제34강 심하비-5

“약심하만이경통자, 차위결흉야, 대함흉탕주지 若心下滿而硬痛者，此爲結胸也，大陷胸湯主之。” 라 했습니다. 만일 “구이발열 嘔而發熱”과 같은 소양병을 다른 약으로 잘못 설사시켜 시호증은 이제 없어지고 심하心下가 만이경통滿而硬痛하게 되면 이는 소양의 사기가 흉강 사이의 수사水邪와 얽히어 결흉을 형성했다는 것을 말해주는 것입니다. 결흉증은 심하가 부듯하면서 딱딱하고 아픈 증상이 나타납니다. 우리가 앞에서 대결흉 삼증大結胸三證을 강의할 때 “심하통, 안지석경자, 대함흉탕주지 心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”라고 했었는데 여기의 심하만이경통心下滿而硬痛이 바로 이 증후를 가리킵니다. 우리는 몇 번 앞의 강의에서 결흉증의 증치證治를 정리하면서 여러분에게 결흉증의 형성원인을 말했던 적이 있었습니다. 결흉증은 태양표사太陽表邪가 리裏로 들어가 열로 변하여 수사와 서로 얽히거나, 태양병, 소양병을 잘못 치료한 뒤 사기가 리裏로 들어가 열로 변하여 수사와 서로 얽힌 것입니다. 모두들 아직 이 중간결론을 기억할 것입니다. 그러면 이런 중간 결론에서 우리가 말한 소양병 오치誤治 뒤 사기가 리裏로 들어가 열로 변한 다음 수사와 결합했다는 말은 무엇을 근거로 한 것이었던 가요? 그 근거는 바로 이 조문이었습니다. 이 조문이 바로 소양병을 오하誤下한 뒤 사기가 리로 들어가 수기와 얽힌 것을 말하고 있습니다. 이미 이렇게 결흉이 되었다면 바로 대함흉탕으로 치료해야 합니다. 마지막 문단을 봅시다. “단만이불통자, 시위비 但滿而不痛者，此爲痞” 라 했습니다. 만일 심하가 창만脹滿하면서 막혀 통하지 않기만 하고 아프지는 않다면, 이 아프지 않다는 말은 뚜렷한 압통이 없다는 말인데, 이것은 당연히 심하비心下痞입니다. 눌러보아 무르다는 것은 물렁하여 뚜렷한 압통壓痛이 없다는 것으로, “차위비此爲痞”이것이 바로 심하비라는 말입니다. “시호부중여지 柴胡不中與之”는 이 때 다시 소시호탕을 쓰면 안된다는 것입니다. 부중不中은 불가不可와 같은 말인데 이것이 바로 하남河南 사투리아닌가요? 다시 소시호탕을 쓰면 안됩니다.  “의반하사심탕 宜半夏泻心汤”은 반하사심탕을 써서 치료할 수 있다고 한 것입니다. 여기에서 반하사심탕증半夏瀉心湯證과 대결흉증大結胸證을 서로 감별하고, 소양병과도 감별하고 있습니다. 왜 대결흉증과 감별해야만 할까요? 대결흉증은 심하통心下痛，안지석경按之石硬으로 병위病位가 심하에 있고, 심하비의 병위도 심하에 있으므로 감별해야 하는 것입니다. 왜 소시호탕증, 소양병과 감별해야 하나요? 반하사심탕증은 중초반상반하中焦半上半下의 추기불리樞機不利이고 소시호탕小柴胡湯證은 소양반표반리少陽半表半裏의 추기불리樞機不利로 모두 추기불리인데 감별하지 않을 수 있을까요? 소양 반표반리의 추기는 인체의 기가 승강출입升降出入하는 것을 조정하고, 중초 반상반하의 추기도 주로 인체의 기가 승강하는 것을 조정하므로 두 추기에 병변이 발생하면 어느 것이 소양의 추기불리인지, 어느 것이 중초 반상반하의 추기불리인지를 반드시 감별해야만 합니다. 그래서 중경은 특별히 지금은 소양반표반리의 추기불리가 아니라는 것을  시호부중여지柴胡不中與之라고 하여 특별히 강조했는데, 그러면 무슨 처방을 써야 될까요? 반하사심탕으로 중초 반상반하의 추기를 조화시켜야 한다고 했습니다. 