제40강 양명열증-2

  백호탕은 신한辛寒으로 절열折熱하는 신한청열辛寒清熱의 대표처방으로 약물이 지모, 석고, 감초, 갱미로 구성되어 있는데 우리 모두에게 매우 익숙한 처방입니다. 그 중의 갱미粳米의 갱粳을 우리 여기의 학생들은 jing으로 읽는다는 것을 모두 알고 있습니다. 한 번은 지방으로 가서 강의한 적이 있는데 내가 갱미라고 하니 학생들이 모두 무엇이 갱미인지 알아 듣지를 못해 칠판에 써 준 적이 있습니다. 그랬더니 반 학생 모두가 함께 “아, 원래 geng미를 말씀하는 거 였구나”하는 것이었습니다. 내가 "누가 여러분에게 geng미라고 읽으라고 했나요？" 했더니 말하기를 "본초학교수님이요"라고 하는 것이었습니다. 학생들이 잘못 알고 있어서 내가 갱미를  올바르게 발음했지만 오히려 무슨 말인지 알아 듣지 못했던 것입니다. 하북성河北省의 준화현遵化懸에 갱자욕粳子峪이란 곳이 있는데 여기는 갱미만 심어서 유명한 곳입니다. 갱미는 어떤 것이죠? 마른 벼로 논에서는 클 수 없고 마른 땅에서만 나는데 벼와 비슷하지만 생산량이 매우 적어 백 평에 50kg 정도 수확하는데, 요즘 사람들은 이익이 너무 안 나 심는 사람이 드뭅니다. 그 때문에 많은 한약국에 갱미가 없습니다. 그러면 백호탕을 쓸 때 의사들이 어떻게 처방을 하죠? 여러분들에게 알려 주겠습니다. 멥쌀을 씁니다. 갱미는 양위養胃하는 작용이 있는데, 멥쌀도 양위하는 작용이 있으면서 같은 과 식물이기 때문에 멥쌀로 대용하는 것이 대체로 틀린 선택은 아닙니다. 그러나 갱미는 마른 땅에서 자라지만 멥쌀은 물 속에서 자라는데, 물 속에서 자란 것은 용량이 많던지 적던지 성미性味와 작용作用에서 리뇨利尿하는 작용이 어느 정도 있습니다. 열성진상熱盛津傷한 證候에다 리뇨하는 약을 쓰는 것은 이론 상 적합치 않습니다. 그러나 실제로 우리는 매일 쌀을 먹고 있고, 하루 세끼는 아니더라도 한 끼를 먹는다 쳐도 한 공기 정도는 먹는 셈이므로 리뇨작용은 이 환자에게 구체적으로 작용이 조금 미칠까 말까 하는 정도여서 실제상으로는 대채할 수 있습니다. 그러나 이론 상으로는 이렇게 대채해서는 안 됩니다.
