제41강 양명부실증-1

다음으로는 양명의 실증에 대해서 이야기하겠습니다.
양명실증陽明實證의 첫 번째 증후는 양명부실증陽明腑實證인데 양명부실증의 형성원인은 무엇일까요? 열성熱盛하면 진액을 손상하여 위장胃腸이 건조해지고, 건조해짐으로써 실하게 되는 것이 원인으로 사열邪熱과 양명조박陽明糟粕이 엉키어 양명부실증이 되는 것입니다. 열이 왕성하면  진액을 손상하는데 이것을 열성상진熱盛傷津이라고 합니다. 진액이 손상되면 당연히 건조하게 되기 쉬운데 이것을 진상화조津傷化燥라고 합니다. 인조성실因燥成實은 소화도의 내용물이 이미 매우 건조해졌기 때문에 사기가 쉽게 형체를 가지고 머물 수 있게 된다는 말입니다. 이것이 인조성실因燥成實로 사열과 양명조박이 엉키어 양명부실증을 만드는 것을 말합니다. 양명부실증의 증후특징은 반드시 두 가지의 조건을 갖추고 있어야 합니다. 그래서 양명부실증이라고 진단하려면 반드시 이 두 가지 특징을 갖추었는지 잘 살펴봐야 합니다. 하나는 전신에 독열毒熱이 안에서 왕성한 증후인데 이 조건이 없다는 것은 리열裏熱이 성하지 않다는 것이므로 양명부실증으로 진단할 수 없습니다. 다른 하나의 조건은 복부의 실증 표현입니다. 복부의 실증 증상은 복만통腹滿痛，요제통繞臍痛，복대만불통腹大滿不通，복창만동통거안腹脹滿疼痛拒按을 포함하며, 또 부대변不大便도 포함하는 증후군으로 이 두 조의 증후가 반드시 동시에 존재해야 비로소 양명부실증이라고 진단할 수 있습니다. 만약 첫번째 조의 증후인 전신독열내성全身毒熱内盛만 있고 복부의 실증증상이 없다면 그 상태를 양명위열미만증陽明胃熱彌漫證이라 할 수는 있겠지만 양명부실증이라고 진단할 수는 없습니다. 여기서 독열내성이라 한 것을 어떤 사람은 전신열성全身熱盛이라 하기도 하므로 내가 여기에 쓴 독毒자를 안 쓰고 전신열성全身熱盛이라고 할 수도 있습니다. 만약 조열潮熱、섬어譫語、대한출大汗出과 같은 제일조의 증후가 없고 , 복부의 실증증상인 두자창肚子脹, 안지동통按之疼痛만 있다면 그러면 잡병雜病의 복만腹满으로 이런 잡병의 복만은 실증에 속한다고 진단할 수 있을 따름입니다. 그러므로 이 두 조의 증상이 동시에 존재해야만 비로소 양명부실증으로 진단할 수 있으며, 양명부실증일 때라야 우리는 조위승기탕, 소승기탕 그리고 대승기탕을 쓸 수 있습니다. 조위승기탕調胃承氣湯은 열을 빼는데 치우친 처방이며, 소승기탕小承氣湯은 복부 실사實邪의 막힘을 풀어주는 처방인데, 대승기탕大承氣湯은 이 두 가지 기능을 다 갖추고 있습니다. 방제方劑 강의를 들을 때 모두들 비만조실痞滿燥實을 다 갖춘 것이 대승기탕의 적응증이고, 비만痞滿이 주가 되는 것이 소승기탕의 적응증이며, 조실燥實이 주가 되는 것이 조위승기탕의 적응증이라고 하는 것을 배웠을 것입니다. 그러나 새로 졸업한 많은 한의사들이 임상에서 이를 구분하지 못하고, 운용하지도 못합니다. 그래서 나는 우리가 어떻게 구분해야 하는 지를 확실히 알아야 한다고 생각합니다. 그 증후 특점은 두 가지 증후로 하나는 열성熱盛한 증후들이며, 하나는 실성實盛한 증후들입니다. 단지 열성하기만 하다면 백호탕을 쓸 수 있습니다. 단순한 복부의 실증일 뿐으로 외감병도 아니고 양명병도 더욱 아닌 잡병의 복만에 승기탕을 쓸 수는 있지만 양명부실증으로 진단할 수는 없고 잡병 복만의 실증이라고는 할 수 있는데 이 개념을 잘 알아야 합니다. 이 열성熱盛과 실성實盛두 가지가 동시에 존재해야만 양명부실증이라고 진단할 수 있는데, 이 두 가지의 요인이 양명부실증을 구성한다고 이미 알고 있다면  이 세 처방을 구별하는 것은 매우 쉽습니다. 열이 주가 되면 조위승기탕을 쓰고, 실이 주가 되면 소승기탕을 쓰고, 열과 실을 같이 갖추고 있으면 대승기탕을 씁니다. 내가 상한론 중에서 세 개 승기탕과 관련된 이런 증상 표현들을 한 장의 표로 만들어 로 만들어 보았는데 우리 이 표를 보면서 이야기하기로 합시다.