반하사심탕의 적응증에 대해서 이 조문에서 말하고 있는 것이 아주 적기 때문에 우리 교재에서는 거꾸로 세어 두 번째 문단에서 《금궤요략·구토얼하리병맥증치金匱要略·嘔吐噦（yǔe）下利病脉證治》편을 인용하여 “구이장명, 심하비자, 반하사심탕주지 嘔而膓鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”라는 한 구절을 써 놓았는데, 그 주증은 심하비心下痞로 위허胃虚가 형성 원인입니다. 우리가 처방으로 미루어 증상을 짐작해 보면 반하가 군약君藥인데 반하는 화담化痰하는 약이므로  담痰이 문제가 된 것을 알 수 있습니다. 곧 위허담요胃虚痰擾하여 중초의 알선斡旋이 잘못돰으로써 추기樞機가 불리해진 것인데, 바로 이런 원인으로 심하비가 생갑니다. 중초의 기가 한 번 막히면 위열기역胃熱氣逆이 일어난다는데 여기서 왜 열熱이란 글자를 넣었어야 될까요？인체에서 심心은 위에 있어 상초는 양기가  왕성하고 하초는 음기가 왕성한데 바로 중초를 통해서 상하의 한열이 어우러져 조절됩니다. 그런데 지금 중초가 막혔으므로 상초의 열이 아래로 도달하지 못하고 하초의 한이 위로 올라가지 못하여 위열기역胃熱氣逆한 현상이 나타나게 되므로 열熱이 나타나기 때문입니다. 그것이 알 수 있는 증상이 바로 구토입니다. 그리고 아래로는 비한기함脾寒氣陷하여 하리下利가 나타납니다. 이것이 바로 반하사심탕증半夏瀉心湯證의 세 개의 주증상의 임상특징과 그 병기病机입니다. 중초에 기운이 막히어 부듯하고, 위로는 위열로 인한 기역이 구토로 나타나며, 아래로는 비한으로 인한 기함이 하리로 나타납니다. 여러분은 담탁痰濁이 있다는 것을 어떻게 판단하나요? 일반적으로  설태가 두텁고 미끈거리는 것으로 판단합니다. 그래야 우리는 비로소 이런 증후를 담기비痰氣痞라고 부를 수 있는데 이는 기운의 흐름이 막혀 일어난 심하비에 또다시 담사痰邪가 간여하여 기운의 흐름을 어지럽힌 것입니다. 반하사심탕은 반하사심半夏瀉心，생강사심生薑瀉心，감초사심甘草瀉心 이 세 개 처방의 대표방으로 어떤 이는 이들의 으뜸 처방이라고도 합니다. 그 처방 구성은 매우 깊은 뜻을 가지고 있습니다. 반하와 건강 이 두 가지 매운 약을 쓰고 있는데 매운 약은 모두 발산하는 작용을 합니다. 우리가 매운 후추를 먹으면 모두 땀이 나고, 배갈을 먹은 뒤에도 땀이 나는데 이는 모두 신산辛散의 작용입니다. 매운 맛은 뭉친 것을 풀어 흩습니다. 심하비는 기기氣機가 중초에서 막혀 쌓인 증상이잖아요? 매운 맛이 맺힌 것을 풀어 흩어버립니다. 그 뒤 두 개의 쓴 약인 황련, 황금을 썼습니다.  쓴 맛은 빼내는 작용을 합니다. 이를 고설苦泄이라 합니다. 매운 맛으로 맺힌 것을 플어 흩고, 쓴 맛으로 그득한 것을 빼내 없앱니다. 이렇게 하면 중초의 기기옹체氣機壅滯로 나타난 심하비가 풀릴 수 있습니다. 그런데 이것은 결국 위기가 허한 것이므로 인삼人蔘、감초甘草、대조大棗이 세 개 약을 넣어 중초가 허한 것을 조보調補함으로써 중초의 알선기능斡旋機能을 회복시킵니다. 이 세 가지 약은 모두 단 맛으로 모두 중기中氣를 보하므로 이것을 절반의 리중탕理中湯이라고 해도 될 것이고, 절반의 사군자탕四君子湯이라고 해도 될 것입니다. 당연히 상한론 속에는 사군자탕이 없습니다. 사군자탕은 후세의 처방입니다. 다만 인삼, 감초, 대조를 절반의 사군자탕이라고 해도 맞고, 절반의 리중탕이라고 해도 맞는 말이라 한 것은 그것이 중초의 허를 조절, 보강하는 약이기 때문입니다. 