제36강 비증 류증-4

안녕하세요? 수업을 시작하겠습니다. 태양병편이 벌써 다 끝나가는 군요.
우리는 먼젓번 수업에서 주로 심하비증心下痞證을 강의했는데 특별히 반하사심탕증半夏瀉心湯證, 생강사심탕증生薑瀉心湯證과 감초사심탕증瀉心湯證에 대해 중점을 두어 강의했습니다. 이 세개의 사심탕증의 주증은 중초기기中焦氣機가 옹체됨으로써 나타나는 심하비心下痞 혹은 심하비경이만心下痞硬而滿혹은 심하비경心下痞硬이 주요증상입니다. 위로는 위열기역으로 인해 구토嘔吐,건애식취乾噫食臭 혹은 건구乾嘔하면서 심번心煩하여 가만있지 못하고, 아래로는 비한기함脾寒氣陷으로 하리下利，장명腸鳴，복중뇌명腹中雷鳴，수십번의 하리下利，곡불화穀不化 하는 等等의 일련의 증후가 나타납니다.
상한론을 변증론치辨證論治를 다룬 서적이라고 본다면 심하비증과  그 비슷한 일부 증후에 대해 감별을 진행하는 것이 필요합니다.  우리는 먼젓 번 강의의 마지막에서 치리사법治利四法에 대해 이야기했습니다. 왜 여기에서 치리사법을 이야기해야 했을까요?  반하사심탕, 생강사심탕 그리고 감초사심탕 이 세 개의 탕증에 모두 하리증상이 들어 있기 때문입니다. 그래서 하리의 증후를 여기에서 감별할 필요가 있었던 것입니다. 우리가 이야기한 치리사법은 또한 바로 먼저 강의에서 이야기했던 제159조이기도 합니다. 사심탕으로 치료할 수 있는 하리는 어떤 하리였나요? 중초기기의 승강이상으로 비한기함脾寒氣䧟해져서 생긴 하리였습니다.  리중탕理中湯으로도 하리를 치료할 수 있는데 어떤 하리였나요? 비양脾陽이 허하고 비기脾氣가 허하여 운화가 잘 안된 탓에 승강이 흐트러져 한습이 아래로 몰리게 됨으로써 일어난 하리였습니다. 사심탕이 하리를 치료하는 것은 승강을 조절함으로써 하리를 치료하는 목적을 달성하는 것이며, 리중탕은 온중보허温中補虚를 통해 치리治利의 목적을 달성하는 것입니다. 적석지우여량탕赤石脂禹餘糧湯도 하리를 치료할 수 있었는데, 그것은 하초가 활탈滑脱하여 문을 꽉 닫지 못함으로써 나타난 하리이므로 삽장고탈澁腸固脱하여 치료할 수 있습니다. 가장 나중에 이야기한 것은 이뇨利尿하는 방법으로 하리를 치료하는 것이었는데, 이는 주로 수기水氣가 대장大膓으로 흘러가서 나타나는 하리부지下利不止의 경우로 소변을 잘 나가게 함으로써 수기를 전음前陰으로 내보내 하리가 낫도록 했던 것이었습니다. 그래서 우리가 먼저 수업에서 마지막에 말했던 치리사법治利四法은 실제로는 나중의 세가지 치법과 사심탕증을 서로 감별한 것입니다. 그래서 우리는 그들을 심하비증의 류사증類似證에 귀속시킵니다.
심하비증은 심하비가 주증상입니다. 또 다른 약간의 방증들도 병의 과정 중에서 심하비 증상이 같이 나타날 수 있는데, 이 때도 우리는 심하비증과 서로 감별해야  합니다. 이것이 바로 우리가 오늘 이어서 강의해 나갈 조문입니다.