  우리 이 표를 보면서 이야기하기로 합시다.
                                                    
                                                      三承氣湯證治比較表
                             調胃承氣湯           小承氣湯                          大承氣湯
                   發熱        蒸蒸發熱                  發熱, 發潮熱                日晡所发潮热
                   汗出               -                             其人多汗               汗多,手足濈然,汗出手足漐漐然
全身證狀     惡熱        不惡寒,但熱                    -                            不惡寒,但熱
             精神神志   譫語,心煩,鬱鬱微煩   譫語,微煩,煩燥      譫語,微煩,心中懊憹而煩,煩不解,獨語,              
                                         鬱鬱微煩                               如見鬼狀,不識人,循衣摸床,惕而不安                                                                                      
             其他症狀              -                               -                  身重,短氣而喘,微喘直視,喘冒不能卧,
                                                                                                目中不了了，睛不和  
腹部症狀                腹微滿,腹脹滿            腹大滿不通             腹脹,腹滿,繞臍痛,腹滿痛,腹滿不減,
                                                                                                減不足言
大便                       不吐不下                 大便難,下利             大便難,大便硬,有燥屎不大便,大便乍難乍易,      
                                                                                                自利清水、色純青
小便                         小便利                   小便數                      小便利或小便不利
飲食                                    -             能食                      不能食
脉象                       陰脉微,尺脉實     脉滑而疾                 脉實,脉遲,脉滑而數
病機                      燥熱内盛,裏實初成  實邪痞結,腑氣不暢    燥熱内盛,腑氣壅滯
治法                     泄下燥熱,調暢胃氣    破滯除滿,通便瀉熱    攻下實熱,蕩滌燥結
用藥           大黄 四兩,清酒洗             四兩,清酒洗              四兩,清酒洗,後煮
                             與甘草同煮              與枳,朴同煮   
                  厚朴         -                     二兩,炙去與大黄同煮 半斤,炙去皮,先煮
                  枳實     -                     三枚,大者,炙             五枚，炙，先煮
