제35강 비증 류증-2

우리 아래의 158조 감초사심탕증甘草瀉心湯證을 봅시다. “상한중풍, 의반하지, 기인하리, 일수십행, 곡불화, 복중뢰명, 심하비경이만, 간구심번부득안, 의견심하비, 위병부진, 복하지, 기비익심. 차비결열, 단이위중허, 객기상역, 고사경야, 감초사심탕주지傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。” 이 증후는 위기가 허한데 또 객열客熱이 위로 올라와 어지럽힌 것입니다. 이른바 객열이란 밖으로 부터 온 열사熱邪로, 이 위기허胃气虚，객열상요客熱上擾라는 두 가지 요인이 중초의 알선이상과 추기불리를 초래하여 나타난 주증이 바로 “심하비경이만心下痞硬而滿”입니다. 중초의 기운 흐름이 막힌 뒤 위쪽에서는 어떤 상황이 벌어질까요? 위열기역胃熱氣逆은 이미 형성되어 있는 것이고, 여기에 객열상요客熱上擾가 더해짐으로써 간구심번乾嘔心煩이 나타납니다. 간구乾嘔는 위열胃熱이 상역上逆한 때문이고, 심번心煩은 객열상요客熱이 상요上擾하여 편하지 않기 때문입니다. 이미 구토하는데 심번이 또 나타난다면 편안히 있을 수가 있을까요? 간구심번부득안乾嘔心煩不得安은 바로 이런 위쪽의 상황을 말합니다.  감초사심탕증에서의 아랫쪽 증상은 비허가 가장 심합니다. 비허하함脾虚下陷하기 때문에 “하리일수십행, 곡불화, 복중뇌명下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴”이 나타납니다. 복중뇌명은 항진亢進된 장명음膓鳴音입니다. 장윤동이 우레소리가 날 정도로 너무 빨라 음식물이 소화될 새 없이 배출되는 것입니다. 상한론 중에서 “곡불화穀不化”라는 말은 하나가 우리가 지금 강의하고 있는 감초사심탕증에서 보이고 또 하나는 우리가 나중에 소음병편에서 강의할 사역탕증四逆湯證, 통맥사역탕증通脉四逆湯證, 백통탕증白通湯證입니다.  소음병에 하리청곡下利清穀，완곡불화完穀不化가 나타나는 것은 그 병기病機가 신양腎陽이 허쇠하여져 화火가 토土를 데우지 못하기 때문에 먹은 음식을 소화시킬 수 없어 그런 것이라고 우리가 전에 말했었습니다. 불을 때지 않으면 밥이 되지 않습니다. 이런 설사는 하루에 한 번 정도 일어날 수 있습니다. 다만 얼마나 오랜만에 설사를 하던지간에 모두 음식이 전혀 소화되지 않았다는 것은 양이 허허다는 것을 나타냅니다. 그런데 여기에서는 소화 안 된 음식을 설사하는 것이 화가 토를 데우지 못해서 그런 것이 아니라 음식이 소화도를 통과하는 시간이 너무 짧아서 너무 빨리 지나가버리기 때문에 그런 것입니다. 이것은 밥 솥에 쌀을 넣고 물을 부은 뒤 불 위에 30분은 올려 놓아야 밥이 될 텐데 겨우 5분 정도 만에 내려 놓으면 당연히 쌀이 익지 않고 쌩쌀일 것이 분명한 것과 같다. 그래서 “하리일수십행下利日數十行”하는 것은 설사가 너무 빠르고, 장윤동도 너무 빨라 소화할 틈이 없기 때문인데, 이런 상황에서는 익화배토益火培土하는 방법을 쓰지 않고 건비익기健脾益氣하는 방법을 써야 합니다. 