제35강 비증 류증-1

모두 안녕하시죠. 수업 시작합시다. 먼저 강의에서는 주로 반하사심탕증을 강의했습니다. 반하사심탕증은 위기허胃氣가 허약한데다 담사痰邪가 간요干擾하여 중초가 알선斡旋을 하지 못함으로써 기운의 흐름이 중초에서 막혀 쌓여  생기는 심하비心下痞가 주 증상으로, 여기에 위열기역胃熱氣逆한 구토와 비한기함脾寒氣陷한 하리가 함께 나타나는 증후입니다. 이럴 때는 반하사심탕으로 신개고강辛開苦降，화중강역和中降逆하여 비증을 없애야 합니다. 반하사심탕은 일곱 가지 약으로 이루어졌는데 처방 구성이 매우 특이하여 신개辛開、고강苦降、감조甘調를 아울러 사용하는 처방으로 황금, 황련으로는 상부의 열熱을 식히고, 건강, 감초로는 하부의 한寒을 덥히며, 반하로는 담痰을 녹이면서 강역지구降逆止嘔하고 또 인삼, 감초, 대조로는 비위를 어울리도록 고루어 줍니다. 그래서 이 반하사심탕은  한과 열을 같이 사용하고 공과 보를 동시에 베푸는 매우 전형적인 처방입니다. 오늘날에는 우리가 임상에서 만성 위장염을 치료하는데 광범위하게 사용하고 있습니다, 이 처방은 화해제和解劑의 하나라 장중경은 달인 뒤 찌꺼를 버리고 다시 졸이라고 했습니다. 그러면 이렇게 자후거재재전煮后去滓再煎하는 것이 어떤 과학적 의의와 가치가 있을까요? 현재로는 임상상 더 많은 사람들을 대조관찰해 보지 못했기 때문에 아직 연구가 충분하지 못합니다. 예를 들면 이 그룹의 환자는 자후거재재전한 방법으로 약을 먹이고, 저 그룹의 환자는 일반적인 방법으로 달인 약을 먹여 대조해 보는 것입니다. 이 대조조의 설계와 임상 조작이 비교적 어려운데 왜냐하면 질병의 경중이 달라 통계를 내기 어렵기 때문입니다. 다만 어떤 사람이 시호탕 중의 시호로 시험관찰을 한 적은 있었습니다. 소시호탕은 자후거재재전하라는 약입니다. 소시호탕에서의 시호에서 해열작용을 가진 것은 주로 시호 사포닌입니다. 시호 사포닌에는 A,B,C, D 네 종류의 사포닌이 있는데 그 중에서 두 종류는 해열작용이 좋고, 두 종류는 해열작용이 좀 못합니다.  이 함량이 어느 것이 많고 어느 것이 적은 지를 약액속에서 측정하는 것은 가능하였는데, 연구자가 한 번 달이고 짜낸 뒤 측정한 해열작용이 더 나은 시호 사포닌의 함량과 이 탕액을 다시 가열하여 농축한 뒤 다시 측정한 해열 작용이 더 나은 시호 사포닌의 함량을 비교하였더니 농축하고 나서는 해열작용이 좀 떨어지는 두 종류의 시호 사포닌이 해열작용이 더 나은 두 종류의 시호 사포닌으로 바뀐다는 것을 발견했습니다. 이는 달인 뒤 다시 졸이는 것이 소시호탕 속의 시호의 경우 그 해열작용을 좋게 할 수 있다는 말이 됩니다. 이는 실험으로는 겨우  자후거재재전煮后去滓再煎의 한 측면, 한 약물 중의 몇 종의 성분만을 연구한 것 뿐이지만 그것이 근거가 있고, 과학적인 이유가 있다는 것을 설명합니다. 그래서 오늘날 우리가 임상에서 만일 환자의 조건이 허락한다면 화해제를 쓸 때 전통적인 자후거재재전煮后去滓再煎하는 방법을 써서 복용시켜 치료효과를 높이고자 해볼 수 있습니다. 상한론 중에서 자煮、지漬、전煎、오熬、양烊과 같은 방법을 쓸 때 엄격히 지켜서 써야 한다고 말하는데 자煮와 전煎을 쓰는 것도 매우 엄격합니다. 양烊은 녹인다는 그 양烊으로 왜 아교는 녹인다고 할 때 쓰이는 글자입니다. 다만 금궤요략에서는 이런 방법을 쓸 때 엄격하지가 않아서 약을 넣고 물을 부어 약을 끓일 때 자煮자를 써야 될텐데 여러 곳에서 전煎자를 쓰고 있습니다. 왜 그럴까요? 진조晋朝이후로 자와 전의 의미가 점점 섞이게 되었기 때문입니다. 금궤요략에서 자를 전으로 바꿔 쓴 것은 절대로 장중경의 본래 뜻했던 것이 아닙니다. 그것은 틀림없이 진 조의 사람들이 책을 베낄 때 자와 전이 차별이 없다고 보고 여러 곳에서 자煮를 전煎으로 바꿔 썼기 때문일 것입니다. 그래서 우리가 금궤요략을 읽을 때 금궤요략에 나타난 모든 전煎자를 서한시대 양웅楊雄이 《방언方言》에서 말했던 “범유즙이간위지전凡有汁而乾謂之煎”으로 해석해서는 안 됩니다. 이것은 여러분이 주의하라고 깨우쳐드리는 것입니다. 한 서책의 언어적 특색으로 작자가 어느 지방 사람으로 지방적 특색을 가지고 있다는 것 만을 알 수 있는 것이 아니라 이 책을 베끼거나 정리한 사람의 시대까지 짐작할 수 있습니다.