모두들 교재 86쪽의 원문 156조를 봅시다. “본이하지, 고심하비, 여사심탕, 비불해, 기인갈이구조, 번, 소변불리자, 오령산주지.本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之.” 입니다. “본本”은 바로 원래라는 뜻이며, “이以”는 그래서라는 말입니다. 원래 하법을 썼기 때문에 그 결과 심하비가 생겼다는 말입니다. 우리가 앞에서 말했던 심하비증은 늘상 병이 음陰에서 발생했는데 도리어 설사를 시켰기 때문에 생긴다고 했습니다. 지금 사하한 뒤 심하비가 생겼으므로 의사가 이를 중초의 위기가 상해를 입어 알선작용이 잘 안됨으로써 추기가 잘 움직이지 못하게 된 심하비증이라고 생각하기가 매우 쉽습니다. 그래서 당연히 사심탕을 처방하게 됩니다. 증상이 사심탕증과 같고, 병력에서부터 현재의 주요한 임상증상까지 사심탕증과 같아 사심탕을 투여했습니다. 그렇지만 사심탕을 써 보니 심하비증상이 낫지 않았습니다. 그렇다면 그 병기를 한 걸음 더 나가 살펴보아야 하는데, 좀 더 깊이 그 병기를 연구하기 위해 또 다른 어떤 임상 증상이 더 있는지 살펴보았습니다. “기인갈이구조, 번, 소변불리. 其人渴而口燥，煩，小便不利”네요. 소변이 잘 안 나오는 증상이 있다는 것은 방광이 기화氣化를  못하고 있는 것입니다. 구조口燥와 구갈口渴이 있는 것도 방광의 기화가 제대로 되지 못하여 진액津液이 윗 쪽으로 올라가지 못해서 진액이 부족해졌다는 것을 보여주므로 이것은 태양축수증太陽蓄水证이라고 말해야 마땅합니다. 앞에서 태양축수증을 강의했을 때 태양축수증에는 번갈煩渴이 있다고 했는데 갈증이 사람을 심번心煩하도록 만들기 때문입니다. 진액津液이 부족하면 음허화성陰虚火盛하여 허화虚火가 요심櫌心하므로 심번心煩하는 것입니다. 이것이 하초축수증下焦蓄水證이라면 무엇때문에 심하비心下痞와 같은 증상이 만들어진 것일까요? 하규下竅가 잘 통하지 않으면 수사水邪가 위로 거슬러 올라 올 수 있고, 수사가 상역上逆하면 중초의 기운흐름을 막기 때문에 심하비가 나타나게 되는 것입니다. 이렇게 살펴보니 오령산증五苓散證이었기에 심하비증상이 주증은 아니었습니다. 그런데도 이 환자의 가장 뚜렷한 증상이 심하비였기 때문에 의사가 처음에 사심탕증이라고 보고 사심탕을 썼지만 효과가 없었던 것입니다. 그 뒤 임상증상을 좀 더 세심하게 관찰하여 구갈口渴、구조口燥、심번心煩、소변불리小便不利가 있는 것을 확인하고 비로소 그 근본 병기가 하초에 축수蓄水가 된 것임을 알아냈습니다. 그러므로 여기에서 말하는 오령산증은 바로 심하비증의 류사증類似證 중의 하나입니다.  중경은 그 임상증상을 자세히 관찰한 뒤 병기를 분석하는 방식으로 그 정확한 병기를 잡아내어 이 류사증을 감별함으로써 오령산으로 치료할 수 있었습니다.
우리가 앞에서 강의했던 계지인삼탕증桂枝人蔘湯證은 리중탕에 계지를 넣어 만든 처방구성으로 비허한脾虚寒한 하리에 태양표증의 발열을 겸한 증상인데 장중경은 그것을 협열이리協熱而利라고 하여 하리가 그치지 않으면서 표리表裏가 풀리지 않고 동시에 심하가 비경하다고 했습니다. 계지인삼탕 적응증인 이런 심하비경은 한습이 중초기기를 응체하여 만들어진 것으로 이때문에 우리는 계지인삼탕의 적응증도 심하비의 류사증으로 봅니다.
이 밖에도 아직 강의하지 못했던 두 개의 방증이 있는데, 지금 우리가 심하비의 류사증을 강의하고 있으므로 여기에서 한꺼번에 감별하는 것이 좋을 듯합니다. 더욱 이 두 가지 방증은 여러분 방제학시간에 모두 강의받았을 이므로 같이 감별하기가 쉬울 것입니다. 하나는 십조탕증十棗湯證인데 십조탕은 현음懸飲을 치료하는 처방입니다. 수기水氣가 흉협胸脇에 머물러 중초의 기기를 막고 머무르게 함으로써 심중비경心中痞硬이 같이 나타날 수 있습니다. 당연히 십조탕증에서 본다면 심중비경이 주증이 아니므로 우리는 그것을 심하비증의 범주에 포함시키지 않고  심하비증의 유사증에 포함시키기만 합니다. 