제39강 양명병 강요-2

아래에서 우리 양명병의 병인병기病因病機를 보겠습니다.
교재 제100쪽 원문 제179조에  “문왈問曰：병유태양양명, 유정양양명, 유소양양명, 하위야? 病有太陽陽明, 有正陽陽明, 有少陽陽明, 何謂也？답왈答曰：태양양명자비약시야, 정양양명자, 위가실시야, 소양양명자, 발한, 리소변이, 위중조, 번, 실, 대변난시야.太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗、利小便已、胃中燥、煩、實，大便難是也。”라 했습니다.
이 조문은 양명병이 생기도록 만든 세 가지의 다른 경로를 말한 것이며 아울러 양명병이 형성된 뒤 나타나는 각종 결과를 이야기하고 있습니다. 그는 무엇을 태양양명이라 하며, 무엇을 정양양명이라 하고, 무엇을 소양양명이라 하는지를 물었는데, 실제로는 그가 문제에 답을 할 때 직접적으로 이 문제에 회답하지 않고 양명병이 형성된 뒤의 세 가지 결과를 이야기했습니다. 무엇이 정양양명인지에 대해서는 원문에서 회답하지 않았습니다. ‘양명본경이 직접 사기에 감수되어 형성된 양명병을 정양양명이라 하고, 소양의 사기가 풀리지 않고 양명으로 전해져 들어감으로써 형성된 양명병을 소양양명이라 하며, 태양표증이 풀리지 않고 양명으로 전해져 들어가서 형성된 양명병을 태양양명이라 합니다.’ 라고 대답해야만 했습니다. 양명병이 된 뒤 위가실胃家實이 될 수 도 있는데 이는 바로 우리가 앞에서 말한 세 가지 승기탕의 적응증입니다. 비약脾約이 될 수도 있는데 이는 바로 양명陽明에 열熱이 있는데 태음太陰의 비음脾陰은 부족하여 비脾가 진액津液을 위장도胃膓道로 되돌아 들어가도록 할 수 없음으로써 진액이 지나치게 빠져나와 소변이 많고 대변이 건조해지는 것인데 이것도 양명병 류형의 하나입니다. 또 위중조胃中燥、번煩、실實、대변난大便難이 있을 수 있습니다. 왜 대변난이라고 하나요. 어렵다는 것은 하려고 해도 할 수 없는 것이므로 이것은 대변을 보려고 하는데 나오지 않는 것입니다. 내 생각에는 이것이 진휴변결증津虧便結證으로 대변이 항문에서 막혀 변을 보려고 힘을 써도 볼 수 없는 것이므로 이것은 바로 양명진상陽明津傷하여대변이 조결燥結해 진 것을 표현한 것인 듯 합니다. 그래서 양명병이 되어버린 뒤에는 비약脾約이 있을 수 있고, 위가실胃家實이 있을 수 있으며, 대변난大便難이 있을 수 있는데 이것이 양명병의 세 가지 유형입니다. 우리가 이 한 조문을 배우면서 이 세 가지만 알면 되는데 이것은 또한 양명병의 경로가 셋이 있고, 양명병의 결과도 셋이 있다는 것입니다. 다만 무엇으로 이해하면 안되는가 하는 것인데, 태양양명이 비약脾約이라 했지만 태양사기가 전해져서 생기는 양명병은 반드시 모두 비약이 된다고 이해해서는 안된다는 것입니다. 태양에서 전해진 양명병이 비약이 될 수도, 위가실이 될 수도, 대변난이 될 수도 있습니다. 정양양명도 비약이 될 수도, 위가실이 될 수도, 대변난이 될 수도 있습니다. 꼭 같이 소양양명도 비약이 될 수도, 위가실이 될 수도, 대변난이 될 수도 있습니다. 우리는 이와같이 이 조문을 이해해야 합니다. 이 조의 조문은 중점이 아니므로 오늘날 우리는 임상에서 더 이상 태양양명, 정양양명, 소양양명과 같은 이런 말로 양명병을 이름짓지는 않게 되었는데 이런 명명命名이 임상에서 아무런 변증의의辨證意義가 없기 때문입니다. 이 조문은 상한론에 이런 조문이 있다는 것을 알기만 하면 되는 매우 일반적인 조문입니다.
