제42강 양명부실증-3

모두들 안녕하세요? 수업을 시작합시다. 우리는 먼저 수업에서 양명실증陽明實證,  양명실증 중의 양명부실증陽明腑實證을 강의했는데, 이는 바로 삼승기탕증三承氣湯證이기도 합니다. 삼승기탕증을 구성하는 것은 두 꿰미의 증후인데 한 가지는 전신全身에 독열毒熱이 내성内盛한 증후이고, 다른 하나는 복부腹部의 실증체징實證體徵입니다. 만약 열만 왕성하고 복부의 실증증상이 없다면 우리는 양명열증이라고 진단할 수 밖에 없을 것이고, 복부의 실증증상만 있고 전신에 열독이 왕성한 증후가 없다면 우리는 그것을 잡병雜病의 실증복만實證腹滿으로 진단할 수 있을 뿐 양명부실증이라고 말할 수는 없습니다. 그러므로 양명부실증이라고 진단할 수 있으려면 반드시 열성한 증상과 복부의 실증 증상이 두 가지가 모두 있어야 합니다. 삼승기탕의 적응증은 상한론 속에서는 조문이 매우 흐트러져 나타나고, 관계되는 조문도 매우 많기 때문에 우리가 배울 때 종합하여 정리하기가 매우 어려워 내가 여기에 표를 만들어 여러분에게 보여 주었던 것입니다. 먼저 수업에서 우리는 전신 열성 증후와 복부 실증 증상을 삼승기탕의 적응증과 하나하나 대조하여 보았습니다. 전신열성全身熱盛한 증후는 신열身熱，한자출汗自出，불오한반오열不惡寒反惡熱 그리고 또 정신신지精神神志증상 및 약간의 기타증상이 포함됩니다.  
발열發熱로 보면 백호탕白虎湯의 적응증 혹은 백호가인삼탕白虎加人蔘湯의 적응증인 열결재리, 표리구열熱結在裏、表裏俱熱에서 조위승기탕의 적응증인 증증발열蒸蒸發熱을 거쳐 대승기탕 적응증인 일포소발조열日晡所發潮熱까지 다양하게 나타나고 있는데, 이것은 표리에 열사가 가득 퍼진 데서부터  열이 안으로 거두어들여지는 과정에서 드러나는 발열의 형태입니다. 그래서 고열환자를 진찰할 때  그의 열사가 미산彌散되어 있는지, 미산과 내렴의 중간단계인지, 아니면 이미 완전히 내수内收, 내렴内斂되어 전형적인 대승기탕 적응증인 일포소발조열이 나타나고 있는지 자세히 고려해 본 뒤에 다시 백호탕으로 청열清熱할 것인지, 아니면 조위승기탕으로 사열瀉熱할 것인지, 그도 아니면 대승기탕으로 사열통부瀉熱通腑할 것인지를 결정해야 합니다. 이것은 열의 관점으로 말한 것입니다.
한출汗出로 보면 세 가지 승기탕의 적응증에 모두 다한多汗이 있습니다. 다만 대승기탕의 적응증은 이미 양명부실증의 후기에 다다랐을 때 나타나므로 전신의 진액이 말라버려 땀으로 변화될 자원이 부족하게 됩니다. 그래서 전신의 다한증상이 특별히 두드러지지는 않고 뚜렷이 손발만 촉촉하도록 땀이 나거나 줄줄 땀이 흐르거나 합니다. 이는 양명조열陽明燥熱이 진액을 밖으로 몰아내는 상황이 특별하게 나타난 것입니다. 세 가지의 승기탕증이 모두 리裏에 열이 있고 표表에는 한이 없으므로 그들은 모두 열만 나고 오한惡寒은 없습니다.
세 승기탕증의 적응증에 모두 정신 신지증상精神神志證狀이 있는데 이것은 양명경별陽明經别이 위로 심心과 통하기 때문입니다. 그래서 양명실열이 안에서 왕성해지면 양명경의 탁한 열기가 경을 따라 올라와  심신心神을 어지럽힘으로써 심번心煩과 심중오뇌心中懊憹가 나타나면서 심주신지心主神志하는 기능을 정상에서 벗어나게 하고, 심주어언心主語言의 기능도 바르지 못하게 하므로 섬어譫語가 나타날 수 있습니다. 대승기탕의 적응증에서 정신신지증상이 가장 심하여 귀신을 본 듯이 혼잣말을 하고, 사람을 알아 보지 못하며, 옷을 쓰다듬고 침상을 더듬는 듯 손을 움직이며, 깜짝깜짝 놀라면서 어쩔 줄 모르는 것 같은데 이는 이미 열이 왕성하여 정신이 혼미해졌다는 것을 나타내는 것입니다.  기타 증상들은 대승기탕의 적응증이 포함하고 있는 기타 증상이 비교적 많은 편인데, 양명조열이 폐를 압박하므로  숨이 찰 수 있고, 양명조열이 위로 청규清竅를 어지럽혀 두훈, 목현이 나타날 수 있으며, 양명조열이 아래로 간신肝腎의 음을 손상하여 간신의 음정陰精이 부족해짐으로써 눈의 정기를 채워주지 못하여 눈이 잘 안보이고, 눈동자가 흐리멍텅하며, 한 곳을 꼿꼿이 바라보는 증상들이 나타나게 됩니다.
