제40강 양명열증-1

안녕하세요. 여러분. 수업을 시작합니다. 우리는 먼저 수업에서 장중경이 양명병편에 대해 개설한 것을 소개했습니다. 사실 그 조문들 중에서 비교적 중요한 것은 양명병의 제강증提綱證인 “양명지위병, 위가실시야 陽明之爲病，胃家實是也”와 양명병의 외증外證이자 또한 바로 양명 리열리실증裏熱裏實이 바깥으로 표현되는 증후를 말한 “양명병외증운하? 답왈:신열, 한자출, 불오한, 반오열야. 陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。” 입니다. 그리고 또 하나 비교적 중요한 조문은 양명병의 주요맥상主要脉象인 “상한삼일, 양명맥대. 傷寒三日，陽明脉大”였습니다. 이 세 조문은 중경이 양명병을 위해 쓴 개설概說중에서 비교적 중요한 조문입니다. 그 나머지는 그냥 일반적으로 이해하기만 하면 됩니다. 우리는 먼저 수업의 마지막에 양명 본증本證중에서 양명열증陽明熱證 중의 221조를 이야기했습니다. 이는 원래 양명경맥에 열이 있는 증후라 한법汗法을 써도 안되고, 온침温鍼을 놓아도 안되는 증후이므로 한법을 쓴 뒤 생긴 변증과 화침火鍼을 쓴 뒤에 나타난 변증을 들어 놓았습니다. 화침이 온침입니다. 마지막에 양명경열陽明經熱은  “약하지, 즉위중공허, 객기동격, 심중오뇌, 설상태자, 치자시탕주지. 若下之，則胃中空虚，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉湯主之。”라고 하였습니다. 이는 양명열증陽明熱證의 첫 번째 증후인 열이 상초에 있을 때를 이야기한 것입니다. 그 형성원인은 우리가 금방 분명히 말한 대로 입니다. 곧 양명경맥에 열이 있지만 리裏에는 실사가 없는데 하법을 잘못써서 위胃 속이 비게 되었은데, 양명경의 사기가 그 빈틈을 타고 흉격 속으로 들어왔기 때문입니다. 객기客氣란 바로 밖으로부터 온 사기이며, 동動은 손상했다는 것이므로 객기동격은 곧 객기가 허를 틈타 내함흉격内陷胸膈한 것을 말합니다. 잘 못 설사시킴으로써 리裏에서 기氣가 비게 되자 양명경의 열사가 흉격 속으로 빠져 들어온 것입니다. 열이 흉격으로 들어오면 열이 쌓여 심을 흔들기 때문에 심중오뇌心中懊憹가 생깁니다. 이른바 “설상태舌上胎”라는 것은 혀 위에 엷게 낀 누런 태로 리裏에 열이 있으면 나타납니다. 이런 특징을 보일 때는 치료에 치자시탕으로 쌓인 열을 헤쳐 식혀야 합니다. 여러분들이 아마 태양병편에 치자시탕의 적응증이 있었고, 양명병편에도 치자시탕증이 있는데 이것을 태양병의 변증으로 봐야 할 지  양명병의 열증으로 봐야 할 지 궁금할 것입니다. 실제로 만약 병이 태양에서 온 것이라면 태양병 오치 이후의 변증 중 하나로 보면 될 터이고, 양명경맥에 열이 있어 온 것이라면 양명의 열증으로 보면 됩니다. 어떤 사람은 이것이 양명경열을 잘 못 치료한 뒤에 나타난 변증이므로 양명열증의 범주에 넣을 수 없다고 보기도 하는데 이런 해석도 가능하지만 이 조문이 양명병편에 쓰여져 있으므로 우리가 양명열에 포함시킨다고 해서 안 될 것은 없습니다.  이왕 열이 상초에 있는 것이라면 치법에서 태양병 변증太陽病變證 가운데에서의 열울흉격증熱鬱胸膈證을 치료할 때 처럼 치자시탕栀子豉湯을 써서 청선울열清宣鬱熱해야 합니다.