아래 181조는 “문왈問曰：하연득양명병. 何緣得陽明病。” 무슨 까닭으로 양명병에 걸리게 된 것인가요? “답왈 答曰：태양병, 약발한, 약하, 약리소변, 차망진액, 위중건조, 인전속양명, 불갱의, 내실, 대변난자, 차명양명야. 太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，不更衣，内實，大便難者，此名陽明也。” 입니다. 이 한 조문은 태양병에 혹은 발한시키고, 혹은 사하시키고, 혹은 리소변시킴으로써 진액津液이 손상된  결과를 가져왔다는 것입니다. “차망진액此亡津液”에서의 망亡은 상傷으로 진액이 손상된 결과를 가져왔다는 말입니다. 진액이 손상되면 위중이 건조해진다고 했는데 왜 다른 장부를 건조하게 하지는 않는 것일까요? 이것은 환자가 평소의 신체身體에 위음胃陰이 모자랐기 때문인 것입니다. 오치誤治한 뒤 진액을 손상했을 때 어떤 장기가 원래 음이 부족했다면 그 장기의 음이 더욱 더 심하게 손상되기 때문입니다. 위중의 진액津液이 상하면 사기가 조燥로 변하고, 사기가 조로 변하면 실하게 만들기 때문에 양명으로 바뀌게 됩니다. 이렇게 병증이 양명으로 변하는데 양명으로 변하면  어떤 증상이 나타날 수 있나요? “불갱의不更衣”하는데 이는 바로 대변을 보지 못한다는 말입니다. 우리는 자주 어떤 사물에 대해 에둘러 말하고 직접 가리키는 말은 삼가는 경우가 많은데 바로 이런 경우입니다. 그러면 옷을 갈아입는다는 말은 무슨말일까요? 옛사람들은 대변을 보러 갈 때 그들이 평소 입고 있던 두루마기 옷이 길어 끌리고 걸리적거리기 때문에 바깥 옷을 벗고 화장실에 갔다가 볼 일 보고나서는 다시 겉옷을 입었는데, 그 뒤로 “갱의更衣”가 대변을 본다는 말을 나타내는 말로 에둘러 쓰이게 된 것으로 이렇게 말하는 방법은 상당히 문화적인 수준이 돋보이는 화법입니다. 96년에 내가 한국에 있을 때 한국 한의사가 내게 물어왔습니다. "학교수님. 중국에서 만일 한 사람이 늘 의복을 갈아입지도 않고 얼굴도 씻지 않으며 목욕도 하지 않는다면 당신들은 대승기탕을 투여합니까?" "당신 어디서 그런 보도를 보셨소?""내가 상한론에서 봤는데요." "나도 상한론을 배웠는데 나는 왜 그런 말을 본 적이 없을까요? 옷도 안 갈아입고, 목욕도 안 하고 위생관념이 없을 때 대승기탕을 쓴다는 조문을 내가 찾을 수 있다면 그것은 이때까지의 상한론을 보충하는 것이 되겠는데. " 나는 매우 기뻤습니다. 한국에서 유행하는 상한론에 이런 조문이 있을 수 있겠다고 생각했습니다. -어떤 멍청한 한의사가 이런 말을 했을까요? 아마 학생이었을 것입니다.- 가져오는데 보니까 중국어로 된 상한론인데 그는 181조“불갱의不更衣”를 가리키는 것이었습니다. "이 불갱의는 부대변을 에둘러 말하는 것으로 중국사람들은 말을 매우 에둘러 말하는데 거칠고 속된 말을 피하기 위한 것입니다. 대만에서는 어린애들이 소변을 보는 것을  창가唱歌, 노래 부른다고 합니다. 내가 대만에 여행갔을 때 여성가이드가 말하기를 "학교수님 .