제42강 양명부실증-4

자, 이어서 다음을 이야기하겠습니다.  양명조열陽明燥熱이 진액을 손상하여 밖으로 넘치도록 핍박하면 다한多汗하게 되고,  아래로 쏟아지도록 핍박하면 하리下利하게 됩니다. 그 뿐만 아니라 진액을 스미도록 핍박할 수도 있습니다. 진액을 스미도록 핍박하면 어떤 증상이 나타날까요? 다뇨多尿하게 되는데 이는 우리가 보통 생각하기 어려운 증상입니다. 일반적으로 양명이실리열陽明裏熱裏實하면 당연히 소변의 양이 적고 색깔이 붉어야 합니다. 우리는 태양병편에서 두통유열頭痛有熱，소변청小便清하면 병이 리裏에 있지 않고 아직 표表에 있는 것이라고도 했습니다. 우리는 대개 열이 나는 환자나 , 머리가 아픈 환자나, 대변을 못보는 환자가 있을 때 이것이 양명리열陽明裏熱때문인지, 아니면 태양표사太陽表邪때문인지를 알아보려면 먼저 소변을 살펴봅니다. 소변이 단적短赤하면 양명리실열이고, 소변이 청장清長하면 태양에 표사가 있는 것입니다. 태양에 표사가 있으면 두통, 발열이 있습니다. 태양에 표사가 있어 정기가 사기와 항거하면 양명 리기陽明裏氣의 승강이 조절되지 못하여 위장의 윤동운동蠕動運動이 느려짐으로써 며칠 동안 변을 보지 못할 수도 있습니다. 어떤 사람이 감기에 걸렸을 때 늘 며칠 동안 변을 보지 못한다면 이것은 양명에 열결이 된 것일까요? 아니면 태양에 표사가 있는 것일까요? 이 때는 소변을 봐야 합니다. 소변이 맑으면 병이 리裏로 들어간 것이 아니라 아직 표表에 있는 것입니다. 그래서 우리는 양명부실증은 소변이 단적하다는 인상을 갖고 있으며, 임상에서도 확실히 이렇다는 것을 보고 있습니다. 그러나 상한론 원문 중에서는 조위승기탕의 적응증으로 소변리小便利를 들고 있는데 그것은 소변이 오히려 많다는 것이며, 소승기탕의 적응증 중에서도 뚜렷이 소변삭小便數을 들고 있으며 , 대승기탕의 적응증으로는 소변리 혹 소변불리를 들고 있습니다. 이것은 무슨 까닭일까요? 대승기탕의 적응증으로 든 소변불리는 소변이 적다는 뜻이며, 소변이 단적하다는 의미입니다. 그래서 이것은 내열이 왕성하여 전신의 진액이 이미 손상되어 소변으로 바뀔 수 있는 진액이 부족하다는 것을 나타내므로 우리가 이것은  매우 잘 이해할 수 있습니다. 그러면 왜 소변이 많아지고 소변이 잘 나오게 되는 것일까요?  그것은 조열이 진액을 핍박하여 스며나가도록 해서 그런 것입니다. 체내에 열이 있으면 기체機體가 열이 나갈 길을 열어주려고 하는데, 진액을 밖으로 넘치도록 한 것이 다한多汗이며, 진액을 아래로 쏟아지게 한 것이 하리청수, 색순청下利清水、色純青입니다. 이 경우는 진액을 스며나가도록 압박하므로 소변이 많으면서 잘 나오게 되는 것입니다. 그래서 소변이 많던지, 땀이 많던지, 하리청수 색순청이던지 간에 모두 기체가 독열을 배설하는 자아배독自我排毒 방법의 하나입니다. 어떤 사람이 땀이 많고, 어떤 사람이 소변이 많으며, 어떤 사람이 하리청수, 색순청하는지는 신체의 소질과 관계있습니다. 리열裏熱이 성盛해 졌을 때 만약 그 사람이 주로 피부의 혈관이 확장되면서 땀샘의 분비가 왕성해진다면 이것이 바로 다한多汗하는 체질의 사람입니다. 땀이 많은 사람은 보통 소변은 많지 않습니다. 