이제 우리는 백호탕의 적응증인 또 다른 한 조문을 보겠습니다. 219조에 “삼양합병, 복만, 신중, 난이전측, 구불인, 면구, 섬어, 유뇨, 발한즉섬어, 허지즉액상생한, 수족역냉, 약자한출자, 백호탕주지. 三陽合病，腹滿，身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿，發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之。"  라고 했습니다. 이 조문은 처음에 삼양합병이 나오지만 실제로 그 임상증상은 주로 양명열성陽明熱盛입니다. 삼양합병이라지만 주로 양명열성한 증상이 있을 뿐 태양표증의 증상표현은 없습니다. 장중경이 써 놓지 않았을 수도 있겠지만 소양少陽 반표반리증半表半裏證의 증상특징도 없이 주로 양명유열陽明有熱한 증상한 증상만 있어 양명열성陽明熱盛의 특징을 나타내고 있습니다. 주목할 것은 복만腹滿인데 양명유열陽明有熱로 열이 기운의 흐름을 엉기게 하여 나타나는 것입니다. 복만이 보인다고 반드시 리실裏實이라 판정할 수는 없는데, 기기가 불리하여 기기가 쌓여 막혔을 때도 복만이 나타날 수 있습니다. 신중身重은 열사가 경맥의 기기를 옹체한 것으로 열사가 경맥의 기기를 옹체하여  나타나는 신중에 대해서는 우리가 이미 앞에서 여러 차례 만난 적이 있습니다. “신중, 난이전측. 身重, 難以轉側”은 경맥의 기기가 옹체되어 몸을 뒤채려해도 뒤채지 못하는 것입니다. “구불안 口不仁”은 곧 입안이 마비되어 먹어도 음식 맛을 모르는 것으로 톱밥씹는 것 같다고 하는 환자도 있었습니다. “면구面垢”는 얼굴이 컴컴하여 기름 때 묻은 것 처럼 얼굴이 더러워 보입니다. 이 두 가지 증상은 양명열이 경을 따라 올라와 어지럽힐 때 보이는 증상입니다. “섬어譫語”는 양명경의 경별經别이 위로 심과 통하므로 양명의 열이 경을 따라 심을 어지럽힐 때  심주어心主語기능에 이상이 생겨 섬어譫語가 나타나게 되는 것입니다. “유뇨遺尿”는 열이 성하여 정신이 혼미해서 나타나는 증상입니다. 어떤 이는 유뇨를 태양병의 증상이라고도 하는데, 우리가 태양병부증을 배울 때, 소변불리小便不利、소변소小便少는 있었지만 유뇨는 없었습니다. 그래서 우리는 여기에서의 유뇨를 열성신혼熱盛神昏으로 해석하는데 제6조에서 말한 그 “실수失溲”와 같은 뜻입니다. 이 증후는 어떻게 치료하나요? 삼양합병三陽合病，양명열성에서 의 마지막 한 구절 ，“약자한출자, 백호탕주지 若自汗出者，白虎湯主之。”에 따라 치료합니다. 만약 또 리열裏熱이 진액을 핍박하여 밖으로 쫓아내므로써 나오는 자한출이 있으면 이는 양명위열陽明胃熱이 퍼져있는 임상특징이 뚜렷하게 치우쳐 나타난 것이므로 백호탕으로 치료하는 것입니다.  백호탕이 삼양합병에서 양명열성한 증후를 치료할 수 있다고 말한 것으로 볼 수도 있습니다. 이 한 조문 때문에 다른 또 하나의 문제가 생각나는데 그것은  A형 문제 입니다. ‘양명열증陽明熱證과 양명부실증陽明腑實證은 양명병의 두 가지 다른 유형인데 이 둘을 구별하는 키포인트로 아래에 다섯 가지 답안이 있습니다. 양명열증과 양명부실증은 무엇으로 구별해야 할까요?’라는 것인데  여러분들은 무엇을 고를 지 궁금합니다.  첫 번째 마련된 답안은 ‘발열의 높낮이이다.’였는데 이것으로 양명열증과 양명부실증을 구별할 수 있을까요?  아닙니다. 두 번째 준비된 답안은 ‘섬어가 있고 없는 것이다.’였는데 이 둘이 모두 섬어가 있으므로 역시 아닙니다. 양명부실증도   섬어가 있기 때문입니다. 세 번째 ‘땀의 분비량이 많고 적은 것이다.’였는데 이 또한 아니죠? 네 번째는 ‘복만이 있고 없는 것이다.’였는데 어떤 학생은 복만이 있고 없는 것이 맞는 답이라고 했습니다. 그러나 그는 금방 배웠던 한 조문에서 “삼양합병, 복만, 신중,난이전측 三陽合病，腹滿，身重，難以轉側”이라고 했던 것을 잊은 것입니다. 이 역시 백호탕의 적응증이지만 양명열증과 양명부실증을 구별하는 관건은 아닙니다. 다섯 번째 준비된 답안인 모두 아니다가 맞습니다. 그래서 우리는 모두 틀렸다고 해야 합니다. 이 조문을 배울 때 발열의 고저, 섬어의 유무, 복만의 유무가 모두 양명열증과 양명부실증을 구별하는 관건이 아니라는 문제에 주의해야 합니다.
