제41강 양명열증-4

안녕하세요. 시간이 됐습니다. 수업 시작하겠습니다.
우리가 먼저 수업에서 주로 강의한 것은 양명의 열증이었습니다. 양명의 열증은 열이 상초에 있고, 중초에 있고, 하초에 있는 것을 모두 포괄하는데, 이런 증후들의 형성원인은 모두 양명경맥에 열이 있는 것을 잘못 사하한 뒤 남은 열이 리裏로 들어가서 만들어진 것이었습니다. 만약 남은 열이 상초에 머무르면 심중오뇌心中懊憹，심번心煩，단두한출但頭汗出이 나타나게 되는데 그것은 바로 열울흉격증熱鬱胸膈證으로 우리는 치자시탕栀子豉湯으로 청선울열清宣鬱熱하여 치료합니다. 열이 중초에 머물러 위열胃熱이 가득 퍼진 것은 바로 우리가 먼젓번 수업에서 이야기한 “상한, 맥부활, 차표무한, 리유열, 백호탕주지. 傷寒，脉浮滑，此表無寒，裏有熱，白虎湯主之。”로 이것은 위열미만증胃熱彌漫證으로 불립니다. 동시에 우리는 또 먼젓번 수업에서 백호탕의 또 다른 하나의 적응증을 소개했는데, 그것은 바로 삼양합병三陽合病으로 양명열성陽明熱盛한 경우로  복만신중腹滿身重、난이전측難以轉側、섬어譫語、유뇨遺尿 등등의 임상표현이 있었습니다. 삼양합병일 때 양명열성陽明熱盛하면 당연히 양명의 열을 청해清解하는 것이 주가 되어야 하는데 이 또한 백호탕의 적응증입니다.
열이 중초에 있어 위胃에 열이 가득 차게 되어 열성모기熱盛耗氣하고 열성상진熱盛傷津함으로써 위열미만, 진기양상胃熱彌漫、津氣兩傷이 된 경우를 우리 먼젓번 수업의 뒷 부분에서 이야기했습니다. 상한론 중에서 위열미민, 진기양상胃熱彌漫、津氣兩傷한 증후와 연계되는 증후는 모두 다섯 조문이었는데, 이 5조의 원문에서 사대증상四大症狀을 제시했었습니다. 먼저 신대열身大熱인데, 원문에서는 “열결재리, 표리구열 熱結在裏，表裏俱熱”이라고 했으며, 열사가 온 몸에 퍼져 내외를 채우고 있는 상태라고 했습니다. 대한출 大汗出은 제26조에서 제출한 “대한출후大汗出後”를 말하며, 맥홍대脉洪大 또한 제26조에서 제출한 “맥홍대 脉洪大”입니다. 이 다섯 조문 중 가장 두드러진 하나의 증상은 대번갈불해大煩渴不解로 혀에 물기가 없어 갈라지며, 물을 몇 되나 마시려 하면서 입과 혀가 마르는 증상을 보이는데, 특별히 구갈口渴의 증후가 두드러집니다. 우리는  백호가인삼탕 적응증 중에 대번갈불해가 나타나게 되는 병기가 무엇인지 특별히 주의해야 합니다. 하나는 열성상진熱盛傷津하여 안으로 진액이 부족하기 때문에 밖에서 찾는 것인데 진액이 부족하면 사람은 본능적으로 물을 마셔 보충하려하기 때문에 구갈口渴이 생깁니다. 그러나 열성熱盛으로 기운도 소모되어 기가 수분을 진액으로 바꿀 힘이 없으므로 물을 마신 뒤에도 물이 진액으로 바꿔지지 않아 갈증이 풀리지 않는 것인데, 그래서 상한론 중에서 “대번갈불해, 욕음수수승 大煩渴不解，欲飲水數升”이라는 두드러진 구강증상을 이야기한 것입니다. 상술한 사대증상 외에도 상한론의 원문 중에서 위열미만, 진기양상胃熱彌漫、津氣兩傷한 증후로 또 두 가지 류형의 허상虚像과 비슷한 증후를 들었는데, 그것이 바로 “시시오풍時時惡風” 혹은 “배미오(풍)한背微惡(風)寒”입니다. 이 한 방면은 대한출大汗出의 과정 중에서 주리가 열리고, 땀구멍이 열려 있어 외래한 풍한사기의 침입을 막지 못한 때문에 나타나는 증후입니다. 이것을 불승풍습不勝風襲이라 부르며, 열성모기熱盛耗로 기가 고표固表하지 못하였기 때문인데 치료에 백호가인삼탕白虎加人蔘湯으로 신한절열辛寒折熱겸 익기생진益氣生津한다는 것이 우리 먼젓번 수업에서의 마지막 내용이었습니다.