요 앞에 노래방이 있는데 가서 노래부르시겠어요?" 나는 노래 안 부르겠다고 하자 그녀는 자기가 다녀오겠다고 하는 것이었습니다. 가이드가 거기서 무슨 노래를 부를까하고 이상하게 생각하고 뒤를 따라가 봤더니 그녀는 화장실로 들어가는 것이었습니다. 여기가 어떻게 노래방이지? 그 뒤 바로 돌아왔는데 너무 이상해서 한 친구에게 물어봤더니 그 친구가 껄껄 웃으면서 "현대 젊은이들은 많은 신조어가 있네. 화장실에 가면 소리가 나잖나. 그래서 우리는 노래부른다고 하네. 아까 가이드가 자네에게 화장실에 가겠느냐고 물었는데 자네가 안가겠다고 한 걸세." "늙은이가 어디 알아 듣겠나? " "늙은이들이 꼭 알아 들을 수는 없겠지만 현대 젊은이들이 노래부르겠냐고 하는 것은 모두 화장실에 가겠느냐는 뜻일세. 한 엄마가 두세살 먹은  아이를 데리고 살고 있었는데, 그엄마가 갑자기 출장을 가게되어 그 남자아이를  친정에 맡기게 되었습니다. 이 아이가 외할아버지하고 같이 잠을 자는데 잠자다가 아이가 할아버지에게 "외할아버지, 외할아버지 나 노래부를래요." 하니 그 할아버지가 "자다 말고 한밤중에 무슨 노래를 부른 단 말이냐" 할아버지는 이 말을 못 알아들었습니다. 젊은이들의 말이거든요. "노래부를래. 안되겠어요. 노래부를래요. 못 참겠어요. "  분명한 것은 못 참겠다는 것입니다. 할아버지가 맘 속으로 '얘가 노래를 아주 좋아하네? 한 밤중에도 못 참고 노래부른다니' 하면서 "그럼 노래를 불러보려무나." "어디서 불러요?" "할아버지 귓가에 대고 부르렴."
내 친구가 나에게 이 이야기를 해 준 이후 때로 이런 에둘러 하는 말이  잘 못 해석되기 쉽다는 것을 알았습니다. 그래서 이 불갱의를 한국의 한의사가 중국글자를 알기에 불갱의에 대승기탕을 쓴다는 말을 정신분열병환자가 옷도 안 갈아입고, 씻지도 않는다는 것으로 이해하고, 옷도 갈아 입지 않고, 씻지도 않아 위생관념이 없는 사람을 중국에서 대승기탕으로 치료하는 것으로 알았던 것입니다. 내가 이런 사정을 이야기하자 그 스스로도 배꼽을 잡고 한참을 웃더군요. “불갱의不更衣”는 비약증脾約證입니다. “내실内實”은 우리가 앞에서 말했던 위가실로 양명부실증을 가리킵니다. 대변난은 바로 진휴변결증津虧便結證으로 밀전방蜜煎方을 써야 하고, 저담즙猪膽汁으로 관장하는 그런 처방들이며 이런 모두가 양명병에 속합니다. 이 181조문은 태양병 오치 후에 양명병이 될 수 있으며, 양명병을 형성한 뒤 세 가지 정황이 나타날 수 있다는 것 곧 혹은 부대변이든지, 혹은 대변난이든지, 혹은 위가실이든지 이 세 가지 정황이 출현할 수 있다는 것을 말하고 있습니다. 그래서 나는 179조를 해석할 때 양명병에 세 가지 형성원인이 있으며 어떤 종류의 형성원인으로 만들어진 양명병이던지 모두 세 종류의 결과가 있다고 했는데 그 근거가 바로 아래의 이 한 조문으로 태양병사기가 양명으로 전해 들어 간 바로 뒤 세 가지 결과가 있을 수 있다고 한 것입니다. 이 두 조문은 그냥 일반적으로 이해하되 원문을 외울 필요는 없고 그냥 알아두면 됩니다.
