제37강 태양병 류증-1

모두들 안녕하세요? 수업을 시작합시다. 태양병편의 마지막 한 절은 태양병의 유사증이었습니다. 태양병의 유사증은 두 개 방증으로 까지 연계되었는데 하나는 십조탕증十棗湯證이고, 하나는 과체산증瓜蒂散證이었습니다. 그들의 병정 중에서 임상증상이 태양병과 비슷한 때가 있어 상한론 중에서 이 두 개의 잡병을 두어두었는데 그 주된 이유는 태양병과 감별하기 위해서 입니다.
우리 먼저 원문 152조 십조탕증을 봅시다. “태양중풍, 하리, 구역, 표해자, 내가공지, 기인칩칩한출, 발작유시, 두통, 심하비경만, 인협하통, 간구, 단기, 한출불오한자, 차표해리미화야, 십조탕주지. 太陽中風,下利,嘔逆,表解者,乃可攻之,其人漐漐汗出,發作有时,頭痛,心下痞硬滿,引脇下痛,乾嘔, 短氣,汗出不惡寒者,此表解裏未和也,十棗湯主之.” 라 했습니다. 처음의 “태양중풍, 하리, 구역, 표해자, 내가공지. 太陽中風,下利,嘔逆,表解者,乃可攻之”라는 말은 이미 태양표증이 있는데 또 수음내정水飲内停도 있다는 것을 의미합니다. 태양표증은 여기에서 구체적인 증상을 말하지는 않았지만 그것은 당연히 발열, 오풍, 한출, 맥부와 같은 증상이 있는 것이고, “하리, 구역 下利,嘔逆”은 수음내정으로 만들어진 증상입니다. 수음이 안으로 장도膓道에 침입하면  만들어진 하리가 되고,  수음이 위를 침범하면 구토가 생깁니다. 첫번째 구절에서 표증에 수음내정을 겸한 것을 말했으므로 마땅히 먼저 해표한 뒤 공수攻水해야 합니다.  그 뒤로는 수음내정의 구체적인 임상증상을 말하고 있습니다. “기인칩칩한출, 발작유시. 其人漐漐汗出，發作有时。” “칩칩한출漐漐汗出”은 땀이 약간 나는 모습입니다. “발작유시 發作有时”는 때로는 땀이 나고 때로는 땀이 나지 않는다는 것입니다. 이 증상은 태양중풍과 아주 닮았는데, 왜 우리가 태양병의 류증類證이라고 하는 것일까요? 칩칩하게 땀이 나는 것이 태양 중풍의 그 자한출自汗出과 비슷하긴 하지만 이 칩칩한출의 병기病機는 음사飲邪가 밖으로 스며나오는 것이기 때문입니다. 흉협胸脇에 음사飲邪가 있으면 음사가 밖으로 스며 나올 수 있어 땀이 나게 됩니다. 그런데 음사가 안에 뭉쳐있을 때는 땀이 나지 않습니다. 그래서 때로 나고 때로는 나지 않는데 이는 음사가 때로는 밖으로 스며 나올 수 있고  때로는 스며 나오지 못하는 것을 설명합니다. 이 때의 “두통頭痛”은 태양병 표증에서의 두동頭疼과 비슷하지만 음사가 흉협에 머물러 있는 증후에서 나타나는 이 두통은 음사飲邪가 위로 공격해서 만들어지는 증후입니다. “심하비경만心下痞硬滿”도 수음사기가 중초의 기기를 막은 탓입니다. 우리가 심하비증을 강의할 때 일찌기 이 증상에 대해서 말했던 적이 있는데, 이것은 음사가 흉협에 머무른 증후인 십조탕증으로 수음사기가 중초의 기기를 막아  “심하비경만心下痞硬满”이 나타날 수 있다고 했었습니다. “인협하통引脇下痛”은 수음사기가 기기를 막아서 기체혈결氣滞血結한 것입니다. 기가 잘 순환되지 않으면 만满하고 혈이 조화되지 않으면 통痛합니다. 통증이 있는 것은 일반적으로 모두 혈분血分과 관계가 있는 것으로 수음사기가 기기를 막으면 기체혈결이 되는데, 결은 뭉쳐서 맺힌다는 결結을 말하며 그래서 협하통脇下痛이 나타게 되는 것입니다. 