위에서 이야기한 증상은 우리가 먼젓번 수업에서 말했던 것으로 이는 전신열성全身熱盛한 증후를 말한 것 뿐입니다.
만약 승기탕을 쓰려면 반드시 복부의 실증증상實證證狀이 같이 드러나야 합니다. 복부의 실증증상은 조위승기탕의 적응증이 가장 가볍고, 대승기탕의 적응증이 가장 심하며, 소승기탕의 적응증은 부기腑氣가 시원하게 흐를 수 없게 되어 생긴 증상으로 조위승기탕의 적응증보다는 뚜렷이 많습니다. 이 때문에 우리는 조위승기탕調胃承氣湯의 적응증은 열이 우세한 것이 주가 되고 소승기탕小承氣湯의 적응증은 부기腑氣가 불창不暢한 것이 주가 되며, 대승기탕大承氣湯의 적응증은 열성熱盛하면서도 부기불창腑氣不𣈱하여 두 가지가 모두 심한 것이라고 생각합니다. 우리가 임상할 때 이렇게 나누어 생각하고 이 세 처방을 쓰면 구별하기가 비교적 분명해집니다. 사열瀉熱에는 조위승기탕을 쓰고, 통변通便에는 소승기탕을 쓰며, 사열瀉熱과 통변通便을 같이 해야할 때는 대승기탕을 쓰면 됩니다. 장중경은 이 세 처방을 매우 분명하게 구별해 놓았습니다. 우리가 태양병편에서 도핵승기탕桃核承氣湯의 적응증을 강의할 때 태양축혈증太陽蓄血證에서 혈과 열이 막 엉키기 시작하여 열이 심하면서 열세가 비교적 급하고 어혈이 막 형성된 증후를 치료한다고 했는데, 우리가 이때 무슨 치료원칙을 적용했던가요？사열瀉熱이 주된 원칙이며 겸하여 화어化瘀해야 한다고 했습니다. 장중경이 사열瀉熱할 때 무슨 처방을 썼는지 보았죠? 도핵승기탕 에서의 기본 처방은 조위승기탕으로 여기에 도인을 넣어 화어化瘀하고 계지桂枝를 넣어 개결開結한 것이 도인승기탕이었습니다. 이로써 중경이 도인승기탕은 사열이 위주이며, 겸하여 화어해야 하므로 반드시 사열이 주가 되는 조위승기탕을 기본방으로 써야한다는 사실을 매우  분명하게 말한 것을 알 수 있습니다.  그 뒤에 우리는 마자인환麻子仁丸에 대해 언급했는데 실제로 이 처방은 모두들 본초학과 방제학에서 이미 배웠었습니다. 마자인환은 대변을 보게하는 약으로 소변이 많고 대변이 건조한 것을 치료하는데 전신의 독열증상이 그렇게 뚜렷하지는 않습니다. 통변通便을 위주로 하는 마자인환은 어떤 약물로 구성되었을까요? 이인일작소승기二仁一芍小承氣였습니다. 마자인麻子仁、행인杏仁 이 두 개의 인과 하나의 작약으로 양혈자음養血滋陰血하면서 여기에 다시 소승기탕을 배합한 약이므로 마자인환은 통변하게 합니다. 이로써 우리는 장중경이 조위승기탕을 쓸 때는 사열瀉熱하는데 중점을 두었고, 소승기탕을 쓸 때는 통변通便하는데 중점을 두었음을 분명히 알 수 있습니다. 후세의 온병학가温病學家들은 조위승기탕을 기초로 증액승기탕增液承氣湯, 도적승기탕導赤承氣湯등과 같은 가감방을 많이 만들었는데 온병학에서도 조위승기탕을 쓴 목적을 통변通便에 두지 않고 사열瀉熱，사독열瀉毒熱하는데 두었습니다. 왜냐하면 온병학에서는 사열하기 위해 조위승기탕을 써야 할 경우가 매우 많기 때문입니다.