이어서 생강사심탕증生薑瀉心湯證을 봅시다. 생강사심탕증은 바로 찰판에 내가 써 놓은 심하비증의 네 번째인 수기비水氣痞입니다. 원문 157조에 “상한한출해지후傷寒汗出解之後，위중불화胃中不和，심하비경心下痞硬，간애식취乾噫食臭，협하유수기脇下有水气，복중뢰명腹中雷鳴，하리자 下利者，생강사심탕주지生薑瀉心湯主之。”라고 했습니다. 이 병은 외감병에서 비롯되었는데, 한법汗法을 쓴 뒤 표증은 이미 풀렸지만 한법을 알맞게는 쓰지 못함으로써 리기裏氣 즉 위기胃氣를 상해 위중불화胃中不和가 일어나게 되었습니다. 그래서 먼저 위기가 허하여 짐으로써 문제가 생긴 것인데, 다시 “협하유수기脇下有水气”라고 원문에서 말한 것은 수사水邪가 간요干擾하였다는 것을 밝힌 것입니다. 위기가 허하면 중초의 알선작용이 잘 되지 못하고 추기가 불리해 지기 쉬운데 여기에  “협하유수기脇下有水气”라 하여 수사가 간요했다는 것을 드러내어 위기허로 나타난 증상에 더하여 심하비경心下痞硬이라는 이런 주증이 나타난 것을 말하고 있는 것입니다. 이 경硬은 자각증상으로 의사가 눌러서 딱딱하게 느끼는 것은 아닙니다. 중경이 여러 곳에서 “심하비, 안지연心下痞，按之軟”，“안지심하연按之心下軟，단기비이但氣痞耳”라고 말했듯이 이 경은 의사가 눌러서 느끼는 것이 아니라 환자 스스로가 심하가 너무 심하게 막혔다고 느끼는 자각증상이라는 것을 알아야 합니다.  위에서 말한 위열기역胃熱氣逆의 증상은 무엇으로 나타났었나요? 간애식취乾噫食臭였습니다. 애噫란 글자는 고대 한어에서는 두 가지 소리로 읽습니다. 만일 감탄사로 읽는다면 yi라고 읽어야 합니다. 우리가 이백李白의 《촉도난蜀道難》을 읽을 때 희우혜噫吁兮，촉도난蜀道難，난우상청천 難于上青天。”그 희噫가 바로 이 글자인데 감탄사로 쓰일 경우입니다. 만일 “포식지식飽食之息”-잔뜩 먹은 뒤의 숨;트림이란 뜻이라면 《설문해자說文解字》에서는 이를 어떻게 해석했을까요? 잔뜩먹은 뒤의 숨은 바로 밥을 배불리 먹은 뒤에 특별히 탄산이 포함된 것을 마시고 나면 꺼억하고 트림이 나오는데 이것을 애（ai4）라 합니다.  그래서 “애噫”는 애기의 “애噯”와 같습니다. 그러므로 여기서 간희식취로 읽어서는 안 되며 간애식취로 읽어야만 합니다. 이 글자는 두 개의 독음이 있지만 여기서는 간애식취로 읽어야 합니다. 식취의 취는 어떻게 봐야 하나요? 취는 원래 냄새란 뜻으로 봐야 합니다.  실제로 냄새가 향그러워도 고대에는 취臭라고 하였는데 그것은  “기취여란其臭如蘭”이란 말로 알 수 있습니다. 그 냄새가 난초꽃처럼 향그럽다는 말입니다. 냄새가 안 좋아도 취라고 하였는데 이것은 악취입니다. 현대 한어에서는 이 취臭자가 악취로 이해될 뿐 향기의 뜻으로 해석되지는 않습니다. 그렇다면 여기서의 간애식취는 무엇을 가리킬까요? 두 가지의 상황을 생각할 수 있습니다. 하나는 트림에 먼저 먹었던 음식냄새가 나는 것입니다. 이침에 호떡을 먹었는데 낮에 트림하니 아침에 먹은 호떡냄새가 올라오는 것과 같습니다. 점심먹기 전에 트림하는데 아침에 먹었던 호떡냄새가 올라왔다면 그 사람이 소화가 잘 되는 사람일까요? 소화가 잘 안되겠죠. 저녁에 돼지고기와 파를 다져서 소를 넣은 군만두를 먹었거나 혹은 계란과 부추로 소를 넣은 물만두를 먹었는데 다음 날 잠에서 깨나 트림을 할 때  저녁에 먹었던 군만두냄새가 나거나 물만두냄새가 난다면 어떻게 봐야 할까요? 이를 소화가 잘 된다고 할 수 있을까요?  