상한론 원문 속에서도 다한과 다뇨를 한 조문 속에 써 놓지 않았습니다. 어떤 사람은 리열이 왕성할 때 내장혈관이 주로 확장되는데 이는 열이 리裏에 있어 내장혈관이 확장되는 것으로 그러면 신腎으로 흘러드는 혈류량이 증가하고, 신으로의 관류량灌流量이 증가하면 다뇨多尿로 나타납니다. 다한이래도 좋고, 다뇨라도 좋은데 모두 양명조열이 진액을 손상하므로써열을 내보내기 위해 나타나는 하나의 방식, 하나의 경로입니다. 그리고 우리는 다한을 통해 리열이 왕성한 것을 알고, 다뇨를 통하여도 조열이 성한 것을 알기 때문에 다뇨와 다한의 진단은 모두 한 가지입니다. 그래서 의종금감 속에서 “소변삭다지변경小便數多知便硬”이란 말이 있습니다. 기타의 특별한 특수증후가 없으면서 며칠 씩 대변을 못 본다면 이 대변은 이미 굳어 딱딱해졌을 까요, 그렇지 않을까요? 이때 소변을 관찰해보아 소변이 많다면 대변이 이미 경결硬結되었다는 것을 알 수 있다는 말입니다. 우리가 원문을 강의할 때 소변과 대변과의 관계를 다시 강의할 것입니다.
음식에 관해서 상한론 원문 중에서 소승기탕의 적응증과 대승기탕의 적응증을 서로 비교해 놓았는데, 이 두 적응증에 모두 부기가 창통하지 않아서 나타나는 비교적 심한 증후가 있기 때문입니다. 그러면 어떤 때 소승기탕을 선택하고, 어떤 때 대승기탕을 선택해야 할까요? 대승기탕의 적응증에서 부기불창腑氣不𣈱이 더욱 심합니다. 부기가 불창하여 위기胃气가 내려가기  어려우면  수곡을 받아들이기 힘들므로 먹을 수 없기 때문입니다. 소승기탕의 적응증에서도 비록 부기불창이 주가 되긴 하지만 상대적으로 위기가 수곡을 받아들이는 기능의 손실이 그렇게 심하지는 않아서 먹을 수는 있습니다. 조위승기탕의 적응증에서는 왜 음식에 대해 이야기하지 않았을까요? 그것은 부기불창의 정도가 별로 심하지 않아 조위승기탕의 적응증은 음식에 별 영향을 미치지 않고 열성熱盛으로 인한 증상이 주로 나타납니다.
맥상脉象을 보면 셋 다 모두 리실裏實한 증후라는 것을 드러내고 있습니다. 이것은 우리가 보기만 해도 바로 알 수 있습니다.
설상舌象에 관해서는 우리 이 표에서 써 놓지 않았지만 여러분에게 인쇄하여 나눠 준 곳에는 씌어져 있습니다. 설상은 상한론 속에서는 언급되지 않았지만 우리가 임상관찰에 근거하여 여러분에게 보충해 준 것입니다.
대승기탕大承氣湯:설태초황혹 초흑조열舌苔焦黄或焦黑燥裂
소승기탕小承氣湯: 설태황후혹이舌苔黄厚或膩
조위승기탕調胃承氣湯:설홍태황조舌紅苔黄燥
이렇게 해서 우리는 실제로 이미 세 승기탕의 적응증에 관한 병기를 모두 이야기했습니다. 조위승기탕 적응증에서는 조열내성, 리실초성燥熱内盛，裏實初成을 강조했습니다. 반드시 실하여야 하며, 실하지 않을 때 사하瀉下하면 안됩니다. 소승기탕의 적응증에서는 실사비결, 부기불창實邪痞結、腑氣不𣈱을 강조하였으나 내열內熱을 강조하지는 않았습니다. 대승기탕의 적응증에서는 조열내성燥熱内盛을 강조했을 뿐 만 아니라 부기옹체腑氣壅滯도 강조하여 열熱과 부기불리腑氣不利의 두 가지가 모두 비교적 심했습니다.
이렇게 해서 병기病機를 모두 변별해 보았는데, 실제로는 변증辨證도 변별한 셈입니다.