이 처방을 성미性味의 관점으로 보면 신개辛開、고강苦降、감조甘調로 신개, 고강, 감조를 병용하여 중주中州를 조화하고, 중초의 알선기능을 회복하며, 중초를 화해하고, 반상반하추기의 불리를 화해하는 좋은 처방입니다. 그 밖에 반하는 담을 녹이는 작용이 있고, 황금, 황련은 상초의 열을 식히며, 건강과 감초는 바로 하초의 한을 데우는 건강감초탕 아니겠습니까? 그래서 상열하한上熱下寒、위열기역胃熱氣逆한 구토嘔吐，비한기함脾寒气陷한 복사腹瀉에 매우 좋은 치료효과가 있는 것입니다.  반하사심탕은 오늘날 임상에서 만성 위장염으로 중초에 위완창만胃脘脹滿이 있고 아래로는 하리가 있으면서 위로는 자주 구토하는 증상에 광범위하게 응용되고 있습니다. 급성 위장염에 쓸 기회는 별로 많지 않지만 만성 위장염은 늘 한열이 같이 나타나고, 허실이 뒤섞여 있는데, 이 처방이 한과 열을 같이 조절하고, 공과 보를 같이 치뤄내므로 그런 복잡하게 얽힌 병기로 일어난 만성위장염에 사용하면 효과가 아주 뛰어납니다. 그 복용방법을 봅시다.  “상칠미, 이수일두, 자취육승, 거재, 재전취삼승, 온복일승, 일삼복 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服”，이 약을 달여내는 과정 중에 자煮자도 쓰고, 전煎자도 썼는데 자와 전의 뜻이 같을까요, 다를까요? 달라야 합니다. 오늘날은 약을 자煮하고 전煎하는 것을 나누기가 어려운데 한 나라 때는 매우 엄격히 나누었습니다. 자煮가 뭐죠? 자는 약에 물을 부은 뒤 불 위에 얹어 끓이는 과정을 자라고 합니다. 전은 무슨 의미일까요?  다시 서한시대 양웅杨雄의 《방언方言》에 나오는 말을 인용합니다. “범유즙이간위지전凡有汁而乾謂之煎”이니 바로 액체 상태의 물질을 열을 가해 농축하는 과정이라고 한 것입니다. 그래서 이 자와 전은 상한론에서의 의미가 다릅니다. 십 수년 전 우리가 《상한론교주傷寒論校注》를 썼을 때 류도주劉渡舟스승님이 이끄셨는데, 당대의 대가들이 공인하는 상한론의 원본을 만들어 보려고 했습니다. 우리가 상한론교주를 쓰면 상한론교주의 주석부분에서 글자와 단어의 훈고訓詁부분 곧 주석하고 훈고하는 부분은 모두 내가 썼는데, 내가 이 “전煎”자를 주석할 때 《방언方言》의 말을 인용했습니다. 《방언方言》에서 “凡有汁而乾謂之煎”이라고 했다고 했더니 우리 이 책을 여러분께 보내어 심사하는 과정에서 한 상한계의 노선배께서 전煎을 어떻게 이렇게 해석하는가 하고 생각하시고는 내가 참고하도록 그 주 밑에 한 마디를 써 넣으셨습니다. “도오간료환갈습마 都熬乾了還喝什麽？다 졸여버리면 무얼 마시지? ” 즙을 졸이는 것을 전이라 하지 않았던가요? 그가 다 졸여 버리면 마실 게 있냐고 한 말은 실제로 그 뜻을 잘 이해하지 못한 것입니다. 전은 액체상태의 물질을 열로 옹축하는 과정일 뿐 졸여 말려버린다는 말은 아닌 것으로 마르도록 졸인다고 보면 않됩니다. 자취육승煮取六升하여 재전취삼승再煎取三升이라 한 것을 보세요. 석 되를 남겼으니 당연히 마실 게 남아 있죠. 전부 마르도록 졸인다고 했던 것은 아닙니다. 이렇게 전煎은 액체상태의 물질에 열을 가해 농축시키는 과정이므로 이 둘의 뜻을 잘 구별해야 합니다. 상한론 중에서 전煎과 煮자는 항상 잘 구별하여 쓰였습니다. 