제41강 양명부실증-2

양명부실증은 밖에 표한表寒이 없으므로 오한惡寒하지 않습니다. 그리고 裏에 실열實熱이 있기 때문에 오열惡熱합니다. 안에서 어떤 것에 손상되면 반드시 바깥에서 그것을 싫어하게 되어있습니다. 그래서 조위승기탕 적응증 의 원문 중에서 “불오한, 단열不惡寒，但熱”이라 했고, 대승기탕 적응증 원문 중에서도 불오한不惡寒한다고 했습니다.
전신증상全身症狀은 또 정신신지증상精神神志症狀과 기타의 일부증상들을 포괄합니다. 이는 양명경별陽明經别이  위로 심心과 통하기 때문에 양명조열陽明燥熱이 안에서 왕성하면 조열사기燥熱邪氣가 경을 따라 올라가 심신心神을 어지럽히게 되어 심번心煩、섬어譫語가 나타납니다. 조위승기탕의 적응증에 섬어譫語、심번心煩、울울미번鬱鬱微煩이 있는데, 그것은 열이 이미 조박糟粕과 엉키어 있어 열울熱鬱이 체내에 있으므로 울울미번鬱鬱微煩한 이런 증상들이 드러나게 되는 것이고, 그래서 소승기탕의 적응증에서도 섬어譫語、심번心煩，그리고 번조煩燥가 나타납니다. 대승기탕의 적응증에서는 정신신지증상이 가장 심하여 섬어譫語、번조煩躁，심중오뇌이번心中懊憹而煩，번불해煩不解가 있으며, 엄중할 때는 열승신혼熱勝神昏하여 귀신을 본 듯 혼잣말 하며, 옷을 만지고 침상을 더듬으면서 놀라고 불안하게 되는데 이때는 이미 열성신혼熱盛神昏한 단계에 가까워지고 있다는 것을 알 수 있습니다. 그래서 대승기탕의 적응증에서 정신신지증상이 가장 심합니다.  이렇게 본다면 심중오뇌心中懊憹증상은 심번이 더욱 심해진 증상인데 우리가 이 증상을 어느 방증方證속에서 보았을까요? 우리는 치자시탕栀子豉湯적응증  중에서 보았습니다. 우리는 대함흉탕의 적응증 중에서도 보았고, 현재 대승기탕의 적응증 중에서도 보고 있습니다. 치자시탕은 무형의 열사가 흉격에 머물러 심흉心胸에 쌓임으로써 쌓인 열이 심을 어지럽힌 것인데, 이것이 울열鬱熱이기 때문에 심중心中이 이렇게 답답한 것입니다. 대함흉탕의 적응증은 흉격완복胸膈脘腹에 수열水熱이 서로 엉킨 것이니 이 열도 울열鬱熱로 울열이 마음을 어지럽혀 심번의 중증인 심중오뇌가 나타난 것입니다. 대승기탕의 적응증은 열사가 양명의 조박과 엉켜, 열사와 유형한 사기가 엉킨 것으로 이 열 또한 울열입니다. 그래서 울열이 요심擾心함으로써 심번의 중증인 심중오뇌가 나타나게 되는 것입니다. 우리가 양명병편의 마지막에서 양명습열발황陽明濕熱發黄을 강의하게되는데, 이 때 보면 양명습열발황은 습열濕熱이 서로 엉킨 것으로 그 울열이 마음을 업지럽힌다고 하는데 이때도 똑 같이 심번의 중증인 심중오뇌가 나타날 수 있습니다.  그래서 상한론 속에서심중오뇌가 나타나는 방증方證은 모두 4개로 치자시탕증, 대함흉탕증, 대승기탕증 및 양명습열발황증陽明濕熱發黃證입니다. 이 때문에 임상에서 심번의 중증으로 가슴이 답답하여 이리저리 뒤척이는 증상을 가진 환자를 보면  그것이 치자시탕증에 속하는지, 대함흉탕증에 속하는지, 대승기탕증에 속하는지 아니면 양명습열발황증陽明濕熱發黃證에 속하는지를 고려해서 이들을 변증구별하여야 합니다. 기타 증상은 상한론 원문 중에서는 조위승기탕의 적응증으로 언급된 것이 없고, 소승기탕의 적응증으로도 언급되지는 않았지만 대승기탕의 적응증으로는 적지 않게 언급되고 있습니다. 그 주요 원인은 영명조열陽明燥熱이 안에 맺혀 기타 장기의 기능실조에 영향을 미쳤기 때문입니다.  양명조열이 안에서 왕성하면 폐와 대장이 서로 표리관계이기 때문에 양명실열이 폐를 압박하여 미천微喘이 나타날 수 있습니다. 그러므로 여기에서 보이는 단기이천短氣而喘，미천직시微喘直視，천모喘冒에서 천喘이 나타나는 것은 양명조열이 폐를 눌러 만들어진 증상임을 알 수 있습니다. 박迫은 압박壓迫이란 뜻의 박이니 양명조열이 폐를 압박해서 생긴 증상입니다. 