이런 하나의 삼양합병으로 양명열증이 나타난 증후에서 “발한즉섬어發汗則譫語”라고 했는데 원래 섬어가 있는데 왜 신온발한辛温發汗한 뒤 또 섬어한다고 했을까요？ 여기에는 한 글자가 빠진 것입니다. 이는 우리 교재에서 빠뜨린 것이 아니라 조개미가 번각한 송판 상한론에서 빠진 것으로 송판이 근거한 그 원본에도 이 글자가 없었던 것입니다. 무슨 글자일까요? 상한론의 별본인 《금궤옥함경金匱玉函經》을 살펴보니 “발한즉섬어發汗則譫語”뒤에 “심甚”자 하나가 빠져 있었습니다. 그래서 “발한즉섬어심發汗則譫語甚”으로 되어있었어야 합니다. 열이 성한 증후를 잘못 신온발한辛温發汗하면 더욱 상진조열傷津助熱하여 섬어가 심해지므로 “발한즉섬어심發汗則譫語甚”이 되는 것입니다. “하지즉액상생한, 수족역냉 下之則額上生汗，手足逆冷”은 열성한 증후에 리裏에 실사가 없을 때 잘못 사하함으로써 아래로는 음을 상하고, 위로는 양이 빠져나간 것인데 이것은 음이 아래에서 없어지고 양이 위에서 새어 나간 것이라고 말할 수 있습니다. 왜 양이 위로 탈한다고 말 했을까요?  중요한 것은 액상생한額上生汗이란 구절입니다. 매우 깊은 뜻이 있습니다. 이마에 땀이 났다는 말은 무엇을 말하는 것일까요? 바로 이마에 기름땀이 나서 흐르지 않고 맺혀있다는 것인데, 이것은 양기陽氣가 상탈上脱했을 때의 증후 가운데 하나입니다. 우리 이 자리에 있는 학생들이 병원의 응급실이나 병실에 있으면서 임종을 맞은 환자를 본 적이 있을 것이라고 생각합니다.  일부 환자들이 양기가  탈할 때 이마에 땀방울이 하나하나 맺혀있는데 마치 뿌리를 박고 있듯이 흘러 내리지 않습니다. 우리 정상적인 사람들은 혹 열이 나서 땀을 흘릴 때 땀이 흘러내리는데 이렇게 환자가 양기상탈할 때는 한 방울 한 방울 의 작은 땀구슬이 이마에 맺혀 흐르지 않습니다. 이것이 바로 양기상탈의 표현중 하나로 우리는 이것을 탈한脱汗이라 합니다. 그래서 장중경은 직접 이마에 맺혀 뿌리박은 듯 흘러내리지 않는 이런 환자를 틀림없이 보았으므로 이렇게 양기상탈이라 표현한 것일 것입니다. “수족역냉手足逆冷”은 양기가 허쇠하여 사말四末이 차가워진 것입니다. 그래서 “발한즉섬어, 하지즉액상생한, 수족역냉 發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷”은 삼양합병으로 양명열성할 때는 신온발한辛温發汗하거나 고한공하苦寒攻下해서는 안 되고 오직 백호탕으로 청열해야 한다는 것을 말하고 있는 것입니다.
자, 이제 백호탕의 적응증은 이만치 하기로 하고 다음은 백호가인삼탕의 적응증을 보겠습니다. 백호가인삼탕의 적응증은 우리가 위열이 가득하여 진액과 기운이 둘 다 손상된 위열미만, 진기양상증 胃熱彌漫，津氣兩傷證이라 부릅니다. 상한론 중에서 백호가인삼탕의 적응증은 모두 다섯 조문입니다. 우리는 이 다섯 조문을 정리하여 그들이 어떤 임상특징을 가지고 있는지 보겠습니다. 우리는 먼저 한 조문 한 조문 씩 읽으며 흑판 위에 정리해 보겠습니다.