이어서 228조를 보겠습니다. 먼저 “양명병, 하지, 기외유열, 수족온. 陽明病，下之，其外有熱，手足温。” 이라 했습니다. 여기에서 말하는 양명병은 아직 221조의 양명경맥에 열이 있는 경우로, 하지下之라는 것은 잘못 사하했다는 것이며, 기외유열其外有熱이란 바로 밖으로 신열身熱이 있다는 말입니다. 이 신열은 태양병일까요? 아니면 다른 병일까요. 두항강통頭項强痛이 없으므로 태양병은 아니고, 수족온手足温이 있으니 양명병으로 볼 수 있습니다. 왜냐하면 양명이 사지를 주관하고, 비脾도 사지四肢을 주관하므로 사가 양명에 있을 때 수족온手足温이 나타날 수 있기 때문입니다. 이 뒤에 수족이 뜨거우면서 목이 마른 것은 사기가 양명에 있는 것이라는 말이 나옵니다. 태음병편太陰病篇에서도 “수족자온자, 시위계재태음. 手足自温者，是爲系在太陰。”이라는 말이 있어 수족사지手足四肢의 증후가 보이면 자주 양명이나 혹은 태음에 귀속歸屬시킵니다. 다만 여기에서 이 수족온이 양명일까요? 아니면 태음일까요. 기외유열은 신열을 동반한다는 말이므로 이것이 양명인줄 알 수 있는데, 태음병은 발열이 없기 때문입니다. 수족이 뜨거우면서 신열을 동반하면 병이 양명에 속하고, 수족이 뜨거우면서 갈증이 동반되어도 병이 양명에 속합니다. “불결흉不結胸”이라 한 것은 곧 결흉증이 만들어지지 않았다는 의미이며, 사기가 아직 유형한 병리산물과 엉키지 않아서 울열요심鬱熱擾心한 심중오뇌心中懊憹가 나타났다는 의미도 그 말 속에 포함되어 있습니다. 동시에 또 기불능식飢不能食이라 하였는데 이 기불능식飢不能食은 무슨 증상일까요? 바로 배는 고프지만 식사를 잘 할 수 없다는 말입니다. 위에 열이 있으면 소곡선기消穀善飢한다는 것은 모두들 알고 있는 말입니다. 그러므로 위열이 왕성하면 갑상선기능항진증이나 일부 당뇨병 환자가 많이 먹듯이 때로는 겁이 날 정도로 많이 먹는 것을 소곡선기消穀善飢라 합니다. 어떤 환자는 당뇨병이나 갑상선기능항진증이 아닌데도 많이 먹습니다.
22세의 한 젊은 여자 환자는 한 번에 한 각박만두胳膊饅頭-팔뚝만두-를 다 먹는다고 했습니다. 나는 그녀가 말한 한 팔뚝만두가 무슨 의미인지 몰랐는데 같이 온 가장이 이 한 팔뚝이란 말을 설명해 주었습니다. 그들 동북지방에서는 만두를 두 손으로 감싸야 할 만큼 매우 굵직하게 만드는데 이것을 늘어 놓았을 때 한 팔뚝길이가 될 정도로 둘둘 말아 주는 것을 말한다고 했습니다. - 엄청 많은 량이라는 것을 말하는 것으로 이해함.역자주-그녀는 이것을 사서 숙소로 돌아와서  한꺼번에 다 먹어치웠다는 것입니다. 내가 "그렇게 많이 먹을 수 있나요? "하고 물으니 그녀는 정말 가능하다고 했습니다.  그 곳에서는 검사해봐도 이상을 찾을 수 없었고 하얼빈에서 검사해봐도 이상이 없어서, 북경으로 와서 협화의원協和醫院에서 검사를 받았는데  X-ray투시로 위 주머니가 매우 큰 것을 볼 수는 있었지만 그 외에 다른 내분비문제는 없었다고 했습니다. 뒤에 입원해서 검사해보니 한 끼에 1kg의 고기와 1kg의 밥을 먹는데도 체중은 많이 나가지 않았습니다. 