그래서 이런 환자를 간애식취라고 묘사할 수 있는데 바로 음식냄새입니다. 또 다른 하나의 상황은 음식이 발효한 냄새입니다. 트림을 하는데 이런 지나치게 발효되어 시큼한 냄새가 난다면 당연히 소화가 좋지 않다는 표시이겠죠. 그래서 임상에서 이 두 가지 상황을 우리는 모두 간애식취라고 표현합니다. 이것은 위열기역胃熱氣逆한 것을 나타냅니다.  아래의 증상인 비한기함脾寒氣陷은 또 수사水邪를 겸했기 때문에 장명膓鳴하는 하리下利가 나타나는데 원문에서 어떻게 말했죠? “협하유수기, 복중뇌명하리脇下有水氣，腹中雷鳴下利”라고 했습니다. 이 복중뇌명은 듣기에 약간 과장된 것 같지만 이런 뇌명음이 항진돤 사람은 뱃 속이 꾸룩꾸룩 소리나 정말 어느 정도 멀리서 천둥소리가 은은하게 들려오는 것 같습니다. 한 번은 내가 외래에서 한 환자를 진찰했는데 어디 멀리서 천둥소리가  들릴 듯 말 듯 들려와서 창문쪽을 보면서 마른 하늘에 어디서 천둥이 치지하고 말했더니 그 환자가 웃으면서 “선생님, 천둥이 치는 것이 아니라 내 뱃 속에서 나는 소리입니다.”라고 했습니다. 처음 상한론을 배울 때 상한론의 증상에 대한 묘사가 과장되었다고 생각한 적이 없었지만 복중뢰명腹中雷鳴을 보았을 때는 장중경이 어느 정도 과장했다고 생각했었지만 이 환자를 보고 나서는 장중경이 확실히 항진된 장명음이 은은한 천둥소리같다는 것을 들었구나하고 깨달았습니다. 그래서 이 장명음은 천둥소리처럼 큰 것은 아니고 구루룽하는 것이 천둥소리를 닮은 것입니다. 이것은 비한기함脾寒氣陷한데다 수사가 장위를 적신 까닭에 나타나는 증상입니다. 이 협하에 수기가 있다는 말은  병의 기전을 나타내는 술어입니다. 당연히 장명음膓鳴音의 항진亢進을 장도膓道에 수액水液이 약간 있어서 그런 것이라 볼 수도 있습니다. 이왕 이렇게 수기가 있다면 임상에서는 소변이 줄거나 가벼운 붓기가 있을 것입니다. 후세 의학자들이 이를 보충하여 생강사심탕의 적응증에 소변소小便少나 경도의 수종水腫이 있을 수 있다고 했는데 이것이 바로 수기가 있다는 것을 나타낸 것으로 바로 이렇기 때문에 우리는 이를 수기비水氣痞라 부르는 것입니다. 담기비痰氣痞는 담사痰邪가 있는데 또 기운의 흐름이 막혀 생긴 비痞이고, 수기비水氣痞는 수사水邪가 있는데 또 기운의 흐름이 막혀 생긴 비痞로 생강사심탕生薑瀉心湯으로 화위강역和胃降逆，산수소비散水消痞합니다. 생강사심탕의 약물 구성은 반하사심탕을 기초로 하여 건강을 석냥에서 한냥으로 바꾸어 건강의 양을 줄이고, 따로 생강 넉냥을 넣습니다. 생강은 뭐하러 쓰나요? 수음水飲을 없애려고 씁니다. 후세에 와서 오피음五皮飲이란 약이 있는데 그 속에 생강피生薑皮가 들어있지만 장중경 그 시대에는 생강으로 바로 수음을 없애는 작용을 기대하였고 피皮를 따로 구분하지는 않았습니다. 우리가 오늘날 다시 반본귀진返本歸眞하여 장중경의 시대로 돌아간다면  그 때는 생강에서 피를 나누어 쓰지 않았을 것이기 때문에 소음화수消飲化水하려면 생강만 처방했을 것이고, 그 당시 약방에도 생강피는 없었을 것입니다. 생강사심탕生薑瀉心湯은 반하사심탕의 적응증과 병의 기전으로 보아 주증이 매우 비슷한데 다만 수기를 겸하였고 임상 변증에 있어 설반舌胖、설태수활舌苔水滑、소변소小便少、수종水腫과 같은 수사水邪를 겸한 징조를 볼 수 있으며, 어떤 때는 생강사심탕을 쓸 때 생강만으로는 수사를 없애기에 모자라 자주 복령을 넣습니다.