제34강 심하비-3

모두들 안녕하시죠. 수업 시작하겠습니다. 우리가 먼젓번 강의했던 것은 심하비증입니다. 심하비증이란 심하비心下痞 증상을 주증으로 하는 한 꿰미의 증후를 가리키는데, 심하비는 자각증상으로 환자가 스스로 심하心下곧 상복부上腹部이라기도 하고 위완부胃脘部라고도 하는 부분이 막히어 부듯하면서 통하지 않는 느낌을 갖게 되는 증상입니다. 만일 어떤 증후의 주요한 임상증상이 심하비라면 우리는 이것을 심하비증心下痞證이라 합니다. 중초中焦는 인체의 반상반하半上半下에 있는 중추中樞로, 심화心火의 하교下交，신수腎水의 상봉上奉，폐기肺氣의 숙강肅降，간기肝氣의 생발生發，위기胃氣의 강탁降濁，비기脾氣의 승청升清이 모두 이 중초를 통과해야 하는데, 또 중초中焦의 위기胃氣는 인체의 음양, 기혈, 수화, 기기氣機의 승강升降을 주도적으로 조절하고 통제하는 작용을 합니다. 우리는 먼젓번 수업에서 중초의 인체에 대한 이런 음양, 기혈, 수화, 기기의 승강을 주동적으로 조절하고 통제하는 작용을 중초의 알선작용斡旋作用이라고 불렀습니다. 위기가 허해졌거나, 사기邪气가 간요干擾했거나, 아니면 이미 위기가 허한데다 다시 사기가 간요하여 중초가 알선을 제대로 하지 못하게 되면 중초의 추기樞機가 매끄럽지 않게 되어 기운의 흐름이 막혀 쌓이게 됨으로써 심하비라는 주증이 나타납니다. 우리는 먼저 수업에서 열비熱痞를 이야기했고, 또 열비에 양허를 겸한 증상을 이야기했습니다. 이른바 열비는 무형열사無形熱邪가 중초에 머물러서 중초의 알선기능을 간요干擾함으로써 중초의 알선이 잘 안됨으로써 추기기능이 매끄럽지 못하여 일어난 증후인데, 그 임상증상은 “심하비, 안지연, 기맥관상부 心下痞，按之濡，其脉𨶹上浮”입니다. ‘기맥관상부’이 되는 까닭은 관맥이 중초를 살피는 곳이고, 부浮는 열을 나타내기 때문입니다. 이것은 우리가 먼젓번 수업에서 모두 이야기했던 것으로, 이 심하비는 무형열사가 중초에 머물러 기기를 어지럽혀  일어났다는 것을 설명합니다. 그 위허胃虚의 정황은 그다지 뚜렷하지는 않습니다. 왜 심하비가 누르면 연하다고 한 것일까요? 이것으로 결흉증結胸證에서 수열水熱이 서로 엉킨 열실증熱實證과 서로 비교되고 감별되기 때문입니다. 대결흉증大結胸證은 심하心下가 아프면서 만지면 돌같이 딱딱한데, 심하비증心下痞證은 열사熱邪가 형체를 갖춘 병리산물과 엉킨게 아니기 때문에 상복부가 눌러보면 유연합니다. 이것은 결흉증과 감별하는데 관건이 되는 아주 중요한 증후입니다.