그 환자는 그렇게 많이 먹는데도 체중이 크게 붓지 않았습니다. 그 곳의 수간호사가 그 먹은 것이 다 어디로 가는지 궁금하여 유심히 살펴보았더니 매 번 밥을 먹은 뒤 30분 쯤 지나자 반드시 화장실에 가는 것을 발견했습니다. 하루는 수간호사가 점심 때 다른 일을 하지 않고 그녀가 화장실에 간 뒤 가만히 들어보았더니 그녀가 화장실에서 대변도 소변도 아닌 구토하는 소리가 약하게 들렸습니다.  그녀는 식사 후 모두 게워내버리는 것이었습니다. 수간호사가 문을 세게 두드려 그녀를 나오게 하고는 " 말해 보세요. 도대체 어찌 된 일이예요? 소화도 안되는데 왜 이렇게 많이 먹는 거죠? 이 젊은 여성은 바로 얼굴이 귀밑까지 발갛게 달아 올랐습니다. 그녀가 말했습니다." 수간호사님. 나는 사실 병이 없어요.""병도 없는데 왜 이렇게 많이 진찰을 받았나요? " 그건 병원에서 나에게 진찰해보라고 한 것이고요. 내가 전에 병단兵團에 갔었을 때 병단의 만두가 아주 맛있어서  처음에는 두 개를 먹었는데 배가 부르더군요. 그 이튿날에는 두 개로 양이 안 차서 반 개를 더 먹었고, 사흘째에는 세 개를 먹어서야 배가 부르게 되었어요. 당시 나는 인생의 가장 큰 즐거움은 배부르게 먹는 것이라고 느꼈거든요. 내가 이런 생각을 가지게 된 뒤로는 배가 가득하도록 먹어야 만족함을 느꼈기 때문에 세 개에서 네 개, 네 개에서  다섯 개로 늘어 마지막에는 한 각박만두胳膊饅頭를 먹어야 마음으로 흡족하다고 느끼게 되었어요. 나는 원래 이렇게 많은 음식을 소화해 낼 수 없었기 때문에 식사를 다 한 뒤 몰래 화장실에서 모두 다시 게워내었던  겁니다." 이것은 하나의 심리적 요인으로 생긴 병으로 이를 신경성 다식증神經性多食證이라 하는 것입니다. 협화의원은 신경성다식증으로 진단하였지만 양의학으로는 별 다른 방법이 없었습니다.  음식을 제한했더니 환자가 이리 뒤척 저리 뒤척하다가 안절부절하면서 잠을 전혀 이룰 수가 없어 음식을 제한하지 못하고 한의사에게 진료를 의뢰했습니다. 협화의원에는 적지 않은 한의사와 실습생들이 있었지만 그들은 내게 전화로 의뢰해 왔습니다. 그래서 내가 가서 진찰해 보고 "위에 열이 있으면 소곡선기消穀善飢하게 되니 백호탕을 용량을 많이 하면서 고한약苦寒药을 용량을 높여서 써 보세요."라고 했습니다. 과연 대제량의 백호탕에 대제량의 고한약을 썼더니 일주일도 채 되지 않아서 그녀는 아무 것도 먹지 못하게 되었습니다. 왜냐하면 위열이 식었기 때문입니다. 그 뒤로 이 환자의 위는 천천히 줄어들어 매우 평안히 퇴원하게 되었습니다. 위에 열이 있으면 소곡선기하지만 여기서는 왜 배는 고픈데 음식을 먹을 수 없는 것일까요? 이 열은 위중의 양기가 정말 항성해서 생긴 것이 아니기 때문입니다. 그 여자 환자는 양열이 항성하여 혀가 붉고 입에서 냄새가 났습니다. 그렇게 많이 먹는데 냄새가 안 날 수 있을까요?  그녀와 대화할 때 입냄새가 확 끼쳤습니다. 22세의 여자가 이런 것은너무 많이 먹었기 때문입니다. 그래서 그녀에게 청위열清胃熱시켰던 것입니다.