의사가 심하가 비경하면서 가득한 것을 보아 설사시켰는데도 낫지 않고 그대로 심하가 더부룩하면서 단단한 것을 보고는 아직 형체있는 사기가 다 안 빠져 나간 것으로 잘못 알고 “복하지復下之” 곧 거듭하여 설사시켰는데 심하비경이 더욱 심해졌습니다. 중경은 이것을 어떻게 해석했을까요? “차비열결此非結熱”이라 했습니다. 이는 이 심하비경이만心下痞硬而满이 열사가 중초에 엉긴 것이 아니라는 말입니다. “단이위중허但以胃中虚”는 이것이 위중허胃中虚일 뿐으로 이는 우리가 여기에서 말하는 위기허胃氣虚인 것입니다. “객기상역客氣上逆”은 이 또한 우리가 여기에서 말하는 객열상요客熱上擾로 이것은 위기허에 객열상요가 더해진 것일 뿐이라는 말입니다. “고사경야故使硬也” 그래서 기운의 흐름이 중초에 옹체된 것입니다. 기기氣機의 응결이 비교적 심하여서 환자는 심하가 창만도색脹滿堵塞한 것을 느끼게 되는데 비록 막힌 것이 매우 답답하지만 이것은 실증이 아니고 무형의 기운흐름의 막힘일 뿐입니다. “감초사심탕주지甘草瀉心湯主之”는 감초사심탕으로 치료한다는 말이죠. 감초사심탕은 감초가 군약인데 감초는 보기하면서 화위보중和胃補中，소비지리消痞止利하는 작용이 있습니다. 감초사심탕 중의 감초는 원래의 반하사심탕 속에서 썼던 석냥에 다시 한냥을 더하여 넉냥으로 만들어서 중기를 보강하는 작용을 높였습니다. 나머지 약은 반하사심탕과 같습니다. 매우 유감인 것은 조개미趙開美의 《번각송판상한론翻刻宋版傷寒論》에서는 이 처방에 인삼이 빠져 있다는 것입니다. 그러나 금궤요략에서는 감초사심탕에 인삼이 들어 있기 때문에 송판상한론이 근거로 삼았던 그 판본에는 인삼이 빠져 있었을 것이라고 생각할 수 밖에 없습니다.  송대 국가교정의서국의 임억등이 이 한 조문을 교정할 때 주석한 것을 보아도 여기에 인삼이 들어있어야 마땅한데 원래의 밑바탕이 된 책에는 없다고 했으므로 우리도 함부로 교과서에 인삼을 넣을 수가 없었습니다.  왜 인삼이 들어 있었어야 할까요? 그것은 세 개 사심탕증 중에서 본 증이 위기가 가장 허하고 설사가 가장 심하므로 인삼을 써서 감초를 써서 중기가 허한 것을 보하는 것이 이런 하리를 치료할 때 당연하기 때문입니다. 수많은 주가들이 모두 이렇게 인정하고 있으므로 우리도 임상에서 감초사심탕을  쓸 때 인삼을 넣어 써야만 합니다. 당연히 다르게 말하는 사람도 있는데 어떤 주가들은 이것이 장중경의 일방이법一方二法이라고 합니다. 무엇이 일방이법일까요? 똑 같이 감초사심탕이지만 객열상요客熱上擾가 뚜렷할 때는 인삼을 쓸 이유가 없다는 것인데, 지금 이 경우가 그뚜렷한 객열상요의 일례라는 것입니다. 그리고 만일 객열상요가 뚜렷하지 않으면 인삼으로 보기해야 한다는 것입니다. 이것은 후세의 일부 사람들의 인식입니다. 사실 이런 생각에 나는 그다지 찬성하지 않습니다. 왜냐? 한대에 쓰였던 인삼은 우리 오늘날 쓰는 동북 장백산의 인삼도 아니고 고려인삼은 더욱 아닙니다. 그때 동북지구는 아직한대의 관할에 속하지 않아 장중경은 수입된 인삼을  쓸 수 없었습니다. 장중경이 쓴 것은 무슨 인삼일까요? 