우리는 백호가인삼탕이란 처방을 임상에서 외감 열병外感熱病의 과정 중에 병정病程이 위열미만, 진기양상胃熱彌漫、津氣兩傷한 단계에 들어 갔을  때는 자주 이 처방을 씁니다. 잡병雜病 중에서나 혹은 당뇨병糖尿病，혹은 뇨붕증尿崩證，혹은 신경성 다음다뇨증神經性多飲多尿證，혹은 갑상선기능항진증甲狀腺機能亢進，혹은 고혈압高血壓등등의 병증 들에서 병기病機가 양명 위열胃熱이 왕성하여 진기津氣가 둘 다 상한 상태이기만 하면 모두 백호가인삼탕으로 치료할 수 있습니다. 나는 이 처방을 가감화재加減化裁하여 당뇨병에 사용하여 일부 증상을 개선하고, 혈당을 떨어뜨리는데 상당한 효과를 거둘 수 있었습니다. 우리가 먼젓번 강의에서 마지막으로 이야기했던 병례가 바로 이런 상태의 신경성 다음다뇨증을 치료했던 병례였습니다.
또 이로써 신경성 다식증神經性多食證도 치료해 보았습니다. 현재 일부 젊은 여성들이 살을 빼려고 합니다. 그런데 빼다가 어느 정도 되면 그만 두어야 하는데 그치지 못하고 자꾸 빼다가 갈수록 몸이 말라가서  폐경閉經이 될 정도까지 살을 빼게 되는 경우가 드물지 않습니다. 그러면 에너지가 정신상태를 온전히 유지하지 못하며, 생리 상의 장애를 만들고, 주의력을 집중할 수 없어 학습능력이 떨어지며, 담력이 부족해 짐으로써 심리적으로 여러 가지로 의심이 많아지고 나중에 우울증에 까지 걸리게 됩니다. 이런 정신증상精神症狀들은 그녀의 에너지가 부족하여 그녀의 형체까지도 영양할 수 없기 때문에 생는 것입니다.  “양기자 정즉양신, 유즉양근. 陽氣者精則養神，柔則養筋”이라 했습니다. 양기가 부족하면 형체를 영양하지 못하고,정신도 영양하지 못합니다. 그래서 나는 늘 다이어트를 지나치게 하여 체중이 폐경이 될 정도로 빠진 이 젊은 여성들에게 몸이 건강해야 건강한 정신을 가질 수 있다고 말해 주고 있습니다. "당신에게 이런 정신, 심리 상의 장애가 나타난 이유는 몸이 너무 약해져서 입니다.신체의 기본적인 요구를 채워주지 못하면 정신에 에너지를 공급해 줄 수는 더욱 없습니다." 그 뒤 그녀에게 신경성 다식증이 나타났는데,  매우 많이 먹게 되어 금방 살이 올랐는데 이 때도 몸이 좋은 상태가 아니므로 치료가 필요합니다. 나는 보자마자 위화가 지나치게 왕성한 것으로 판단했는데 설홍구갈하면서 폭식이라 부를만큼 많이 먹기 때문입니다. 이런 사람들은 “과거에는 식사를 싫어했지만 지금은 폭식을 하고 있어요.”라고 합니다. 이렇게 두 개의 극단을 오가는데 지금은 폭식하고 있었으며, 확실히 설홍舌紅、구갈口渴、설상의 소홍점小紅點등이 나타났으므로 나는 처음부터 바로 백호가인삼탕을 주었는데 효과가 있습니다.나는 이 처방으로 뇨붕증尿崩證도 치료한 적이 있는데 이는 뇨붕증의 어떤 단계를 치료했다고 하는 것이 더 옳을 듯 하며 잠시 약간 어떤 증상을 개선시키긴 했지만 이상적인 치료효과를 볼 수는 없었습니다. 그래서 어떤 병증은 때로는 한약으로도 완전히 문제를 해결할 수 없기 때문에 이것도 우리가 마땅히 객관적으로 주의해야 합니다. 이것이 우리가 말한 양명열증의 열이 중초에 있는 경우입니다.