우리 지금 교재에서 말하는 이  “기불능식飢不能食”이란 조문에서 말하는 이 기飢는 일종의 배고픈 느낌으로 위에 열이 있다는 표현입니다. 그러나 이 열은 위양胃陽의 항성亢盛이 아닌 사열邪熱입니다. 이런 사열은 음식을 소화시킬 수 없으므로 배는고파도 먹지를 못합니다. 그래서 환자는 조잡嘈囃과 같은 느낌이 있게 됩니다. “단두한출자但頭汗出者”는 열이 흉격 속에 울체되어 밖으로 빠져나가지 못하기 때문에 몸에는 열이 안 나면서 양열이 위로 쪄 올라 머리에만  땀이 나는 것을 말합니다. 우리는 여기에서 이미 배웠던 방증 중에서 어떤 방증의 증후에서  “단두한출但頭汗出”이 있었는지 한 번 기억을 되살려 보기로 합시다. 하나는 습열발황증濕熱發黃證으로 습濕과 열熱이 서로 합쳐져 열이 밖으로 빠지지 못하는 바람에 양열이 상증上蒸하여 머리에만 땀이 나고 몸에는 땀이 없는 제경이환劑頸而還의 증상이 나타났었습니다. 다른 하나는 대함흉탕증大䧟胸湯證인 대결흉증大結胸證인데, 이것은 수水와 열熱이 엉켜서 열이 밖으로 빠지지 못하고 양열이 상증함으로써 머리에 땀이 나는 것이었습니다. 그리고 또 우리는 태양병편의 화역증  중에서 화사상음내열증火邪傷陰内熱證을 이야기했었습니다. 이는 리裏에 열이 있어 진액津液을 핍박하여 밖으로 땀이 되어 나가도록 하는 것이지만 음이 이미 손상되어 있는 상태이므로 땀이 될 수 있는 진액이 부족합니다. 그래서 몸에는 땀이 날 수 없지만  사열邪熱이 조금 남아 있는 진액을  위로 쪄 올린 것이 머리에만 땀이 나게 된 까닭입니다.
방금 우리가 만난 열울흉격증熱鬱胸膈證은 열재상초증熱在上焦證이라고도 하는데 열이 흉중에 울체되어 밖으로 나갈 수 없으므로 몸에는 땀이 나지 못하고 양열상증陽熱上蒸으로 머리에만 땀이 납니다. 우리가 머리에만 땀이 나는 환자를 보면 우리는 바로 우리가 상한론을 배울 때 상한론에서 머리에 땀이 날 때가 어떤 방증들이 있었는지, 지금 이 환자가 어느 방증과 들어맞는지를 생각해보아야 합니다. 어떤 것에 들어 맞으면 그 증후에 따라 변증하고 처방을 써야 합니다. 만약 들어맞는 것이 없으면 이후에 전문적으로 두한출頭汗出증후에 대해 논술한 책이 있는지를 찾아보고 그들이 어떻게 치료했는지를 살펴 보아야 합니다. 그래서 우리가 이렇게 상한론중의 내용을 배우는 것입니다. 이상으로 양명병 열재상초의 증후를 모두 이야기했습니다. 221조와228조의 내용을 종합하면 열이 상초에 있을 때는 열이 매우 가까이 있으므로 선투宣透하여  청열清熱하는 방법을 쓰는데 이를 청선울열법清宣鬱熱法이라고 부릅니다.