밀전방蜜煎方이란 처방을 여러분들이 다 알고 있을텐데 무엇을 밀전방이라 하지요? 꿀은 원래 액체상태인데 이것을 구리 솥에 넣고 약한 불로 천천히 열을 가해 수분을 증발시킵니다. 이 과정에서 다른 약물은 가하지 않는데 이 과정을 무엇이라 부릅니까? 이 과정이 바로 유즙이간有汁而乾하는 과정이므로 밀전방이라 부르는 것입니다.  꿀은 젓가락으로 많이 찍어 올릴 수는 없는데 점점 열을 가하면서 휘저으면 물엿처럼 끈끈하게 엉겨 젓가락으로 물엿처럼 찍어올릴수 있을 정도까지 됩니다. 이걸 여러분이 봤는지 모르겠지만 물엿을 젓가락으로 찍어 올려 이렇게 휘 돌려 감으면 소당돈小糖墩이 됩니다. 대만에서는 거의 마을마다 물엿을 졸이는데 여러분이 그 곳에 가면 제일 처음 대접받는 것이 젓가락 한 개로 물엿남비에서 한 가닥을 말아올린 그 말이입니다. 그것이 바로 소당돈으로 먹어보라고 줍니다. 이것이 바로 물엿처럼 엉긴다는 것입니다. 꿀에 열을 가해 수분을 증발시켜 젓가락으로 찍어올릴 정도까지 증발시키면 됩니다. 그 뒤 “병수념작정并手捻作梃” 두 손으로 농축된 꿀을 막대모양으로 비비는데 손가락 굵기 만큼 되도록 비비어 4-5cm 길이로 자릅니다. 이게 바로 뒤에 항문좌약을 만드는 것인데 대변을 무르게 하는 작용이 있습니다. 우리가 양명병을 강의할 때 다시 이야기하겠습니다. 이것을 왜 밀자방蜜煮方이라 부르지 않고 밀전방蜜煎方이라 하나요? 그건 바로 봉밀에 열을 가해 농축하는 과정이 전煎이기 때문입니다. 아주 특별한 경우에는 장중경도 전煎을 공자空煮라 한 적이 있습니다. 《변음양이차후노복병맥증병치辨陰陽易差后勞復病脉證并治》편에 보면 지실치자시탕枳實栀子豉湯이 있는데, 청장수清漿水로 달이는 약입니다. 청장수로 이 약을 달이기 전에 먼저 공자空煮를 허는데 이는 청장수를 살균하여 더 깨끗이 하는 작용을 합니다. 공자空煮는 무슨 뜻인가요? 약을 넣지 않은 채 가열하여 농축하는 것인데, 이것도 전煎이므로 이것으로 자煮와 전煎이 다르다는 것을 알 수 있습니다. 상한론에서 7개의 처방이 자한 뒤 다시 전하라고 하고 있습니다. 7개 처방이 무엇일까요?  우리가 지금 강의하고 있는 반하사심탕, 뒤에 들 생강사심탕, 감초사심탕과 선복대자탕旋覆代赭湯의 이 네 가지 처방은 분명히 중초반상반하의 추기를 화해하는 약입니다. 이 네 개 처방이 모두 화해제和解劑로 반상반하의 추기를 화해하는 약입니다. 달인 뒤 다시 졸여야 하는 약으로 또 다른 세 처방이 있는데 그것은 소시호탕, 대시호탕 그리고 시호계지건강탕입니다. 이 세 처방은 반표반리 소양의 추기를 화해하는 약입니다. 상한론 중에서 화해제는 모두 달인 뒤 찌꺼기를 버리고 다시 한 번 더 졸였습니다. 또 화해제는 처방 구성에서 하나의 특별한 공통점이 있는데 그것은 바로 한열을 병용하고 공보를 겸시하여 추기를 화평케하며 울결鬱結을 풀어주는 효과가 있다는 것입니다. 이 때문에 후세 의가들은 상한론에 나오는 이 일곱개 처방들이 약을 달인 뒤 찌꺼기를 버리고 다시 한 번 더 열을 가해 농축시키는 것을 방제 속의 약물들이 한열병용, 공보겸시를 하여 더 나은 화해작용을 할 수 있도록 하기 위한 것이라고 보고 있습니다. 자  담기비증痰氣痞證이 바로 반하사심탕증이라는 것을 이제까지 이야기했습니다. 반하사심탕증과 소시호탕증과의 감별과, 대결흉증과의 감별에 반드시 주의해야 합니다. 이번 강의는 여기까지이고, 이제 잠깐 쉬었다가 이어서 강의하겠습니다.