치방에 따른 치법을 보면  조위승기탕은 사열瀉熱을 주로 하면서 위기胃氣를 조절調節하여 잘 통하도록 돕는 방법을 썼습니다. 소승기탕은 체하고 그득한 것을 없애도록 통변사열通便瀉熱하는 방법을 썼는데, 통변通便을 주로 하였고 사열瀉熱은 그 다음으로 강조했습니다. 대승기탕은 실열實熱을 쳐서 설사泄瀉시키고, 조결燥結을 씻어내리도록 하는 방법을 써서 이 두 기능을 모두 갖추고 있습니다.
약물구성은 모두들 매우 분명하게 알고 있을 것입니다. 조위승기탕은 대황大黄、망초芒硝 와 감초甘草뿐입니다. 망초가 함한연견윤하鹹寒軟堅潤下하는 약이라는 것은 우리가 본초학에서 모두 배웠습니다. 대황은 사열통변的瀉熱通便하는 약으로 화어化瘀、량혈凉血、지혈止血 등등의 기능이 있습니다. 대황과 망초를 배합하면 확실히 사하瀉下하는 힘이 매우 강해져서 사하할 뿐 만 아니라 통변하여 바로 장위로 작용하여 반응이 매우 빠르지만 우리가 이 처방을 쓰는 목적이 무엇입니까? 망초는 물에는 녹지만 장벽膓壁에 흡수되지 않으므로 타서 마신 뒤 장도 내의 삼투압을 높게 유지함으로써 우리의 장벽이 대량으로 장액을 분비하게 합니다. 이런 장벽이 장액을 분비하는 과정 중에 체내의 열사와 체내의 독소를 장벽이란 반투막을 거쳐 장도 내로 내보내어 대변을 통해 체외로 배출시키는 것이 바로 망초를 사용하는 의미입니다. 그래서 우리가 수업을 시작할 때 일찌기 한의학은 인자한 학문이라고 말했던 것입니다. 한의학은 늘 사기邪氣가 도망갈 길을 열어 놓고 있습니다. 사기가 표에 있으면 발한하는 방법으로 데리고 나가면서 여비旅費까지 보태줍니다. 여비는 무엇을 말할까요? 우리가 땀을 내려면 약간의 진액을 손상하잖아요? 땀이 바로 진액이 변한 것이니 우리는 약간의 진액을 대가로 내놓고 이를 사기에게 주어 내보내는 것입니다. 이것은 발한發汗을 사용하는 방법입니다. 열독이 체내에 있을 때는 또 장벽의 분비를 통해,- 나는 이것을 망초가 장관膓管의 '땀'을 나게 했다고 표현합니다만, 이 말은 책에다 쓰지도 말고 필기도 하지 말아 주세요. 이 의미를 여러분은 잘 알아들었을 것입니다. 장벽의 반투막을 통해 장벽의 발한을 통해서 라고 하면 이 말의 의미를 더욱 명확하게 할 수 있습니다. 나의 이 말을 절대 비웃지 말기를 바랍니다. -체내의 독소를 장벽을 거쳐서 분비하여 체외로 내보냅니다. 망초의 작용이 사열에 있다는 것은 바로 이런 뜻입니다. 그러나 대황과 망초를 한꺼번에 쓰면 바로 장위에 작용하여 30분 만에 설사해버리는데 그러면 장벽에서 아직 많은 액체를 분비하지 못한 상태에서 설사해 버려  체내의 독열을 채외로 내보내기에는 부족한데 이때는 어떻게 해야 할까요? 감초甘草를 넣어 약효를 완화시킴으로써 약물의 지속시간을 연장시킬 수 있습니다. 조위승기탕의 묘미는 감초를 쓰는데 있는 것으로서 감초로 이 두 가지 약을 제어하여야 합니다. 대황은 장군으로 성을 공격하여 진지를 함락시키는 약으로 사하축열瀉下逐熱하는데 매우 좋은 효과가 있습니다. 그러나 작용이 맹렬하여 감초로 견제하지 않고 대황, 망초 이 두 가지 약만을 함께 쓰면 장위에 바로 작용하게 되어 체내의 독열사기를 천천히 장위를 통해 체외로 배출시킬 수가 없습니다. 조위승기탕이 사열瀉熱하는 효과는 바로 이 세 가지 약이 교묘하게 배합되었기 때문입니다.  