먼저  열熱의 문제입니다. 그것은 열결재리熱結在裏, 표리구열表裏俱熱로 열의 에너지 원源이 표表에 있지 않고 리裏에 있는 것입니다.  다만 열의 근원이 온 몸에 퍼져서 안팎을 채우므로 표리구열이라 한 것입니다. 이 말은 168조에서 보입니다. 또 한 조문은 높은 열은 없고 다만 심번心煩만 있는 것으로 이것은 169조 입니다. 열이 높지 않다는 것은 주로 땀이 너무 많이 흐르고 있기 때문인데 땀이 나고 나면 피부의 열이 증발되므로 표면을 만져보아도 열은 별로 높지 않습니다. 그러나 안으로 심번이 있다고 하는 것이 리열裏熱이 왕성하다는 것을 나타냅니다. 그래서 우리가 백호가인삼탕을 쓸 때 때로는 환자의 체온은 그렇게 높지 않더라도 심번心煩、번조煩躁가 있으면서 설홍舌紅, 대번갈불해大煩渴不解와 같은 이런 특징이 있으면 우리는 리열裏熱이 성하다고 봅니다. 이것은 상한론 원문 중에서 열결이 속에 있고 표리가 다 같이 뜨거울 때를 말하고 있지만 대열이 없으면서 심번리열心煩裏熱이 있는 이런 특징도 이야기하고 있는 것입니다.
두 번째 증후는 땀의 문제입니다.  제26조를 우리 교재에서는 태양병편 변증變證의 열증熱證속에 두었는데,  대한출후大汗出後에 대해 말하고 있습니다. 이것은 열이 진액을 핍박하여 밖으로 빠져나가게 된 것인데  증상으로 이것이 제2조의 증후입니다.
제삼조의 증후는 갈渴의 문제입니다. 제26조에서는 “대번갈불해大煩渴不解”라 했는데, 제168조에서는 특히 “대갈설상건조이번, 욕음수수승자大渴舌上乾燥而煩，欲飲水數升者”라 하여 상한론 속에서 어떤 조문도 이처럼 구갈口渴을 심하게 묘사한 곳은 없습니다. 제169조에서는 “구조갈口燥渴”，제170조 에서는 “갈욕음수渴欲飲水”, 또 220조에서는“갈욕음수, 구건설조자. 渴欲飲水，口乾舌燥者”라 하였습니다. 상한론 중에서 백호가인삼탕 적응증의 조문이 398조 중에서 5조입니다. 그런데 이 백호가인삼탕과 관련된 조문들에서 매 조 마다 구갈을 언급하고 있습니다. 이것은 구갈이란 증상을 대번갈불해大煩渴不解라 부를 수도 있고, 구대갈口大渴이라 고 부를 수도 있다는 말인데 왜 이렇게 백호가인삼탕의 적응증에서 구갈이 이렇게 엄중할까요? 그 하나는 열이 성하여 진액을 상했기 때문에 물이 당기는 것으로 자구自救조치입니다. 인체가 내부에 부족한 것이 있으면 반드시 외부에서 찾게 되는 것은  생리적인 필요 때문인데 열성상진熱盛傷津한 뒤 물을 마셔서 스스로 나으려고 하는 것입니다. 그러나 물을 마시고 나도 갈증이 풀리지 않는데 그것은 열이 왕성하여 기운을 소모시킴으로써 기가 물을 진액으로 바꿀 수 없는 것으로 이것이 또 하나의 원인입니다. 그래서 물을 마시고 나도 기가 손상되었기 때문에 수액을 인체가 요구하는 진액으로 바꿀 힘이 없어 계속 대번갈불해하는 것으로 이것이 바로 백호가인삼탕증이며, 이것이 대번갈불해가 나타나는 병의 기전인 것입니다.