그리고 두훈목현頭暈目眩이 나타나는데 그것은 여기에서 천모喘冒라고 할 때의 모冒가 그 증상입니다.  이 모冒는왜 생길까요? 바로 양명조열이 경을 따라 올라와 청규清竅를 어지럽혔기 때문입니다. 이 모冒가 바로 두훈목현을 말합니다.  모冒자를 우리가 앞에서 《설문해자說文解字》의 ：“모冒，몽이전야蒙而前也”를 인용하여 강의했습니다. 그 의미는 수건으로 눈을 가리어 못보게 하고 앞으로 가게 하는 것으로 그렇게 더듬어 두어 바퀴  돌고나면 어지럽지 않겠습니까? 그래서 두훈頭暈이란 뜻으로 쓰여지게 된 것입니다. 이 두훈은 양명의 탁한 열기가 경을 따라 올라와서 청규를 어지럽혀 생긴 것입니다. 직시直視，목중불료료目中不了了，정불화睛不和는 하초의 간신음정肝腎陰精이 손상되어 눈에 영양을 받지 못함으로써 나타납니다. 이 직시, 목중불료료, 정불화는 어떤 증상을 표현한 것일까요? 우리는 이 원문을 다시 배우게 될 텐데, 원문을 배울 때 자세히 이야기하겠지만 이것은 눈에 빛이 없이 두 눈동자가 멍하니 한 곳을 바라보면서 활발함이 없는 것으로 이것은 하초의 간신음상肝腎陰傷이 됨으로써 음정陰精이 청규清竅에 영양을 충분히 줄 수없게 된 것을 의미합니다. 대승기탕 적응증 중에서 이런 기타 증상은 모두 양명조열 때문에 손상되었거나, 혹은 양명조열이 기타 장기의 기능이 실조되도록 영향을 미쳤기 때문입니다. 양명조열이 폐를 압박하여 천喘이 되게 하고, 탁열濁熱이 위로 청규清竅를 어지럽혀 두훈頭暈이 나타나게 하고, 조열燥熱이 아래로 내려가 간신肝腎의 음정陰精을 상하게 함으로써 목정目睛이 실양失養하게 되어 직시直視，목중불료료目中不了了，정불화睛不和가 생기도록 한 것입니다. 이는 양명의 열사가 다른 경으로 전해진 것이 아니고, 다만 양명조열이 기타 장부의 기능에 영향을 끼쳐 조절이 되지 못하도록 한 것일 뿐입니다. 이상의 이런 증상들을 양명리열성陽明裏熱盛으로 설명할 수 있긴 하지만 확실히 하법을 사용해야 된다고 단정할 수는 없으며, 복부의 실증 증상들과 같이 나타날 때라야 리실증裏實證으로 판단하고 하법下法을 사용할 수 있게 됩니다.
다음의 복부 실증의 증상들은 복부증상腹部症狀，대변大便，소변小便，음식飲食을 포괄하는데 이 모두가 복부실증임을 나타내고 있습니다. 복창만腹脹滿의 관점으로 보면 조위승기탕의 적응증에서 보이는  복만腹滿의 정도가 가장 가벼워서 원문에서는 이것을 “복미만, 복창만腹微滿、腹脹滿”이라 하고 있습니다. 세 승기탕증, 양명부실증에서 복만이 나타나는 이유는 조열燥熱이 부기腑氣가 잘 통하지 못하도록 막았기 때문인데, 조위승기탕에서는 “복미만, 복창만腹微滿、腹脹滿”이라 하였지만 소승기탕의 적응증에서는 “복대만불통腹大滿不通”이라 하였으므로 여기에서 말하는 복만의 정도가 조위승기탕 적응증의  복만 정도보다 증상이 많이 더 심한 것을 뚜렷이 알 수 있습니다. 그런데 대승기탕의 적응증에서는 기체氣滯의 문제가 있을 뿐 아니라 혈맥불화血脉不和 문제까지 있어 “복창, 복만 腹脹，腹滿”이라 하고 있습니다. 기불리氣不利하면 만滿하고，혈불화血不和하면 통痛한데 그 뒤에 “요제통, 복만통 繞臍痛、腹滿痛”을 말하고 있으니 복통이 있는 것입니다. 게다가  “복만불감, 감부족언 腹滿不减，减不足言”하다고 하였는데 이는 뚜렷한 실증 증상으로 배가 빵빵한 것이 하루 종일 존재한다는 말입니다. 약간 덜해진다고 하더라도 차이가 거의 없어 별 것이 아닌데 이것이 전형적인 양명부기옹체陽明腑氣壅滯의 실증 증상의 특징 중 하나입니다. 그래서  우리가 복만腹滯、복통腹痛을 서로 비교해 볼 때 가장 심한 복부 실증 증상이 대승기탕증이고, 그 다음으로 복창만의 정도가 심한 것이 소승기탕증이며, 복창만의 정도가 가장 가벼운 것이 조위승기탕증이 됩니다.