소승기탕은 다릅니다. 여기에는 지실, 후박이 있고 망초를 넣지는 않았습니다. 왜일까요? 이 경우는 장관의 땀을 내어 체내의 독열을 깨끗이 설사시킬 필요가 없기 때문입니다. 나는 여러분들에게 아마도 장관의 땀을 낸다고 말했던 것 같습니다. 그런데 이 말들은 디스크에 다 녹음되어 있죠? 그러면 여러 사람들이 모두 알게 되었을 것입니다. 이 녹화디스크를 보고 있는 학생들이 내 뜻을 이해하고 어떻게 중의대학의 학교수가 장관의 땀을 낸다고 할 수가 있을까하고 웃지 않았으면 합니다. 실제로 망초를 쓰면 장내가 삼투압이 높은 상태가 되어 장벽의 분비를 많아지게 함으로써 체내의 독열, 독소가 장도로 스며나오는데 이것이 장관의 땀이 아니겠느냐하는 뜻입니다. 소승기탕은 독열을 배설할 뚜렷한 필요가 없으므로 망초를 쓸 필요도 없습니다. 이 경우는 단지 통변만 하면 되기 때문에 지실, 후박으로 장의 윤동을 촉진하고 장도膓道의 늘어나는 힘을 증가시키면서 대황을 넣어 약간의 사열하는 작용을 더한 것으로 이렇게 하면 매우 좋은 통부, 통변通腑、通便 효과를 거둘 수 있습니다.
대승기탕은 사열瀉熱하면서 통부通腑해야 하므로 대황, 망초를 같이 쓰고 여기에 지실, 후박을 넣어 장윤동을 촉진하고 장도의 늘어나는 힘을 증가시킴으로써 사열과 통변이 같이 이루어지게 합니다.  그런데 여러분이 또 대승기탕의 사열하는 힘을 높이고 싶다고 생각할 때가 있을 것입니다. 체내의 독열이 매우 심하여 대승기탕의 사열하는 힘을 더 높여야 된다고 생각했을 때 감초를 넣어 그 작용을 좀 느리게 한 뒤 체내의 독열사기를 천천히 장도를 통해 체외로 내보내게 할 수 있을까요?  이때 감초를 넣어도 되나요? 물론 됩니다!!! 이것이 바로 후세 온병학가의 삼일승기탕三一承氣湯으로, 대승기탕의 구성 약재인 지실, 후박, 대황, 망초에 한 가지 약 감초를 더 넣은 것인데 이는 더욱 강력한 사열작용이 있습니다. 감초 한 가지를 더 했으므로 약효가 감완甘緩해 졌다고 보면 안 됩니다. 여기에서 감초가 하는 감완작용은 그 약물의 작용시간을 연장시킴으로써 약효를 완화하고 더욱 사열작용을 강력하게 하는 것입니다.  온병학에서 왜 삼일승기탕을 쓰면서 세 개의 승기탕을 합방한 것일까요? 세 개의 승기탕의 구성 약재인 5개의 약물을 모두 같이 모아서 썼기 때문에 삼일승기탕이라고 부르는데 이 처방이 바로 사열을 위주로 하는 처방이되기 때문입니다.
자, 세 개의 승기탕 적응증을 우리는 이렇게 표를 만들어 여러분과 함께 정리해 보았습니다. 정리해 본 결과 우리가 이후의 임상에서 다시 세 개 승기탕을 쓰게 될 때 ‘비만痞滿에는 소승기, 조실燥實에는 조위승기, 비, 만, 조, 실, 견痞、滿、燥、實、堅이 모두 심하면 대승기를 써야 한다.’와 같이 묘사된 이런 말에 따라 처방을 선택할 필요가 없어졌습니다. 열성熱盛하여 설열泄熱하려면 조위승기탕을 쓰고, 대변불통이 주가 되어 통부하려면 소승기탕을 씁니다. 열성熱盛과 부기불창腑氣不暢이 두 가지가 다 심하면 대승기탕을 쓰면 됩니다. 만약 온병 과정 중에 열이 성하면서 대변이 불창한데 특별히 이 처방에서 사열효과를 강화시키고 싶으면 삼일승기탕을  쓰면 됩니다.