그런데 왜 “인협하통引脇下痛”이라 했을까요? 그것은 팔다리를 움직이던지, 기침을 하던지, 몸을 뒤집던지 모두 당겨서 흉협하 동통이 나타난다는 말인데 오늘날 보이는 흉막염 환자가 흉부에 물이 괸 증상과 매우 비슷합니다.  “간구乾嘔”와 첫번째 구절의 그 "구역嘔逆”의 병기는 다 같이 음사범위飲邪犯胃입니다. “단기短氣”는 음사가 폐기肺气를 막은 것으로 음사가 흉협에 머물러 있으면 호흡이 순조롭지 않겠죠? 이 단기는 형체를 갖춘 사기가 막은 것을 말하므로 소기少氣와는 개념이 다릅니다. 소기는 정기허正氣虚이고 단기는 유형한 사기가 막은 것인데, 이 경우는 음사가 폐기를 막아 단기가 됩니다. 앞에서 “기인칩칩한출 其人漐漐汗出”은 땀이 났다 멈췄다 하는데 표증일까요? 그 아래에 거듭 “한출불오한 汗出不惡寒”이라 말하여음사가 스며 나와 땀은 나지만 오한하지는 않는다고 했으니 표증은 없다는 말이므로 “차표해리미화야 此表解裏未和也”라 한 것입니다. 표사가 이미 풀렸지만 리裏에 있는 수음사기는 아직 몸밖으로 배출되지 않았으므로 십조탕으로 치료합니다. 십조탕이란 처방은 수음을 쳐서 쫓아내는 처방으로 그 약물구성에서 완화芫花는 오熬하라고 했는데 이는 초炒해야 한다는 말입니다. 감수甘遂、대극大戟은 모두 사하축수䔽下逐水하는 약입니다. “상삼미, 등분 上三味，等分” 이라 했으니 제량은 같습니다. “각별도위산 各别搗爲散” 은 따로 찧으라는 말이므로 나중에 한데 합칩니다.  “이수일승반, 선자대조비자십매, 취팔합, 거재, 납약말, 강인복일전비. 以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，内藥末，强人服一錢匕" 이라 했습니다. 우리는 일전비를 약간 보수적으로  1g으로 치는데,왜냐하면 이 약은 독이 있기 때문입니다. "리인복반전비羸人服半錢匕" 마르고 약한 사람은 더 적은 양을 복용해야 합니다. 온복温服하는데 평단平旦에 복용합니다. 왜 이른 새벽에 복용할까요? 그 주요 원인은 이 약을 마시고 나면 설사를  할 것인데 만약 저녁에,환자에게 먹인다면 밤새 설사하여 잠도 못 잘 것이므로 이른 새벽에 먹이는 것입니다. “약하소병부제자, 명일갱복가반전 若下少病不除者，明日更服加半錢” 에서 이 반전은 송 이후 전錢, 냥兩할 때의 그 전이 아니라 반전비를 말합니다. 만약 일전비 1g을 먹어도 효과가 없으면 다음 날 다시 먹을 때 다시 0.5g을 더 넣어 먹습니다. “득쾌하리후, 미죽자양 得快下利後，糜粥自養” 은 대변을 시원하게 사하하면 묽은 죽을 마셔 정기를 보양해야 하라는 말인데 이것은 죽약병용법 粥藥并用法입니다. 다만 여기에서 죽을 먹는 이유는 약의 힘을 돕기 위한 것이 아니라  약을 먹은 뒤 정기를 보하기 위해서 입니다. 십조탕은 오늘날 임상에서 많이 쓰이지는 않는데 왜냐하면 완화, 감수, 대극 이 세 가지 약이 모두 독이 있는 약이라 약국에서 여러분이 이 약을 처방한 것을 보고 어떤 때 약을 팔면서 여러분에게 다시 싸인을 해서 확실히 이 약을 처방한 것인지 확인하려고 합니다. 