다음으로 우리 두번 째 꿰미의 증후로 열이 중초에 있어 위열이 가득 퍼진 증후인 열재중초熱在中焦한 위열미만증胃熱彌漫證을 보겠습니다. 원문은  제 176조 “상한, 맥부활, 차이표유열, 리유한, 백호탕주지. 傷寒，脉浮滑，此以表有熱，裏有寒，白虎湯主之。” 입니다. 쓴 처방이 백호탕인데 백호탕은 신한辛寒한 성미로 열을 꺾어내리는 처방입니다. 그러므로 여기의 맥부활에서의 부맥은 표를 나타내는 부맥이 아니라 열을 나타내는 부맥입니다. 상한론 중에서 열을 나타내는 부맥은 우리가 “심하비, 안지유, 기맥관상부자, 대황황련사심탕주지. 心下痞，按之濡，其脉𨶹上浮者，大黄黃連瀉心湯主之。”와 “소결흉병, 정재심하, 안지즉통, 맥부활자, 소함흉탕주지. 小結胸病，正在心下，按之則痛，脉浮滑者，小陷胸湯主之。”를 배울 때 이미 배웠습니다. 그래서 확실한 방증으로는 우리가 만난 세 번째 라고 해야겠네요.  이때의 부맥은 리열裏熱을 나타내는데 이 리열은 유형의 사기와는 아직 결합되지 않아 리열이 가득 퍼져있는 상태여서 기혈을 펄떡이게 하여 혈관을 확장시키고 기와 혈이 왕성해 지도록 합니다. 그래서 손가락을 가볍게 얹기만 해도 맥을 만질 수 있고 세게 누르면 매끄럽고 빠르며 힘이 있는 것을 느낄 수 있습니다.  중경은 이를 부활浮滑한 맥이라고 하여 리裏에 열이 있다는 것을 나타내었으므로 맥부활은 열사熱邪가 온 몸에 두루 흩어져 안팎으로 가득 채운 상태를 나타내는 것인데 어떤 사람은 이를 온몸에 두루퍼져 안팎을 가득채운다고 표현하기도 합니다. 그래서 우리는 이런 증후를 위열미만증胃熱彌漫證이라고 부릅니다. 이어서 아래의 두 증후에 “표유열, 리유한 表有熱，裏有寒”이라고 되어 있는데, 이것은 분명히 착간錯簡된 것으로 보아야 합니다. 리裏에 한이 있으면 백호탕을 쓸 수 없으며, 또 상한론에서는 표表에 열이 있다는 말은없고 표에 한이 있다는 말만 있습니다. 그래서 분명히 착간임을 알고 있지만 우리가 《상한론강의傷寒論講義》를 쓸 때 원문을 그대로 살리고 후세 사람인 우리는 해석만 하기로 했습니다.  언젠가 자칭 장중경의 46대 손이라고 하는 장소조張紹祖라는 사람이  장중경이 열두번째 고쳐 쓴, 역시 열여섯권으로 된 상한잡병론을 자기가 가지고 있다고 한 적이 있었습니다. 그 자칭 46대손 장소조가 가지고 있던 장중경이 12번째 고쳐 쓴 상한잡병론이 어떻게 오늘날까지 전해올 수 있었는지 모르지만 그는 이 책을 좌성걸左盛杰이란 사람에게 주었고, 이 좌성걸은 다시 라철초羅哲初라는 사람에게 전해 주어 이를 인쇄하여 발행하였는데 이것이 바로 오늘날 우리가 보는 계림고본桂林古本《상한잡병론傷寒雜病論》십육권입니다. 이 책의 특징은 바로 상한론에서 방금 전의 조문과 같이 해석이 안 되거나 착간이 된 것이라고 의심스러운 조문들을 아주 감쪽같이 고쳐 놓은 것입니다. 이 책에서는 여기에 대해서 어떻게 말하고 있을까요? “상한, 맥부활, 차표무한, 리유열, 백호탕주지. 傷寒，脉浮滑，此表無寒，裏有熱，白虎湯主之。”라고 했습니다. 이렇게 고쳐 놓으니 표유한은 백호탕 사용금기증이지만 표무한은 백호탕 사용금기증이 아니고, 리유열은 백호탕 사용 적응증이므로 적응증만 있고 금기증은 없는 것이 되어 당연히 백호탕을 쓸 수 있어 빈틈없이 고쳐졌습니다. 그런데 왜 당시 교간校刊하는 사람들이 이 책을 중시하지 않았을까요? 