또 하나의 방증은 바로 대시호탕증大柴胡湯證으로, 소양少陽이 불화不和한데다 실사實邪가 안에서 막아서 나타난 방증입니다.  대시호탕의 이 적응증은 소양병편을 강의할 때 심중비경이 같이 나타날 수 있다고 다시 말하겠지만 그 이유는 실사가 안에서 막기 때문입니다. 내가 여기서 왜 뭉뚱그려 실사중조實邪中阻라고 했냐하면 그것이 양명의 실인지 아니면 기타 다른 무엇의 실인지는 대시호탕의 적응증을 강의할 때 다시 이야기하려고 하기 때문입니다. 나는 여기서는 뭉뚱그려 실사중조도 심하비경을 일으킬 수 있다고만 말하겠습니다. 그렇다면 심하비증의 류사증은 네 가지가 있는 셈이며, 이는 심하비 증상이 있지만 심하비증에 속하지는 않는 것이 네 가지라는 말로 하나는 오령산증五苓散證, 하나는 계지인삼탕증桂枝人蔘湯證，하나는 십조탕증十棗湯證，하나는 대시호탕증大柴胡湯證입니다. 이 네 개 방증은 그들의 병의 진행과정 중에 모두 심하비경 혹은 심중비경과 같은 임상증상을 나타낼 수 있습니다. 다만 심하비 이 증상이 이 네 가지 방증 중에서는 주증이 아니기 때문에 우리가 이 네가지 방증을 심하비증에 귀속시키지 않는다는 것, 이것을 여러분은 반드시 알아두어야 합니다. 이렇게 보면 상한론에서 심하비, 혹은 심중비경이 나타날 수 있는 방증은 모두 몇 가지인가요? 합해서 모두 열 가지입니다. 그것은 바로 대황황련사심탕증大黄黄連瀉心湯證、부자사심탕증附子瀉心湯證、반하사심탕증半夏瀉心湯證、감초사심탕증甘草瀉心湯證、생강사심탕증生姜瀉心湯證、선복대자탕증旋覆代赭湯證、오령산증五苓散證、십조탕증十棗湯證、계지인삼탕증桂枝人蔘湯證과 대시호탕증大柴胡湯證입니다。 심하비증, 특별히 반하, 생강, 감초 이 세 가지의 사심탕증은 하리下利증상이 있으므로 우리는 하리를 치료하는 몇 몇 방증과도 감별하였습니다. 또 그 주증에 심하비가 있으므로 우리는 그래서 기타 심하비가 있는 이런 증후들과도 서로 감별하였습니다.
또 이 심하비증 스스로가 상열하한上熱下寒이 있는데 우리는 이전에 반하, 생강, 감초 세 사심탕증은 기기가 중초에서 옹체되어 상열上熱이 아래로 내려가지 못하고 하한下寒도 위로 올라가지 못하여 상열하한上熱下寒하므로써  한열이 뒤섞인 임상증상이 생긴다고 강의했습니다. 그래서 반하, 생강, 감초 이 세개 사심탕 속에는 약을 쓸 때 모두 한약과 열약을 같이 쓰는데 모두 청상온하 清上温下하는 처방입니다. 그래서 바로 그 증상들이 상열하한上熱下寒한 특징을 가지고 있기 때문에 상열하한증上熱下寒證도 심하비心下痞의 유사증에 속합니다.
아래에서 우리 교재의 상열하한증을 보겠습니다. 교재 87쪽, 173조를 보세요. “상한, 흉중유열, 위중유사기, 복중통, 욕구토자 황련탕주지. 傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者,黄連湯主之” 라고 했습니다. 흉중유열 , 위중유사기라 했는데 흉은 무엇을 가리키고, 위는 무엇을 가리킬까요? 두루뭉실하게 말하자면 흉은 윗쪽을 가리키고, 위는 아래를 가리키는데 과연 무슨 장기를 가리키는지 그 증상을 보도록 합시다. “복중통腹中痛”은 비脾가 대복大腹을 주관하므로 이것은 비기脾氣가 옹체하여 나타난 증상이거나 혹은 비한기체脾寒氣滞의 특징입니다. “욕구토 欲嘔吐”는 구토嘔吐가 위기상역胃氣上逆한 것이므로 병의 위치가 위胃라는 것을 뚜렷이 보여 줍니다. 이것은 바로 위기가 상역하여 나타난 증상입니다. “복중통腹中痛”은 비기옹체의 특징이며, “욕구토欲嘔吐”는 위기상역의 표현입니다. 이런 전제를 가지고 머리를 돌려 흉중유열, 위중유사기를 보면 이 흉중이 가리키는 것이 무엇이 되어야만 할까요? 가리키는 것은  위胃입니다. 위중유사기胃中有邪氣는 무엇을 가리키는 것일까요? 당연히 가리키는 것이 비脾입니다. 중경은 때로 용어를 쓰면서 대체적인 상하의 부위를 대표하는 말로만 쓸 때가 있습니다. 