네번째 증상은 맥홍대로 맥홍대脉洪大는 원문 제 26조에서 나오는데 무엇을 홍대한 맥이라 하는 지는 우리 모두가 알고 있는 것처럼 래성거쇠來盛去衰한 맥입니다. 올 때는 너울처럼 거세게 몰려와 세력을 감당할 수 없는 듯 하지만 갈 때는 재빨리 물러납니다. 바로 맥이 넓고도 크지만 물러날 때는 빠르게 물러나는데, 올 때 너울처럼 밀려오는 것은 사열邪熱이 왕성하여 열이 기혈을 부추겨 차오르게 하는 것이 드러난 모습으로 사기가 왕성하다는 것이 나타난 것입니다. 물러날 때는 왜 그렇게 빠를까요? 그것은 이미 기음氣陰이 부족하여 그런 것입니다. 홍대맥은 실제로 사기가 가장 왕성할 때는 아니고 사기가 성함과 동시에 이미 기혈이 쇠약한 상태가 드러나는 맥상이기 때문에 갈 때 쇠약한 것이며 뒷힘이 모자란 것입니다. 그러므로 진정한 홍대맥은 백호탕의 적응증이 아니라 백호가인삼탕의 적응증에서 나타나는 맥입니다. 왜냐하면 백호가인삼탕의 적응증이라야 열이 성하여 진액과 기운이 다 상하는 증상이 되면서 사기가 성하여 정기가 이미 허쇠해지는 병기와도 들어 맞기 때문입니다. 우리 후세 의가들이 백호탕증을 사대四大라고 부르며, 주로 《방제학方劑學》 중에서 이렇게 인정하므로 우리 한의학도마다 대체로 모두 이런 기초개념을 가지고 있는데, 실제로 우리가 상한론을 배우면 바로 상한론 속에서 정말 사대를 볼 수 있는 것은 백호가인삼탕증이며 백호탕증이 아니란 것을 알 수 있습니다.  백호가인삼탕에서 위에 말한 이 사대 증상四大症狀을 제외하고도 어떤 다른 증상이 있을까요?  우리는 여기에서 하나는 시시오풍時時惡風, 또 다른 하나는 배미오풍한背微惡風寒이라고 쓰고 있습니다. 이 두 증상이 시시오풍은 168조에, 배미오풍한은 169조에 나와있는데 이런 열이 성한 증후 속에 어떻게 이런 허상이 나타날 수 있을까요? 시시오풍은 백호가인삼탕증에서 열이 진액을 핍박하여 땀이 많이 날 때 땀이 나서 기주肌腠가 늘어지고 성글어짐으로써 풍한을 이기지 못한 것입니다. 땀구멍이 모두 열렸는데 바람이 불면 당연히 풍을 싫어하면서 밖으로부터  풍사가 불어오는 것을 막을 수 없습니다. 우리가 온 몸에 땀을 흘리고 나서 금방 선풍기를 키면 틀림없이 바람이 싫다고 느끼는데 이는 땀이 나서 피부가 성글어졌기 때문에 바람이 침범하는 것을 견딜 수  없기 때문입니다. 배미오풍한背微惡風寒은 어찌 된 일일까요? 당연히 땀이 난 상황 아래서 피부가 늘어지고 성글어져서 풍의 침습을 이기지 못한 요인이 있어야 합니다. 그러나 동시에 열이 성하여 기운을 소모시킴으로써 기가 표부를 단단하게 지키지 못한 상황도 있어야 합니다. 등 뒤는 인체의 표表로 등 뒤와 손발은 인체의 양기가 허쇠한 것을 반영하는 가장 민감한 부위입니다. 그래서 등 뒤가 때때로 선득선득한 것은 기상氣傷을 반영하는 증상으로 기불고표氣不固表한 특징입니다. 당연히 한출汗出하여 기주肌腠가 소송疏鬆해져서 풍이 불어오는 것을 견디지 못하는 요인이 안에 있어야 합니다. 이것이 바로 상한론 중에서 다섯 가지의 백호가인삼탕증과 연계된 모든 임상표현과 그 병기로 우리가 여기에서 모두 소개했습니다.