다음으로 우리는 양명부실증 세 개 승기탕증의 대변은 어떤지 이야기하겠습니다. 조위승기탕 적응증에서는 부대변不大便이라 했는데 바로 대변을 보지 못한다는 말입니다. 소승기탕의 적응증은 대변경大便硬이라 했고 대승기탕의 적응증에서는 유조시有燥屎라 했습니다. 부대변不大便、대변경大便硬、유조시有燥屎는 대변의 성질과 상태를 가리키는 것이 아닙니다. 왜냐하면 대변이 아직 밖으로 나오지 않았을 때는 그것이 어떤 모습인지를 알 수 없기 때문입니다. 그래서 그것은 당연히 얼마나 조결燥結한지 가리키는 것으로 보아야 합니다. 대승기탕大承氣湯에 유조시有燥屎는 대승기탕증에는 조시가 있다는 말이므로 조결의 정도가 가장 심하다고 말하는 것이 틀림없습니다. 소승기탕의 적응증에서 말하는 대변경은 조결의 정도가 이미 가볍지 않지만 대승기탕처럼 심하지는 않다는 것을 말합니다. 그런데 조위승기탕에서는 그냥 불토不吐、불하不下라고 하여 대변을 보지 못한다고  말했을 뿐 조시燥屎라던지 대변경大便硬이라고는 말하지 않았습니다. 이것은 열이 성한 상태가 주된 증상으로 대변이 조결한 정도는 아직 뚜렷하지 않으므로 이로써 이 병의 성질을 이야기한 것이며, 이를 구체적인 대변의 성상性狀이라고 이해해서는 안 됩니다. 전에 한 교수님이 강의하면서 대승기탕 적응증에서 장중경은 시구屎球가 대여섯 덩이라 했다고 하시면서, -장중경의 원문 중에 확실히 조시오륙매燥屎五六枚란 말이 있는데 이는 우리가 원문을 볼 때 어떻게 이해해야 되는지 말하겠습니다. - 대승기탕 적응증의 대변은 시구屎球처럼, 분구糞球처럼, 분단糞蛋처럼 변기에 눌 때 풍덩풍덩 소리가 나고 꺼집어 내어 밟아 봐도 뭉개지지 않는다고 했습니다. 내가 생각하기에는 그가 상상한 것으로 보이는데, 아마도 그는 분구糞球가 뭉개지는지 아닌지 알 수 없었을 것입니다. 실제로 대승기탕을 쓴 뒤는 덩이변屎球이던지 막대변屎條이던지 모두 굳고 묽은 것들이 섞여 배출되기 때문에 시구를 특별히 찾아낼 수는 없습니다. 그래서 여기에서 나는 그것이 대변의 성상을 가리키는 곳이 아니라 조열燥熱로 뭉쳐진 정도를 나타낸다고 말하는 것입니다. 소승기탕 적응증 중에 하리下利가 있고, 대승기탕 적응증 중에 자리청수, 색순청自利清水、色純青이나 대변이 잘 안 나왔다가 잘 나왔다 하는 증상이 있습니다. 이 대변사난사이大便乍難乍易는 어째서 그런 걸까요? 이 하리下利는 무슨 까닭일까요? 이전의 의가들은 이를 열결방류熱結旁流라고 하였고 요즘은 상결하류上結下流라 하는 사람도 있어 전에는 내가 강의할 때도 상결하류라고 강의했습니다만 나는 지금은 이 용어를 쓰지 않습니다. 나는 이것이 단지 조열이 진액을 핍박하여 피부라는 반투막을 통해 땀이라는 방식으로 밖으로 내보내어 산열散熱하고 배독排毒하듯이, 조열이 진액을 핍박하여 장도膓道라는 반투막을 이용하여 대량의 장액을 분비함으로써 배열排熱하고 설독泄毒하는 효과를 얻는 것으로 봅니다. 이것은 기체가 스스로 독열을 배설하는 일종의 방식이라고 하는 것이 마땅할 것입니다. 우리가 더울 때 양고기 샤브샤브를 먹고 물고기 찜을 먹으면 뜨겁고도 매워서 체열이 많이 올라가는데 그 때 이 열을 어떻게 발산하나요. 저절로 땀이 나는데 땀이 나면 열이 발산되는 것이며, 땀이 나는 것으로 그의 채내에서 대사가 왕성하여 열이 많이 생산되고 있다는 것을 알 수 있습니다. 같은 이치로 체내의 열이 왕성할 때 장벽의 반투막을 통해 대량의 장액을 분비함으로써 체내의 독열을 장으로 배출하여 푸른 색의 맑은 물을 쏟아내게 되는 것입니다.  다만 이때는 진액을 소모시키고 손상하는 정도가 땀보다 더욱 심한데 왜냐하면 장액에는 대량의 전해질을 포함하고 있어 빠른 시간 안에 망음실수亡陰失水가 되므로써 전해질이 흐트러지기 때문입니다. 그래서 소음병편에서 “자리청수, 색순청, 심하필통, 구건조자, 가하지, 의대승기탕自利清水、色純青, 心下必痛, 口乾燥者, 可下之, 宜大承氣湯 ” 이라 하여 하리청수하여 색순청이면 심하心下가 반드시 아파지는데 입이 마르는 경우에는 대승기탕으로 사하시키라고 하였습니다. 그것은 빨리 양명을 사하시킴으로써 소음少陰을 안정시키라는 뜻입니다. 하리청수下利清水, 색순청色純青한 이런 증후는 음액陰液을 가장 심하게 손상합니다.