만일 이것을 확실하게 말하려면 위중에 열이 있고, 비한하여  기체가 되었기 때문에 비로소 아래로는 배가 아프고 위로는 위열로 기가 상역하는 구토가 있게 된다고 해야 합니다. 그것과 심하비증을 비교하면 어떤 것이 다를까요? 여기에서는 심하비가 없습니다. 반하사심탕증, 생강사심탕증, 감초사심탕증 이 세 가지 방증에는 모두 심하비가 있으며, 동시에 상열하한도 있고, 욕구토도 있으며, 장명하리도 있지만 우리가 지금 강의하는 황련탕증은 위열胃熱도 있고, 비한脾寒도 있고, 위열로 기역하는 욕구토도 있고, 비한기체한 복중통도 있지만 유독 심하비는 없습니다. 상열하한은 비증痞證과 비슷하지만 심하비가 없는 것이 비증과 구별되는 점입니다. 황련탕은 청상온하清上温下, 화위강역和胃降逆하는 처방으로 황련으로는 청상清上하고 건강, 감초로 온하温下하며 반하로 화위강역지구和胃降逆止嘔합니다. 반하와 황련이 짝지어 황련은 위열을 식히고 반하는 위기胃氣가 상역하는 것을 내립니다. 감초는 건강과 짝을 지어 비한脾寒을 따뜻이 하여 복통을 치료합니다. 인삼, 대조, 감초가 짝지어지면 당연히 중기가 허한 것을 조보調補합니다. 여기에 또 계지를 썼는데 계지가 여기에서 무슨 역할을 할까요? 해표解表하는 것이 아니라 상하上下의 양기를 서로 통하게 합니다. 실제로 계지에는 기운의 흐름을 풀어 조절하는 작용이 있으므로 이 작용을 통해 상하의 양기를 서로 통하게 하고, 상하의 한열을 섞이게 하는데 이것은 계지가 황련탕 속에서 하는 아주 특수한 역할입니다.
그러면 우리 계지가 어떻게 상한론 속에서 응용되고 있는지 돌이켜 봅시다. 계지탕, 마황탕, 대소청룡탕, 갈근탕 속에서 계지는 무슨 역할을 하나요? 표사表邪를 풀어 줍니다. 계지감초탕, 계지감초용골모려탕, 계지거작약가촉칠모려용골구역탕, 계지가계탕 속에서는 계지가 심양心陽을 온보温補합니다. 계지가계탕 속에서는 심양을 온보하는 것을 제외하고도 평충강역平衝降逆하는 작용이 있는데 강충기降衝氣라고도 합니다. 해표사解表邪、보심양補心陽、강충기降衝气죠. 도핵승기탕속에서는 결기結氣를 열고 혈열血熱의 응결凝結을 여는 작용을 합니다. 황련탕 속에서는 상하를 서로 통하게 하여 한열을 조정합니다. 이로써 계지가 상한론 속에서의 응용범위가 매우 넓다는 것을 알 수 있습니다. 북경 중의약대학에서 처음 상한론 교실에서 주임교수를 하셨던  진신오陳慎吾선생님이 있습니다. 보통 정황 아래서 소요산逍遥散을 쓸 때 소요산에 보통 박하가 쓰이고, 박하는  신산辛散하는 힘으로 간의 소설작용을 돕지만 진 노교수는 간기가 울결되었늘 때는 서늘한 것을 싫어한다고 보고 소요산에 박하를 쓰지 않고 계지로 박하를 대채하면서 계지에 통양通陽하는 작용이 있어 온통温通하며, 또 신산辛散하는 작용이 있어 처방의 소간해울疏肝解鬱을 조정하므로 박하보다 낫다고 하셨는데, 이 경험은 우리가 배우고 본받아야 할 가치가 아주 높습니다. 그래서 나는 요즈음 일부 우울증에 대해 임상을 할 때 자주 계지를 씁니다. 이것을 쓰면 소간疏肝할 뿐 만 아니라 통양通陽하며 또 심양을 도울 수 있습니다. 계지를 우울증치료에 쓰는 것은 소양병편에서 계지탕을 강의할 때 계지의 우울증 방면에 대한 응용과 그 이치에 대해 이야기하겠습니다. 이렇게 해서 우리가 앞에서 강의했던 결흉結胸、장결臟結、심하비心下痞 에 관한 내용을 모두 강의했습니다. 결흉、장결、심하비는 모두 태양병에 한汗、토吐、하下하는 방법을 잘 못 사용하여 그 뒤에 만들어진 변증變證，혹은 괴병壞病입니다. 그런데 이런 병증에 중경이 따로 각각 결흉병結胸病、장결병臟結病、심하비증心下痞證이라고 이름을 붙인 것일 뿐입니다. 이 증후들의 병인병기病因病機、임상표현臨床表現、치법용방治法用方은 이제는 우리 이 강의에 참여한 여러분들이 모두 집안의 보물을 세듯이 훤히 알게 되었을 것이라고 생각되므로 다시 모두 아우르는 복습은 하지 않겠습니다.