무형열사가 중초에 머물러 기기의 흐름을 어지럽혀 중초의 알선기능에 간요干擾함으로써 심하비가 나타나므로 치료에는 대황황련사심탕大黄黄連瀉心湯을 씁니다. 상한론 중의 대황황련사심탕은 대황과 황련 두 가지의 약만 들어 있는데, 대황이란 약은 원래 사열瀉熱하는 약으로 사하瀉下하는 작용이 있습니다.  다만 여기에서는 중초中焦 무형無形의 열을 식히려 하는 것이므로  대황과 황련을 끓는 물에 담궈 우려내어 쓰는데 그것은 그 한량한 기운만을 끌어내서 중초무형의 열을 식히려 한 것입니다. 또 그렇게 함으로써 고설苦泄한 맛까지 울어나 장위로 바로 내려가게 하여 사하瀉下시켜 버리는 것을 막았는데 이것은 우리가 전번 수업에서 이야기했었습니다.  이 대황황련사심탕과  그 뒤에 우리가 말했던 부자사심탕 속의 대황, 황련, 황금을 보고 후세의가들은 이렇게 대황, 황련, 황금 세 가지 약을 같이 쓰면서 삼황사심탕이라고 불렀습니다. 삼황사심탕은 후세에서 위열胃熱증후의 치료에 응용했는데 그 응용범위가 비교적 넓습니다. 예를 들자면 위열로 인한 구취口臭, 대변건조大便乾燥, 아은종통牙齦腫痛, 토혈吐血, 뉵혈衄血 등입니다. 만일 겨우 무형열사가 중초에 머물러 기기氣機를 어지럽힌 것 뿐이라면 대황, 황련 혹은 황금까지 더 넣어 끓는 물에 울궈내기만 하면 됩니다. 그러나 만일 대변비결, 구취, 아은출혈 심지어 비뉵 등등까지 있다면 달라져야 합니다. 당용천唐容川은 혈증론《血證論》 속에서 지혈止血하는 첫 번째 처방으로, 위열이 왕성하여 나타난 토혈, 뉵혈을 치료하는 첫 번째 처방으로 바로 대황황련사심탕을 꼽았습니다. 그렇지만 이 열은 비교적 심하므로 그가 끓는 물에 울궈내기만 하지 않고, 물로 달여서 사열瀉熱、량혈凉血、지혈止血하는 작용을 강화시켰던 것을 보세요. 무릇 위열이 성할 때 어떤 사람은 양명경이 얼굴을 통과하므로 입술이 마르고 얼굴이 빨갛게 달아올라 화끈거리기도 하는데 그래서 이 때 대황황련사심탕이나 삼황사심탕을 쓰는 사람도 있습니다. 이것이 우리가 먼저 수업에서 이야기했던 첫 번째 증후인 열비熱痞입니다. 이른바 열비겸 양허熱痞兼陽虚는 이미 무형열사가 중초에 머물러 기기를 어지럽혀 생겨난 심하비가 있는데다 다시 신양腎陽이 부족하여 표양表陽이 허술해지게 됨으로써 나타난 오한한출惡寒汗出이 있는 증후입니다. 이런 상황에서 청열清熱하는 약만을 쓰게 되면 신양을 상할 수 있고, 신양을 보하는 약만을 쓰면 중초의 열사를 도울 수 있으므로 중경은 부자사심탕附子瀉心湯을 썼습니다. 부자사심탕이란 삼황사심탕에 부자를 넣은 약입니다. 부자는 따로 달여 즙을 짜서 신양을 따뜻하게 함으로써 표양을 돕고, 삼황은 끓는 물에 담궈 한량한 기운을 우려내 중초무형의 열을 식히는데, 이는 우리가 배운 한열을 병용한 매우 전형적인 방제입니다.  우리가 치자시탕栀子鼓汤류의 처방을 강의할 때 치자건강탕栀子乾薑湯을 말했었는데, 가슴에 열이 차서 심번心煩이 있으면서 비양脾陽이 부족하여 하리下利가 있을 때 치자건강탕으로 한열을 병용하여 청상온하清上温下하였습니다. 우리가 지금 강의하고 있는  부자사심탕은  한편으로는 삼황 三黄으로 중초 무형의 열을 식히고, 한편으로는 부자附子로 신양을 데워 표양을 굳건하게하였는데 이는 또 다른 한열병용의 전형적인 처방입니다. 상한론 중에서 이렇게 한열을 병용하거나, 공보攻補를 겸시한 처방의 구성수준은 매우 높으므로 우리는 특별히 주의해서 이런 사유방법과 규율을 배워야만 합니다.