그것은 상당지구上黨地區의 오가과五加科 식물의 일종입니다. 상당지구는 오늘날의 장치長治지방으로 산서山西 진동남지구晋東南地區입니다. 한대의 진동남지구에 오가과의 인삼이 있었고, 또한 길경과桔梗科의 당삼黨参도 있었는데, 이 인삼과 당삼은 같은 과에 속하지 않았습니다. 오가과의 인삼과 장백산의 인삼은 작용이 어떻게 다를까요? 상당지구의 오가과 인삼의 작용은 현재 인삼과 서양삼西洋蔘의 중간 쯤 되는 작용을 해서 비교적 좋은 보기작용이 있으면서 또 비교적 좋은 진액 보충작용이 있습니다. 그래서 백호가인삼탕의 적응증 중에 열이 그렇게 성하고 열이 성함으로써 진액과 기운을 소모시키기 때문에 대번갈불해大煩渴不解，설상건조이번舌上乾燥而煩，욕음수수승欲飲水數升하는 증상이 나타나는데 구갈이 그렇게 심하고 열이 그렇게 성할 때 그래도 인삼을 써야한다면 그것은 절대로 오늘날 동북지방의 인삼이 아닙니다. 동북 인삼은 열을 돕지 않는가요? 그래서 그가 쓴 것은 상당지구의 오가과에 속하는 그 품종입니다. 이 품종의 공효는 내가 금방 이야기한대로 인삼과 서양삼의 중간 약성으로 보기하는 작용도 있으면서 또 매우 강한 양음생진養陰生津하는 효과를 가지고 있습니다. 매우 유감인 것은 상당인삼이 이미 품종이 없어져 버린 것입니다. 4,50년전 한 늙은 약초꾼이 장치의 어떤 산 위의 어떤 동굴 앞에서 두 그루를 봤다고  하여 그 곳의 약초꾼을 내가 일찌기 방문해 봤더니 이미 다른 당삼과 함께 인삼을 같이 캐어 포제해버렸다고 했는데 겉으로 보아서는 어느 것이 당삼이고 어느 것이 인삼인지 때로는 구별이 쉽지 않았습니다. 우리가 어떻게 감별해야 할까요? 이것도 삼이고 저것도 삼이지만 어느 것이 당삼이고 어느 것이 인삼인지 분명히 모를 때 두 사람의 나이가 같고 체질이 크게 차이나지 않는 젊은이를 골라 한 사람에게는 이 지방의 인삼뿌리를 머금고 다른 사람에게는 저 지방의 인삼뿌리를 머금게 하고 두 젊은이에게 5000-10000m를 뛰게 한 뒤 입이 마르지 않고, 가슴이 세게 뛰지 않고, 피로를 느끼지 않으면 그 젊은이가 머금은 것이 상당인삼이고, 피로하고 목이 마르며, 입과 혀가 타들어가면 그 젊은이가 머금은 것이 당삼이라는 말이 있습니다. 이는 상당의 인삼이 매우 뛰어난 익기생진益氣生津효과를 가지고 있다는 말입니다. 이는 당연히 전설적인 이야기일 뿐 실제로는 외관상으로도 쉽게 감별할 수 있습니다. 매우 아깝게도 이 품종은 현재는 없어졌습니다. 우리는 이를 바탕으로 하나의 결론을 내릴 수 있습니다. 백호가인삼탕白虎加人蔘湯같은 그렇게 심한 열에도 인삼을 썼는데 그러면서 중경이 열을 도울 것을 걱정했을까요? 열을 더 나게 할 것을 걱정하지 않았습니다. 그래서 감초사심탕의 적응증이 중허中虚와 하리下利가 사심탕증 중 가장 심하므로 인삼을 꼭 써야만 합니다. 당연히 우리가 쓰려고 하면 정황에 근거해서 진정한 동북 인삼을 꼭 쓸 필요는 없고 당삼으로 중기가 허한 것을 보충할 수 있습니다. 이것이 우리가 이야기한 위허객열상요비胃虚客熱上擾痞입니다.