임상보고로 보면 흉강에 수액이 차 있을 때도 쓰고, 결핵성 삼출성 흉막염에도 쓰고, 간경화의 복수에도 쓰고, 폐염, 폐수종에도 쓰고 있습니다. 흉강에 수액이 차거나 결핵성 삼출설 복막염, 간경화 복수, 폐염, 폐수종 그리고 신증후군nephrotic syndrome으로 일어난 흉수, 복수에도 쓰입니다. 내가 방금 말했던 이런 증후들에 모두들 왜 대함흉환으로 사열축수瀉熱逐水、준약완공峻藥緩攻하지 않을까하고 생각하겠죠? 만일 열상熱像이 뚜렷하고 수열호결水熱互結하며 흉부증상이 엄중하면 우리가 결흉이라고 진단하고 대함흉환을 쓸 수 있습니다.  그렇지만 열상이 그렇게 뚜렷하지 않으면서 수습水濕이 주가 되고, 수사水邪가 부가 되면  현음懸飲이므로 대함흉환을 쓸 수 없습니다. 우리가 다시 분석해 보면  십조탕 중의 완화, 감수, 대극 이 세 가지 약은 사하축수瀉下逐水하여 마치 전장의 장군처럼 성을 공격하고, 진영을 함락하여 싸웠다 하면 이깁니다. 그렇지만 십조탕의 적응증은 현음懸飲으로 수음이 흉협에 머물러 있는 것이어서 흉협 중의 수음사기를 대변과 소변을 통해 체외로 배출하려 한다면 흉협 중의 수음사기는 길고 긴 길을 통과해야 비로소 소변이나 대변을 통해 몸 밖으로 배출할 수 있게 됩니다. 그러나 완화, 감수, 대극 이 세 가지 약의 사하축수하는 작용이 아주 맹렬하므로 감완甘緩한 약물로 이들을 제어하여 약효를 조금 온화하게 하고, 약효의 지속시간을 약간 연장시켜야 비로소 흉격 중의 수음사기를 천천히 체외로 배출할 수 있습니다. 그래서 이런 감완甘緩한 약물로 준맹峻猛한 약을 제어하는 이런 처방 구성의 정신과 배합하는 방법은 특히 우리가 배울 가치가 있습니다. 당연히 십조탕 중에서는 십조가 군약君藥으로 이것과 후세에서 말하는 “주병자위군主病者爲君”-병을 주로 치료하는 약을 군으로 삼는다-는 인식과는 완전히 같지는 않습니다. 다만 우리는 감완한 약물로 준맹한 약물을 제어하여 그것이 우리가 바라는 어떠한 특수부위로 작용하게 하는 방법을 배워야 합니다. 그래서 여기에서 우리는 다시 조위승기탕을 연상하게 됩니다. 조위승기탕은 대황과 망초를 같이 쓰는데 이 두 약이 하나는 사열통변瀉熱通便，하나는 연견사하軟堅瀉下하는 약이라 이 두 약을 같이쓰면 바로 장위로 내려가야 하는 것이 마땅합니다. 그러나 상한론 속에서는 조위승기탕을 쓸때 주로 사열瀉熱을 위해 쓰고 있습니다.  사열은 실제로 망초를 쓴 뒤 장벽의 분비를 자극하고, 장벽이 대량의 액체를 분비하여 체내의 독열毒熱한 독소가 몸 밖으로 쏟아내려짐으로써 이루어집니다. 그런데 만일 이 두 가지약을 병용하면 바로 장위로 내려가서 장벽이 별로 액체를 분비하지도 못한 채로 약이 배출되어버립니다. 그래서 반드시 감초를 넣어 사열효과를 좋게 하는 것인데, 감초가 이 두 가지 약을 제어하게 함으로써 약이 천천히 장위로 내려가 장벽이 대량의 액체를 분비하여 독열사기를 체외로 배출하게 하는 것입니다. 감완甘緩의 사로思路는 우리에게 또 대함흉환을  생각하게 합니다. 대함흉환 처방은 대황, 망초, 감수, 정력자, 행인을 같이 쓰는데 비교적 맹렬한 사하축수효과가 있다고 말할 수 있습니다. 그러나 우리가 대함흉환으로 어떤 증후를 치료합니까? 흉협에 수열호결水熱互结한 대결흉증에서 병위가 높은 곳에 있는 증후를 치료합니다. 