하나는 이 이야기가 보통 이해할 수 없는 조금 이상한 점이 있었기 때문인데 46대손이 장중경이 스스로 열 두번째 고쳐 쓴 상한잡병론이 보존되어 왔다는 점이고, 또 하나는 오래된 서적이라면 아무래도 지금 사람들의 일반적인 생각과 꼭 같을 수는 없을 텐데 이 책에서는 상한론 중에서 지금 사람들의 뜻과 다르면서 해석이 안 되는 부분들이 특히 잘 고쳐져 있어 후세 사람이 철저히 공부한 뒤 고친 것처럼 느껴지는 것입니다. 그래서 교간할 때 아무도 이것을 진정한 그 책이라고 보지 않았던 것입니다. 내가 한 이 말은 특별히 이 책을 믿고 따르는 일부 한의사들에게 언짢게 느껴졌을 수도 있겠습니다만 그런 뜻으로 한 말은 아닙니다. 하나의 옛 서적 하나의 문물文物은 아무래도 결함缺陷이 조금은 있게 마련이고, 오히려 결함이 진실한 것을 나타낼 수 있으며, 완전무결한 것은 너무 새로 만든 것 같다는 뜻입니다. 골동품시장에서 우리는 이것이 가짜라고는 말하지 않습니다. 어떤 술잔을 들고 청나라 강희시대의 것이라고 할 때 한참을 보다가 조금 새 것 같은데라고 하면 새 것이라 했을 뿐인데도 바로 가짜라는 말이 됩니다. 그래서 우리는 장소조의 이 책이 새 것이라고 말하는 것입니다. “상한, 맥부활, 차이표무한, 리유열. 傷寒，脉浮滑，此以表無寒，裏有熱。”이것이 바로 백호탕의 적응증으로 백호탕으로 신한절열辛寒折熱하는 것입니다. 상한론 중에서 백호탕 적응증의 맥상은 다 합해서 두 가지 종류가 있습니다. 하나는 맥부활脉浮滑로 바로 이 176조에 나와 있고, 또 하나는 “상한, 맥활이궐자, 리유열, 백호탕주지. 傷寒，脉滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。”인데 《상한론. 궐음병편傷寒論·厥陰病篇》제350조에서 보입니다. 이것이 백호탕적응증의 맥상을 다룬 두 조의 원문으로 하나는  맥부활脉浮滑이고，하나는 맥활脉滑입니다. 맥활이 리부에 열이 있는 것으로 백호탕의 즉응증을 맥홍대脉洪大라고 한 곳은 없습니다. 우리는 오늘날 방제를 강의하면서 백호탕의 적응증을 신대열身大熱，구대갈口大渴，한대출汗大出，맥홍대脉洪大라고 합니다. 백호탕 처방은 상한론에서 나왔는데 상한론에서는 이렇게 말하고 있지 않다는 것을 여러분에게 깨우쳐 주고 싶습니다. 한 해 중남中南 다섯 개 성省의 다섯 중의대학에서 상한론 고시 시합이 벌어졌던 적이 있었습니다. 어떤 학교는 이 고시에 참가하기 위해 삼 개월 동안 정규수업을 멈추고 학생들에게 상한론만 배우게 했는데 결과가 괜찮아 고시에서 좋은 성적을 거두었다고 합니다. 이 고시에서 k형의 한 문제에 상한론 중 백호탕 적응증의 맥상은 무엇인가? 라는 제목이 있었습니다. 아래의 네 가지 보기에서 골라야 하는데 첫째는 맥부활, 두번 째는 맥홍대, 셋째는 맥활, 넷째는 맥침실이었습니다. 많은 학생들이 1,2,3번을 골랐는데 이 답은 틀렸습니다. 맥부활과 맥활만 골라야 했고 맥홍대는 고르지 말아야 했습니다. 맥홍대는 상한론 중에서 백호탕의 적응증으로 나오지는 않았고, 백호가인삼탕의 적응증으로 나옵니다. 내가 여기에서 이 이야기를 하는 것은 여러분들이  상한론을 배울 때 상한론 원문에서는 백호탕적응증의 맥상이 맥홍대라고 하지 않았다는 것을 주지시키기 위해서입니다.  그러면 어디에서 맥홍대를 언급했다고 했지요? 아래에서 백호가인삼탕을 강의할 때 이에 대해 자세히 이야기해 드리겠습니다. 이제 176조는 이만큼 이야기하겠습니다.