “병인소변불리 病人小便不利”는 진액이 손상되었다는 말입니다. “대변사난사이大便乍難乍易”에서 대변난大便難은 조열燥熱에 막힌 것이며, 대변이大便易는 아래로 내려가도록 조열燥熱이 핍박한 것입니다. 이런 조열하박燥熱下迫의 개념은 우리가 먼저 수업에서 그 표에 대해서 강의하면서 이미 언급했었습니다. 양명조열이 진액을 손상하였을 때 열을 몸 밖으로 내보내는 경로는 세 가지가 있는데, 첫 번째는 번열煩熱이 진액을 핍박하여 밖으로 몰아내는 땀이 있고, 두 번째는 조열이 진액을 스미게하여 나타나는 다뇨多尿가 있으며, 세 번째는 번열이 진액을 핍박하여 설사시키는 하리下利가 있습니다. 이 하리로 나오는 것은 분변糞便이 아니라 장액膓液인데, 장액의 분비가 많아지는 것 또한 기체機體가 사기를 배제하는 표현형식의 하나입니다.  여기의 대변난은 조열이 막은 것이지만, 여기의 대변이는 진액이 아래로 빠져나가도록 조열이 핍박하여 대변을 비교적 쉽게 볼 수 있도록 한 것입니다. 그러나 이 상황은 아직 하리청수, 색순청下利清水、色純青할 정도는 아닙니다. 이 때 대변이 어려운 것도 조열燥熱때문이고, 대변이 쉬운 것도 조열燥熱때문이라 성공해도 소하蕭何때문이고 실패해도 소하蕭何때문이라고 하는 것과 같습니다. -소하는 유방의 부하로 한나라 건국 공신인데 전투에 직접 참여하지는 않았지만 내치内治를 잘하고, 병참보급을 원활히 하여 여러 전투를 이기게 만들어 한나라 건국에 결정적인 역할을 했다고 평가되는 사람임- “시유미열時有微熱”은 약한 조열이 있다는 말입니다. 시時는 정해진 시간이니 정해진 시간에 미열이 있다는 것이므로 바로 미유조열微有潮熱과 같은 말입니다. 그 조열이 심하지는 않은 것입니다. “천모불능와喘冒不能卧”에서 “천喘”은 조열이 위로 공격하여 폐기가 위로 거슬러 올라 나타나며, “모冒”는 어지럽고 눈 앞이 캄캄한 것으로 조열이 위로 치올라 청양을 어지럽혔기 때문입니다. 중경은 위에서 말한 소변불리小便不利，대변사난사이大便乍難乍易，시유미열時有微熱，천모불능와喘冒不能卧와 같은 이런 증상들을 보고 “차유조시야 此有燥屎也”라 하여 조시가 있다고 판단하고 대승기탕으로 치료한 것입니다. 이것은 조시를 임상증상에 근거하여 판단했다는 것을 다시 한번 증명한 것입니다.
다음으로 252조를 보겠습니다. “상한육칠일, 목중불료료, 정불화, 무표리증, 대변난, 신미열자, 차위실야, 급하지, 의대승기탕. 傷寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便難，身微熱者，此爲實也，急下之，宜大承氣湯。” 이라고 했습니다. 외감병이 육칠일이 지나면 병정에 변화가 발생하기 쉬운 것은 당연합니다. “목중불료료, 정불화 目中不了了，睛不和” 에서 어떤 주가注家는 목중불료료를 눈이 분명하게 보이지 않는다는 것이라고 했는데 그렇다면 이는 바로 환자의 주소증상일 것으로 환자가 '선생님, 흐릿하게 보여서 이 책의 큰 글씨도 왜 안 보이죠?' 라고 했을 것입니다. 그러나 현재 이 환자는 이미 눈이 흐리멍텅하게 보이고 눈에 빛도 없이 한 곳을 꼿꼿이 응시하는 상태인데 어떻게 의사에게 흐릿하게 보인다는 것과 같은 말을 할 수 있을까요? 그래서 나는 이 목중불료료가 환자의 주소증상이 아니라 의사가 관찰한 하나의 객관적인 현상으로 그의 두 눈이 빛이 없이 흐리멍텅하게 사물을 응시하는 것이라고 생각합니다. 목중불료료는 눈이 흐리고 맑지 않으며 생생하게  빛나지 않는 상태를 말합니다. 아이들 눈을 보면 흑백이 분명하고 반짝반짝 빛이 납니다. 젊은 사람의 눈빛은 번쩍번쩍거리는데 이것은 정, 기, 신이 모두 충족하다는 표현입니다. 그런데 우리가 본 이 환자는 눈동자가 흐리멍텅하여 빛나지 않고 양의 눈처럼 멍하니 한 곳만 응시합니다. 이것이 어떻게 양명조열이 안에서 왕성하여 아래로 간신의 음을 마르게 하여 간신음정肝腎陰精이 모자라게 됨으로써 목정目睛에 영양을 주지 못한 상태가 드러난 것이 아닐 수 있을까요? 이것은 실제로 일종의 실신失神의 표현이라고도 할 수 있는 것으로 간신음정이 손상되어 목정目睛에 영양이 부족해진 것이 바깥으로 나타난 것입니다. 그래서 나는 “목중불료료, 정불화 目中不了了，睛不和”가 의사의 망진으로 볼 수 있는 증상으로 환자가 사물이 보이지 않는다고 호소하는 것이 아니라고 봅니다.
“무표리증 無表裏證”은 겉으로 나타나는 조열潮熱, 심중오뇌心中懊惱, 대한출大汗出같은 뚜렷한 열증熱證은 없으며, 또 요제통繞臍痛, 복만통腹滿痛, 복대만불통腹大滿不通처럼 뚜렷이 알 수 있는 리증裏證도 없다는 말입니다. 대변난大便難만 있고, 신미열身微熱만 있는데 이것은 바로 실實입니다. 이럴 때 여러분은 대승기탕으로 급히 양명조열을 사하시켜야만 합니다.
후세의가들은 생각했습니다. 앞에서는 섬어譫語가 있고 조열潮熱이 있는데도 맥이 활하면서 빠르다면  증상은 대승기탕의 적응증이지만 맥상이 다르다고 하여 장중경이 아주 조심스럽게 소승기탕을 써서 먼저 전기轉氣되는지를 살피고, 전기된 이후에도 계속해서 소승기탕을 쓰면서 대승기탕을 쓰지 않을만큼 그렇게 조심스러웠는데, 252조에서는 대변난, 신미열자, 무표리증大便難，身微熱者，無表裏證인데 단지 목중불료료, 정불화目中不了了，睛不和하다고 불쑥 대승기탕을 쓰면서 거기다가 급히 사하시키라니 이해하기가 너무 어려웠습니다. 그래서 여기에 만일 급히 사하하려거든 반드시 조열, 섬어가 있어야 하며, 급히 사하시키려면 반드시 요제통, 복만통, 복창만불통이 있어야 한다고 보충하였습니다. 실제로는 이런 보충이 화사첨족한 것일 뿐입니다. 이렇게 말할 수 있는 이유는 환자가 정신을 잃을 상황에 이를 정도로 정기가 극도로 허약해졌으며, 그리고  간신의 음정이 손상 되어서 그의 기체반응능력 곧 그의 사기에 대한 저항능력이 너무 많이 떨어졌기 때문입니다. 이렇게 되면 사정邪正의 다툼이 매우 격렬할 때 나타나는 그런 임상증상들이 나타날 수가 없습니다.