이 증후의 임상증상은 흉통胸痛，단기短氣，한출汗出 이 있고, 뒷 목이 유경柔痙처럼 뻣뻣합니다. 수열사기가 맺힌 부위가 높기 때문에  대황, 망초, 감수, 정력자, 행인으로 사열축수하려 해야 하는데 이 수음사기는 대변과 소변을 통해 체외로 배출되어야 합니다. 그래서 반드시 방법을 생각해서 이 약물들의 작용을 느리게 하고 약효의 시간을 연장시켜야 하는데 그러려면 감완하는 방법을 써야 합니다. 그런데 대함흉환 속에 감초를 써서 감완할 수 있을까요? 그렇게 할 수는 없습니다. 왜냐하면 대함흉환 속에 감수가 있는데 “조극수완구전초藻戟遂芫俱戰草”이므로 십팔반十八反을 위반하고 있기 때문입니다. 그래서 이때 그는 꿀 두 홉을 이 약과 같이 먹게 함으로써 꿀의 감완함으로 이런 사열축수파결瀉熱逐水破結하는 약을 제어하게 했는데 이것을 “사하축수, 준약완공 瀉下逐水，峻藥緩攻”이라 부릅니다. 십조탕 중의 이 대조大棗도 바로 이런 의미입니다. 이런 상황에서 감초로 감완하지 않았던 것은 십조탕 속에도 똑같이 완화, 대극, 감수가 있어 감초와 반하기 때문에  감초를 쓰지 않습니다. 이렇게 본다면 상한론 중에서 감완한 약물과 준렬한 약물의 이런 배합규율은 우리가 학습할 가치가 무척 높습니다. 앞에서도 건강부자탕과 사역탕 사이의 구별을 들었었는데 건강부자탕은 신양腎陽이 갑자기 허쇠해진 것을 치료합니다. 낮에 번조하고 잠을 자지 못한다는 것은 약한 양이 왕성한 음과 싸우다가 이기지 못했을 때 팔다리를 허우적거리며 가만있지 못하면서도 스스로는 알지 못하는 이러한 음성즉조陰盛則躁의 증후가 표현됩니다. 이런 증후에 급히 허약한 신양腎陽을 구해 주려면 건강, 부자 두 가지 약을 얼른 끓여 한 번에 먹게 하여 신양이 아주 없어지는 것을 급히 구해 주어야 하는데, 이 때에는 감초를 쓰지 않습니다. 그렇지만 사역탕에서는 감초를 쓰는데 그것은 회양구역回陽救逆하는 작용의 지속시간을 연장시키기 위해서입니다. 내가 일찌기 동물실험의 례를 든 적이 있는데 적출해 낸 개구리의 심장에 건강부자탕을 부어 적셨을 때 매우 빨리 개구리 심장의 박동폭이 늘어나고 빈도도 늘어났지만 금방 심박동기능의 쇠퇴가 오고, 사역탕을 쓴 뒤는 건강부자탕에 감초를 넣은 것 뿐이지만 약효발생의 작용시간이 늘어나고 약효가 온화하여 적출된 개구리심장의 박동 빈도도 증가하고수축도 힘이 있으면서 지속시간도 훨씬 늘어나 심력의 쇠갈이 금방 오지는 않는다는 것이었습니다.  이것이 바로 감완을 더한 것과 더하지 않은 것의 차이입니다. 다시 한 번 더 정리해 봅시다.  준렬한 처방 중에 감완한 약물을 넣으면 약효의 작용시간을 연장시킬 수 있고, 약물의 작용을 온화하게 할 수 있습니다. 이것이 우리가 이야기한 십조탕입니다. 십조탕과 대함흉환을 비교해보면 그들은 모두 흉격 사이의 수음을 치료할 수 있는 약인데, 만약 흉격 간의 수음열상水飲熱像이 뚜렷하지 않으면 십조탕을 쓰고, 열상이 뚜렷하고 흉통이 엄중하면 대함흉환을 씁니다. 이 두 처방은 모두 비록 감완한 약을 쓰고 있지만 결국은 그 약물 구성이 모두 독성이 있는 약물이어서 임상에서 응용할 때 그래도 당연히 조금 신중해야 합니다.