185 조에 “본태양, 초득병시, 발기한, 한선출불철, 인전속양명야. 상한발열, 무한, 구불능식, 이반한출즙즙연자, 시전속양명야. 本太陽，初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也，傷寒發熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。”라고 했습니다. “본本”은 원래라는 말입니다. 원래 태양병인데 처음 병들었을 때 발한시키는 방법을 썼습니다. 우리가 발한에서 바라는 것은 “편신칩칩미사유한자익가 遍身漐漐微似有汗者益佳”인데, 또 어느 정도 시간을 지속하기를 요구하였습니다. 그것은 우리가 일찌기 인용했던“가발한병맥병치편可發汗病脉并治篇”의 “범발한, 욕령수족구주, 칩칩연, 일시간허 凡發汗，欲令手足俱周，漐漐然，一時間許。”처럼 해야 발한의 이런 요구가 모두 능히 채워질 수 있다는 말입니다. 이것이 땀을 철저히 낸 것으로 그래야 맥정脉靜、신량身凉、한출汗出、열퇴熱退하는 그런 효과를 거둘 수 있습니다. 한선출불철汗先出不徹은 먼저 땀을 낼 때 철저히 내지 못했다는 말로 앞에서의 요구에 따라 시원하게 발한시키지 못하여 땀이 두루 나지 않고 약간만  나게 되었다는 말입니다.  땀을 내야 될 만큼 내지 못한 것인데 혹은 땀내는 시간이 너무 짧았을 수도 있습니다. 결과적으로 사기가 풀리지 않고 머물게 되었던 것입니다. “인因”은 곧 “취就”라고 해석되므로 그래서 바로 양명으로 전속轉屬되었다다는 말입니다. 무엇이  전속일까요? 사기가 완전히 양명으로 완전히 옮겨간 것을  전속轉屬이라 하는데 이는  사기가 완전히 양명陽明으로 옮겨간 것을 말합니다.
그러면 양명으로 들어간 것을 나타내는 임상증상이  무엇일까하는 문제를 아래에서 이야기하겠습니다. 상한은 발열무한합니다.  그래서 정기가 사기와 표表에서 싸워야 하므로 리裏를 돌보지 못하여 리기裏氣가 위로 올라와 다투면서 구토嘔吐와 불능식不能食이 수반될 수 있습니다. 하나의 외감병에서 이런 상황이 나타날 수 있습니다. 그런데 이어서 도리어 땀이 즙즙연하게 나게 되었습니다. 즙즙연이란 무엇일까요? 바로 땀이 끊이지 않고 계속 흐르는 모양을 한출즙즙연汗出濈濈然이라 합니다. 도리어 땀이 물처럼 끊이지 않고 흘러내리게 된 것입니다. 상한의 땀이 없던 상태에서 땀이 끊이지 않고 흐르면서 아직 열이 난다는 것은  사기가 완전히 양명으로 넘어간 것인데, 왜냐하면 양명병이 리열리실裏熱裏實의 증후이기 때문입니다. 리열裏熱이 진액을 핍박하여 밖으로 쫓아내면 반드시 땀이 나게 됩니다. 그래서 상한론의 원문 속에서 “양명병, 법다한陽明病，法多汗”말이 있습니다. 바꿔말하면 양명병은 땀이 많아야 한다는 말입니다. “법유리야法猶理也” 곧 법은 리와 같은데 그 도리는 우리가 금방 이야기했습니다. 양명은 리열리실증으로 리부에 열이 있고, 실이 있으면 반드시 진액을 밖으로 쫓아내게 되므로 그 때문에 이치가 당연히 땀이 많게 되며, 땀이 많다는 것은 기체의 열을 발산하는 일종의 표현방식입니다. 그래서 상한발열이 무한無汗에서 땀이 물처럼 끊임없이 흐르는 상황으로 변한다면 우리는 이것이 완전히 양명으로 옮겨 간 것이라고 판단할 수 있으므로 이 한 조문은 변증요점이 되기 때문에 반드시 잘 파악해야 합니다. 무한에서 땀이 물처럼 끊임없이 흐르는 상황으로 변하는 것은 양명으로 전입한 것으로 이것이 바로 변증요점辨證要點입니다. 그래서 우리는 “한출즙즙연자, 시전속양명야. 汗出濈濈然者，是轉屬陽明也”란 이 말에 밑줄을 그어 놓고  반드시 외워야 합니다. 이것은 임상에서 변증하는 관건입니다.