그러나 열의 관점에서 본다면 조위승기탕 적응증은 증증발열蒸蒸發熱로 리열이 치성熾盛하여 24시간 지속적으로 열이 나는 상태인데, 소승기탕 적응증에서는 발열이 특별히 심하지는 않습니다. 어떤 경우는 발열할 수도 있고, 어떤 경우는 대승기탕 적응증의 일포소발조열日晡所發潮熱에 가까울 수도 있습니다. 그래서 이들 증상에 근거하여 우리는 조위승기탕의 적응증은 열이 주가 되고, 소승기탕의 적응증은 부기불창腑氣不暢이 주가 된다고 미루어 단정할 수 있습니다.
대변의 정황은 조위승기탕에서 “불토불하不吐不下”를 말했는데 불토不吐한다는 것은 승기탕을 사용하는데 금기증은 없다는 말입니다. 이후로 우리가“양명병, 기인구다불가하, 하지즉사 陽明病，其人嘔多不可下，下之則死”라는 조문을 배울텐데 이는 양명병에서 구역이 많으면 사하하면 안 된다는 말이지만 여기에 양명병 자체에는 구토가 없다는 의미가 숨어 있습니다. 이 점은 내가 다시 뒤에 강조하겠지만 양명부실증陽明腑實證 자체는 구토가 없다는 말입니다. 만약 구토가 있을 경우에는 함부로 승기탕으로 사하하면 안되므로 여기의 토하지 않는다는 말은 승기탕의 금기증은 없다는 말입니다. 불하不下는 대변을 보지 못한다는 말입니다. 소승기탕의 적응증은 그 대변 정황에서 대변경大便硬을 들었었는데 이것은 조열이 막아서 생긴 것이며, 어떤 경우 하리下利를 말하기도 했는데 이는 조열이 아래로 압박하여 일어난 것입니다. 하리에 대해서는 다음에 다시 조열하박燥熱下迫을 이야기할 때 전문적으로 다루겠습니다. 대승기탕의 적응증으로는 대변난大便難，대변경大便硬，유조시有燥屎를 들고 있는데 가장 많이 언급된 것이 마른 변이 장속에 있다는 유조시有燥屎이며, 그 외 부대변不大便，대변사난사이大便乍難乍易를 들고 있으며, 또 자리청수, 색순청自利清水、色純青을 들고 있습니다. 자리청수, 색순청은 옛사람들이 이것을 열결방류熱結旁流라고 했는데, 나는 열결방류라는 것은 이해하기 쉽지 않고, 사람들이 장폐색으로 오해하기 쉽다고 생각합니다. 실제로 양명부실증은 장폐색이 아닙니다. 왜 이렇게 하리청수 색순청이 되는 걸까요? 그것은 조열燥熱이 너무 왕성하기 때문입니다. 양명조열이 진액을 손상하는 길은 세 가지가 있습니다. 하나는 진액을 핍박하여 밖으로 넘치게 하는 것인데 우리가 잘 알고 있는 다한多汗으로 나타납니다. 모두들 양명조열이 진액을 핍박하여 밖으로 넘치게 한 다한이 양명조열이 상진傷津하는 첫 번째 길이며, 또 가장 흔히 보이는 길 임을 잘 알고 있습니다.  그리고 양명조열陽明燥熱이 안에서 왕성하면 진액을 아래로 내려보내도록 압박할 수도 있는데, 이것이 바로 우리가 여기에서 다루고 있는 하리청수, 색순청입니다. 하下는 동사로 눈다는 말이며, 리利는 묽다는 말로 묽은 변을 눈다는 것입니다. 청清은 바로 본다,  싼다는 말인데 무엇을 싸는 것일까요? 물입니다. 싸는 것이 물이므로 이 청清자는 형용사가 아닙니다. 이 물은 무슨 색인가요. 색이 순청純青으로 일종의 청록색青綠色이어서 이는 장액腸液이 대량으로 빠져 나온 것이 아니면 담즙膽汁이 장腸으로 배출된 뒤 장액과 섞여 몸 밖으로 배출된 것이라고 생각됩니다. 