다음으로 우리는 양명열증의 열이 하초에 있는 경우를 이야기하겠습니다. 교재 제107쪽, 원문 223조  “약맥부, 발열, 갈욕음수, 소변불리자, 저령탕주지. 若脉浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，猪芩諹主之。”인데 223조는 222 조의 “약갈욕음수, 구건설조자, 백호가인삼탕주지. 若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人蔘湯主之。”에 이어서 나온 조문이고, 222 조는 103쪽 221조에 이어진 것인데, 이렇게 연달아 세 개의 “若약”자를 쓰고 있습니다. 221조는 모두들 아직 기억할 것입니다. “양명병, 맥부이긴, 인조, 구고, 복만이천, 발열한출, 불오한, 반오열, 신중. 陽明病，脉浮而緊，咽燥，口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。” 인데 이렇게 양명경맥에 열이 있는 증후를 하지下之하면 첫번 째 증상이 바로 “위중공허, 객기동격, 심중오뇌, 설상태자, 치자시탕주지 胃中空虚，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉湯主之。”이고, 두번 째 증상이 바로 222조인 “약갈욕음수, 구건설조자, 若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人蔘湯主之”이며, 세번째가 바로 223조의 “약맥부발열, 갈욕음수, 소변불리자, 저령탕주지. 若脉浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，猪芩湯主之”입니다. 이 세 개의 “약若”자를 연이어 써서 이 조문들이 양명경맥에 열이 있을 때 잘못 사하한 뒤 만들어지는 상, 중, 하 세 개의 열증이라는 것을 나타냈습니다. 상초도 다 강의했고, 중초도 다 강의했으니 우리 이제 하초를 강의하겠습니다. 여기의 맥부발열脉浮發熱은 표열表熱이 아니라 리열裏熱곧 리裏에 열이 있다는 말입니다. 이는 양명경열陽明經熱을 잘못 사하한 뒤 열이 하초로下焦 들어간 것인데, 이렇게 맥부脉浮가 열熱을 의미하는 경우는 우리가 여러 번 만났습니다. “소결흉병, 정재심하, 안지즉통, 맥부활자, 소함흉탕주지. 小結胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸湯主之。” 에서의 맥부도 열을 나타냅니다. “상한, 맥부활, 차표무한, 리유열, 백호가인삼탕주지. 傷寒，脉浮滑，此表無寒，裏有熱，白虎加人蔘湯主之。” 에서의 부맥도 열을 나타냅니다. “심하비, 안지유, 기맥관상부자, 대황황련사심탕주지. 心下痞，按之濡，其脉𨶹上浮者，大黄黄連瀉心湯主之”의 부맥도 열을 말합니다. 우리가 지금 말하는 “맥부, 발열 脉浮，發熱”도 바로 열이 하초로 들어가 리裏에 열이 있게 된 것을 나타냅니다. 하초는 수액대사水液代謝를 하는 중요한 장소인데, 열이 하초로 들어가면 반드시 수사水邪와 서로 엉키기 때문에 수열호결水熱互結의 증후를 형성합니다. 수열이 호결하면 진액불화津液不化하여 수액이 진액으로 바뀔 수 없으므로 갈욕음수渴欲飲水가 나타나게 됩니다. 갈욕음수는 수열호결水熱互結로 진액이 화생되지 못한 요인 밖에도 잘못 사하하여 상음傷陰하게 된 요인도 한 몫을 하고 있습니다. 이 병이 생긴 과정을 보면 양명경맥에 열이 있는 것을 잘못 사하함으로써 하초의 음액陰液을 손상하게 된 것인데, 음액이 손상되어 진액이 모자라게 된 것도 구갈을 일으킬 수 있습니다. 그래서 이 구갈의 병기는 두 가지로 수열호결, 진액불화水熱互結，津液不化로 만들어진 것이기도 하면서 또 잘못 사하한 뒤 하초의 음이 손상되어 진액이 부족한 것을 반영한 것이기도 합니다. 소변불리小便不利는 수열호결로 기화氣化가 잘 이루어지지 못하여 폐수를 내보내는 기능에 장애가 발생한 것입니다. 다만 우리가 여기서 특별히 주의하여야 할 것은 저령탕猪苓湯 적응증 중의 소변불리와 오령산五苓散 적응증의 소변불리가 같지 않다는 것입니다. 오령산증의 소변불리는 뇨소尿少이지만 , 저령탕증의 소변불리는 그것이 수열호결로 인한 것이므로 열이 있는 까닭에 소변단적小便短赤、뇨도삽통尿道澀痛이 있고 심지어는 뇨빈尿頻、뇨급尿急、뇨통尿痛과 같은 뇨도 자극증상이 있습니다. 저령탕의 적응증은 소음병편少陰病篇에도 한 조문이 있는데, 소음병의 그 조문은 “갈욕음수, 소변불리 渴欲飲水，小便不利” 라는 이 두 큰 주증이외에 또 하나의 주증으로  “심번부득면心煩不得眠”을 들고 있습니다. 우리는 소음병편의 그 한 조문과 우리가 지금 배운 223조를 결합하여 저령탕 적응증의 주증은 삼대주증三大主證으로 수열호결, 기화불리水熱互結，氣化不利하여 나타나는 소변불리小便不利와 수열호결, 진액불화水熱互結，津液不化한데다 음상진액부족陰傷津液不足으로 나타나는 갈욕음수渴欲飲水와 음허함으로써 생기는 화왕 즉 음허화왕陰虚火旺으로 心腎不交함으로써 나타나는 심번부득면心煩不得眠을 들고 있습니다. 치료에는 저령탕으로 육음청열이수育陰清熱利水합니다. 저령탕 처방은  저령 猪苓,복령茯苓、택사澤瀉로 담삼리수淡渗利水하고, 활석滑石으로 활규청열거습滑竅清熱袪濕하는데 활석은 특별히 소뇨도자극증상을 개선시키는 효능이 있고 리규利竅하는 작용이 있습니다. 그리고 아교阿膠로 양음養陰하여 신중腎中의 수음水陰을 길러주므로 음허하면서 수열호결水熱互結한 증후에 매우 좋은 효과가 있습니다. 내가 소음병편을 할 때 또 저령탕의 적응증을 말할 텐데 그 때 저령탕의 임상응용과 소음병편의 그 조문과 결합하여 다시 종합적으로 그 주증主證、부증副證、임상응용臨床應用을 이야기하려고 하므로 여기에서는 다만 간단히 한 번 제기하는 것으로 그치겠습니다.