                  甘草 二兩，炙                            -                               -
                                      
먼저 우리 첫번째 조의 증상들을 이야기하기로 합시다. 상한론 원문 중에서 “양명병외증운하, 답왈: 신열, 한자출, 불오한, 반오열야. 陽明病外證云何，答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”라고 했습니다. 실제로 이 외증은 양명의 리열裏熱, 리실裏實이 밖으로 나타난 징조입니다. 그것이 말하는 것이 바로 내가 방금 이야기한 양명부실증陽明腑實證의 제1조 증상인 전신열성全身熱盛 증상인데, 내가 여기에 써 놓은 것이 바로 전신열성증상입니다. 그래서 우리도 발열發熱、한자출汗自出，불오한不惡寒，반오열反惡熱을 외증外證이라 합니다. 우리 먼저 발열發熱이라는 관점에서 봅시다. 조위승기탕의 적응증을 상한론의 원문에서는 “증증발열蒸蒸發熱”이라고 했습니다. 증증蒸蒸이 무슨 뜻이냐 하면 “증증자蒸蒸者는 성야盛也”라고 했으므로 증증은 흥성興盛하다는 뜻입니다. 만약 증증이 발열하는 모습을 나타낸 말이라면 리열이 치성熾盛한 모습입니다. 만약 증증이 추워서 떠는 것을 수식한다면 증증이진蒸蒸而振은 한전寒戰이 심한 모습입니다. 만약 증증이 우리의 건설사업을 형용한다면 우리의 건설사업이 증증향상蒸蒸向上하여 건설사업이 발전해가는 모습이라 할 수 있습니다. 그래서 이 증증은 흥興하는 것이므로 찐다는 뜻으로 해석하지 말아야 합니다. 대승기탕 적응증의 열 형태는 전형적인 일포소발조열日晡所發潮熱입니다. 일포日晡는 신시申時이고, 일포소에서의 “소所”는 부정대명사不定代名詞로 전후좌우前后左右라는 뜻입니다. 그래서 일포소는 신시인 매일 오후 3시에서 5시까지의 전후좌우를 말합니다. 일포소발조열은 바로 그 정해진 시간에 열이 나거나 혹은 정해진 시간에 열이 더 높아진다는 말로 이는 양명부실陽明腑實할 때 나타나는 증상입니다. 양명경의 양기는 일포소에서 가장 왕성하므로 양명에 실사實邪가 있으면 양명경의 양기가 가장 왕성할 때 정기와 사기의 투쟁이 격렬해지면서 열이 더 높아지게 되는 것입니다. 우리가 백호탕의 적응증, 조위승기탕의 적응증, 소승기탕의 적응증, 대승기탕의 적응증 이 몇 개의 방증方證에서의 열형熱型을 비교했을 때 어떤 문제를 발견할 수 있을까요? 백호탕의 적응증에서의 열형은 열결재리, 표리구열熱結在裏、表裏俱熱인데 구체적으로 말하자면 상한론 원문에서 백호가인삼탕의 적응증에서 보입니다. 열결재리, 표리구열은 그 열형이 온 몸으로 퍼져 안팎을 가득 채우는 것입니다. 조위승기탕 적응증의 열형은  증증발열蒸蒸發熱로 24시간 발열하여 리열裏熱이 치성熾盛한 모습을 보입니다. 대승기탕의 적응증은 평소에 열기가 높지 않다가 일포 전후로 열이 뚜렷이 높아집니다. 여러분 한 번 생각해 봅시다. 이렇게 바뀌어 가는 것은 퍼져 있던 열사가 안으로 수렴되는 과정을 반영하고 있는 것입니다. 백호가인삼탕증에서 조위승기탕증을 거쳐 대승기탕증까지 이르는 그 열형은 열결재리, 표리구열熱結在裏,表裏俱熱에서 증증발열蒸蒸發熱을 지나 일포소발조열日晡所發潮熱까지로 이르게 되는데, 이는 열사가 온 몸에 퍼져 안팎에 가득차 있다가  열사가 완전히 양명의 조박糟粕과 엉키어 안으로 수렴되어 모이게 되는 그런 과정인  것입니다. 그러므로 여러분은 대승기탕의 적응증이 평소에는 열세가 높지 않거나 혹은 평시에 열이 없다가 일포소가 되면 조열潮熱이 나타나는 것을 보고 대승기탕의 적응증이 열이 안 높은 게 아닌가라고 생각하면 안됩니다. 이것은 그런 뜻이 아니라 열사가 내수内收、내렴内斂、내취内聚，내폐内閉하므로 안으로 수축되므로 평상적인 상황 아래서는 밖으로 열이 드러나지 않는다는 것을 말하는 것입니다. 우리가 소승기탕의 열형은 별로 강조하지 않았는데 그것은 소승기탕 자체가 열을 빼기 위한 것이 아니라 변을 통하게 하기 위해서 쓰이기 때문입니다. 그래서 소승기탕 적응증의 열형은 조위승기탕 적응증처럼 발열하는 것일 수도 있고, 대승기탕의 적응증에 가까운 조열을 나타낼 수도 있습니다. 이것은 우리가 열형의 관점에서 구별한 것입니다.  