그래서 이것은 조시燥屎가 장관膓管을 막아 옆의 작은 구멍을 통해 옆으로 흘러나온 물이 아닙니다. 체내의 조열이 안에서 왕성하여 기체機體가 진액을 핍박하여 밖으로 넘치게 한  것이 다한多汗으로 나타나듯이 장액膓液을 핍박하여 아래로 쏟아지게 한 것이 하리청수, 색순청인 것입니다. 내가 전에 일찌기 반투막半透膜이란 개념을 말했었는데, 발한하는 방법이 바로 우리의 피부라는 이 반투막을 거쳐 발한함으로써 기부肌膚의 독소를 체외로 배출하는 것이라면 사실 장벽膓壁도 반투막半透膜으로 보아야 할 것입니다. 사람 자체가 사기를 내 쫒는 기능이 있으므로 독열毒熱、조열燥熱이 안에서 왕성하면 장벽을 통해 대량의 장액을 분비함으로써 일부의 독열을 체외로 같이 몰아내도록 하는 것입니다. 그래서 하리청수, 색순청은 기체가 열을 배출하는 하나의 수단으로 그 자한출과 마찬가지입니다. 다만 조열이 내성内盛하여 생긴 이런 하리청수, 색순청은 대량의 장액을 잃어버리게 되며, 특히 전해질電解質의 이상을 초래하기 쉬우므로 그 예후로 망음실수亡陰失水가 쉽게 나타날 수 있습니다. 그래서 상한론 중에서는 이를 하초음상下焦陰傷으로 망음실수亡陰失水가 되는 중증으로 보고 있는데, 후세의가들은 이를 열결방류熱結旁流라고 부르기도 하고, 어떤 분은 상결하류上結下流라고도 하고 있습니다. 그러나 나는 이 결結자를 쓰는 것이 마땅치 않다고 생각합니다. 그리고 조열이 내성하여 진액을 핍박하여 아래로 쏟아지게 하는 것을 하리청수下利清水, 색순청色純青이라 하는데 어떤 사람은 그냥 하리下利라고도 합니다. 소승기탕에 있어서의 이런 하리처럼 조열이 진액을 핍박하여 아래로 쏟게하는 곧 장액의 분비를 증가시켜 이런 것들을 배출하게 하는 것이라면 하리下利라고도 할 수 있을 것입니다. 어떤 사람은 조위승기탕 적응증은 대변을 보지 못하는 것이고, 소승기탕의 적응증은 대변이 딴딴한 막대같은 것이며, 대승기탕의 적응증은 대변이 동그랗게 뭉친 것이라고도 했습니다.  얼른 듣기에는 대변의 성질과 모양으로 세 가지 승기탕의 적응증을 조결의 정도에 따라 묘사한 것이 일리가 있는 듯 하지만 자세히 생각해보면 대변이 아직 배출되지 않은 상태에서 어떻게 막대같은지 동그란지 알 수 있겠습니까? 만약 승기탕으로 사하해 버리면 배출된 뒤는 마른 것 묽은 것이 한꺼번에 쏟아져 묽어져 버리는데 어떻게 막대모양인지 둥근 모양인지 알 수 있을까요? 그래서 이 방법은 임상에서 세 가지 승기탕을 감별하는 방법이 될 수 없습니다. 중경이 여기에서 대변을 못 보던지, 단단하던지, 조시가 있던지를 말한 것은 구체적인 대변의 성질과 모양을 말한 것이 아니라 조열燥熱로 조결燥結이 된 정도를 가리킨 것이므로 우리는 전신의 증상을 근거로 판단해야 합니다. 상한론 중의 대변경大便硬，유조시有燥屎，부대변不大便은 단지 그 조결의 정도를 말한 것으로 더하고 덜한 차이가 있는 것입니다. 삼승기탕三承氣湯의 감별을 우리가 아직 다 끝내지 못했기 때문에 조금 쉬었다가 이어서 강의하겠습니다.