다음 224 조에서 말하는 것은 저령탕의 사용금기증에서 부터 중초의 위음부족胃陰不足 곧 위음진액부족胃中津液不足으로 생긴 구갈口渴과의 감별입니다. “양명병, 한출이갈자, 불가여저령탕. 陽明病，汗出而渴者，不可與猪苓湯。” 이라 했는데, 땀에 많다는 것은 리열이 왕성하여 진액을 밖으로 나가도록 핍박한다는 말입니다. 그래서 이 때의 열은 위열이 퍼진 때문이며, 이 때의 구갈은 위열이 진액을 손상했기 때문입니다. 그러므로 이는 열이 중초에 있는 것이므로 백호탕이나 백호가인삼탕으로 치료해야 합니다. 열이 중초에 있으면 당연히 저령탕을 투여해서는 안됩니다. 왜 그럴까요? “이한다위중조 以汗多胃中燥”이기 때문인데, 땀을 많이 흘리고 나면 진액을 손상하여 위중의 진액이 바로 부족해지는데 이것을 위중조胃中燥라고 합니다. 그 까닭을  “저령탕부리소변고야. 猪苓湯復利其小便故也”라고 하여 저령탕은 소변을 잘 나오게 하는 처방이기 때문이라고 했습니다. 열이 하초에 있어 열과 수가 서로 엉킨 경우라면 저령탕을 쓰는 것이 옳겠지만 열이 중초에 있어 열이 진액을 손상한 구갈일 경우 수결水結은 없고 단지 열결熱結만 있으므로 저령탕을 쓸 수 없는 것입니다. 저령탕으로 또 다시 소변을 잘 나오게 한다면 진액을 더욱 손상하는 것입니다. 그래서 이 한 조문은 한 편으로 중초위열진상中焦胃熱津傷의 구갈口渴과 하초수열호결下焦水熱互結의 구갈口渴을 구별하고 있으며,  또 다른 한 편으로는 저령탕이 리뇨利尿하는 약임을 보여 주고 있습니다.  이렇게 양명열증의 세 증후를 모두 이야기하였습니다.
열이 상초에 있을 때는 청선울열법清宣鬱熱法을 쓰고, 열이 중초에 있을 때는 신한절열법辛寒折熱法을 쓰며, 열이 하초에 있을 때는 청열리수육음법清熱利水育陰法을 씁니다. 가운백柯韵柏은 이 방법들을 양명병의 “기수삼법起手三法”이라 불렀는데 바로 양명병을 다룰 때에 가장 먼저 쓰이는 세 가지 방법이라는 말입니다. 이것은 상초는 표부와 가깝기 때문에 청선법清宣法을 써서 위로 내보내고, 중초는 위나 아래와 다 가깝지 않기 때문에 신한절열법辛寒折熱法을 써서 직접적으로 몸 안에서 식혀 없애며, 하초는 리뇨청열법利尿清熱法을 써서 열을 소변으로 내보내라는 것으로 내가 앞에서 여러번 이야기 했던 것입니다. 이것이 바로 한의학이 사기가 나갈 길을 열어주는 방법이며, 또한 한의학이 사기의 형세에 따라 끌어내는  방법입니다. 그러므로 이런 방법은 배워둘 가치가 매우 큽니다. 이제 우리는 양명열증에 관해서 모두 이야기했습니다.