한출汗出의 관점에서 보면 상한론 원문에 “양명병, 법다한陽明病，法多汗”이라 고 하여 양명병이 모두 다한하다고 말했습니다. 그러나 조위승기탕 적응증의 원문 중에는한출 문제를 말하고 있지 않는데 이는 중경이 생략한 것입니다. 실제로 중경은 “양명병, 법다한 陽明病，法多汗”，이라 규정하고,  “양명병외증운하? 陽明病外證云何?  답왈: 신열, 한자출, 불오한, 반오열야.答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”라 하여 양명병이기만 하다면 열증이건 부실증이건 모두 다한이란 문제를 가지고 있습니다. 이것은 리열裏熱이 왕성하여 진액을 밖으로 쫓아내기 때문입니다. 그러나 병기가 대승기탕 적응증으로 발전하게 되면 열사가 내수内收、내렴内斂、내폐内閉、내울内鬱하여 조박糟粕과 엉키기 때문에 온 몸의 진액이 벌써 모두 소모되어 버렸으므로 몸에 땀이 전혀 나지 않거나 땀을 별로 흘리지 않게 될 수 있는데, 이것은 리열이 왕성하지 않아서 그런 것이 아니라 진액이 모자라서 땀이 될 자원이 부족한 까닭입니다. 다만 뚜렷이 손발에 땀이 나면서, 손발에 땀이 물이 흐르듯 끊이지 않거나 혹은 손발에 땀이 축축하게 젖는 것을 느낄 수가 있는데 이는 바로 손발에 약간의 땀이 나는 것일 뿐입니다. 양명은 사지를 주관하고, 비脾도 사지를 주관하므로 양명리열陽明裏熱이 안으로 수렴될 때 진액을 핍박하여 밖으로 나가게 하기 때문에 손발에 땀이 나도록 할 수 있는 것입니다. 손발에 땀이 나는 증후를 보게 되면 비위에 이상이 있는지를 생각해 봐야 하는데 손발에서 뜨거운 땀이 나면서 땀이 끊이지 않으면 바로 양명위가陽明胃家에 열이 있는 것이고, 손발에 식은 땀이 나면서 촉촉하면 비양脾陽이 허하여 섭음攝陰하지 못한 까닭입니다. 다만 우리가 특별히 주의할 것은 바로 어떤 일부의 사람들에게서는 생리성으로 손발의 땀샘분비가 왕성하여 땀이 많을 수 있다는 점입니다. 이런 사람은 펜을 쥐면 바로 손발이 모두 땀인데, 어떤 때는 양명위열로 변증하고, 어떤 때는 비양이 허하여 섭음하지 못한 것으로 변증하여 약을 써 봐도 모두 효과를 보지 못합니다. 실제로는 이 자체가 일종의 생리범위 내에서 나타나는 한선분비汗腺分泌의 이상입니다. 이런 경우는 당연히 고백반枯白礬으로 손을 씻는 것과 같은 다른 방법들로 치료해야 합니다. 그러나 고백반을 끓인 물로 손을 씻으면 한선의 분비는 감소하지만 후유증이 있는데 중노년中老年이 된 뒤 두 손에 물기가 없어져 바짝 마르므로 차라리 약간 땀이 나는 채 견디는 것보다 보다 못할 수 있습니다. 그래서 우리는 이런 상황에서는 꼭 치료하려고는 하지 않습니다. 그래서 대승기탕 적응증이 되었을 때는 그 증상이 전신의 진액이 부족하여 온 몸의 땀이 줄어들지만 손발에 땀이 물 흐르듯이 끊이지 않고 나거나, 혹은 손발에 약간의 땀이 나게 됩니다. 이것은 양명리실陽明裏實이 이미 되어버렸다는 것을 나타내는 증상입니다.


\