188 조에서는 “상한전계양명자, 기인즙연미한출야. 傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。”라 했습니다. 여기서는 전계라는 용어를 썼는데, 전속轉屬과 전계轉系는 같을까요? 아니면 다를까요. 주가들의 말도 한결같지는 않습니다. 어떤 사람은 같다고 하지만 나는 다르다고 봅니다. 완전히 옮겨 온 것을 전속이라 하여 사기가 완전히 양명에 속한 것이며, 아직 덜 옮겨 온 것을 전계라고 하여 태양사기가 아직 양명으로 완전히 옮겨오지는 못하고 태양에 아직 표사가 남아는 있지만 양명의 리열裏熱은 이미 왕성해진 이런 상황을 전계轉系라고 부릅니다. 상한이 양명으로 전계된 때의 임상증상은 어떤가요? 그 사람은 즙연 미한출濈然微汗出합니다. 사기가 양명에 들어가 전속轉屬이 되어버렸다면 한출이 끊이지 않게 되겠지만 전계에서는 땀이 물처럼 흐르면서 끊이지 않는다고 할 수는 없는데 이는 무슨 말일까요? 한출이 비록 끊이진 않지만 땀이 많이 나지 않고 약간씩만 난다는 말입니다. 왜 미한출微汗出하게 되는 것일까요? 이는 표부에 아직 사기가 있어 표기가 확 풀리지 않았기 때문입니다. 한출부단汗出不斷한 것은 열이 이미 리부로 들어갔다는 것인데 여기서는 미한출이 되는 이유는 표기가 창통하지 못하고 아직 표에 사기가 있어서 그런 것으로 이것이 전계양명轉系陽明의 특징입니다. 이 조문도 우리가 외울 필요가 있습니다. 비옥 한출이 끊이진 않지만 이 땀은 소한小汗、미한微汗으로 양명의 일반 정황 아래서의 바로 그 물처럼 끊이지 않고 흐르는 땀이 아닙니다. 소한小汗、미한微汗은 태양표기가 확 풀리지 않고 표表에 사기가 아직 남아있다는 것을 가리키며, 그래서 전계양명轉系陽明이라 하는 것입니다.
아래의 182조는 양명병맥증陽明病脉證입니다. “문왈問曰：양명병외증운하 陽明病外證云何？答曰답왈：신열, 한자출, 불오한,반오열야 身熱，汗自出，不惡寒, 反惡熱也。” 이 조의 원문은 제180조의 제강 원문과 한가지로 매우 중요한 조문입니다. 우리 본과반 에서는 100여조의 원문을 외우라고 하는데 이 조문도 외워야 할 조문 중 하나입니다. 양명병의 외증은 리열리실裏熱裏實이 밖으로 드러나게 되는 임상특징을 가리킵니다.
“신열身熱”은 리열이 왕성함을 나타냅니다. 양명위열이 가득했을 때의 백호탕증白虎湯證과 백호가인삼탕증白虎加人蔘湯證은 그 열의 형태가 열熱이 리裏에 맺혀있어서 표리가 다 같이 뜨거운 것입니다. 조위승기탕調胃承氣湯 적응증의 열형태는  증증발열蒸蒸發熱인데 이는 바로 리열이 치성한 모습입니다. 대승기탕大承氣湯 적응증의 열형은  일포소발조열日晡所發潮熱입니다. 이렇게 리열, 리실을 막론하고 모두 신열을 주요한 특징으로 합니다. 이때문에 양명의 외증은 신열身熱이 첫번째 증상입니다.
두번째 증상은 한자출汗自出입니다. 우리가 금방 여기에서 “양명병, 법다한 陽明病，法多汗”이라고 했는데 이는 리열리실이 진액을 밖으로 쫓아 낸 상태를 표현합니다. . 소양병은 이 소양병의 특징이 다구多嘔，희구喜嘔，선구善嘔이듯이  경병經病마다 모두 그 하나의 증상특징이 있습니다. 양명병의 특징은 다한多汗이므로 외증의 두번째 증상은 한자출汗自出입니다.
‘불오한 반오열 不惡寒, 反惡熱’은 한기가 표양을 상하는 병리 변화가 없고 리열裏熱이 성盛하여 리裏가 열사에 상한 것을 설명합니다.내부가 어떤 것에 상하면 반드시 밖으로도 그것을 싫어하게 되기 때문에 내부에 리열이 성하므로 밖으로 열을 싫어하게 되므로 신열, 한자출, 불오한, 반오열身熱,汗自出,不惡寒, 反惡熱하는 것입니다. 이는 양명열증이  밖으로 드러난 표현일 뿐 아니라, 양명실증이  밖으로 드러난 표현이기도 하여 이것이 양명병의 외증이 되는데 이 조문은 매우 중요하여 “양명지위병, 위가실시야. 陽明之爲病，胃家實是也”과 같이 제강提綱으로서의 가치를 지니고 있습니다.