제33강 심하비-2

우리 학교에는 아주 많은 한국학생들이있는데 한국학생들은 술 마시는 것을 아주아주 좋아합니다.  한국에서는 술에다 물을 타는데 술을 많이 마셔 취하면 일을 저지르기 쉽기 때문입니다. 그래서 한국에서 많이 먹는 그 술은 백주에 물을 탄 술인데 한국의 이런 술을 마셔보면 맛이 하나도 없습니다. 술을 안 마시는 나이지만 그 물탄 술은 더욱 마시기 쉽지 않았습니다. 그래서 한국 학생들은 중국에 온 뒤 물을 안탄 술을 너무 좋아합니다.  중국 술이 너무 좋다고 마실 때마다 취하도록 마시는데 취한 뒤에 학생들이 어떻게 할까요? 대황을 물에 담갔다가 마시고 해장하는데 이것은 그들이 발명한 것입니다.  
대황은 10분에서 15분 정도 달이면 사하효과가 가장 좋습니다. 그렇지만 지속적으로 100도 정도로 온도를  유지하여 30분 이상 가열하게 되면 사하작용이 더 좋아지지 않을 뿐 아니라 대황 중의 유산鞣酸이 녹아나옵니다. 이 유산은 설사를 멎게하는 작용을 하므로 사하작용이 더 나빠지게 됩니다. 과거에 내가 한 담도결석환자를 치료한 적이 있는데 내가 그 처방에서 대황을 마중에 넣으라는 후하後下표시를 미처 하지 못했습니다. 그랬더니 약제실에서도 대황을 따로 포장해주지 않았습니다. 그의 담도결석이 발작했을 때 내가 대시호탕가감大柴胡湯을 가감加诚하여 썼었는데 대황을 처음에는10g을 넣었습니다. 그는 평소에 대변이 건조했는데 약을 먹고 나도 대변이 잘 나온다거나 설사가 나오거나 하지 않았습니다. 그래서 15g을 썼는데도 반응이 없었고, 20g을 썼더니 그가 대변을 한 번 보긴했는데, 보고나서 그래도 변이 되다고 해서 이번에는 30g을 썼는데도 그의 대변을 어떻게 할 수가 없었습니다.  갑자기 생각이 번뜩 떠올라 환자에게 물어보았습니다. "이 약을 약제실에서 달여드렸나요? 아니면 스스로 달여 드셨나요? " "제가 달여 먹었는데요?""어떻게 달여 드셨나요?"" 한꺼번에 다 넣고 달여 먹었죠." " 얼마나 오래 달이셨나요?" "내 이 약은 누가 오래 달이면 달일수록 좋다고 해서 첩 마다 첫 번째는 모두 1시간 씩 달이고, 재탕할 때는 30분씩 달였어요.""왜 30g씩이나 넣었는데도 설사를 안 하나 했네. 유산까지 다 녹아나왔으니 오히려 변비가 될 수 밖에." 그래서 내가 그에게 이 약은 절대 그렇게 오래 달이면 안되는 약이니 먼저 다른 약을  30분  달이고 10-20분 지난 뒤 대황을 넣으라고 말해주었습니다. 이 때는 대황을 10g만 썼는데도 하루 내내 설사하게 했습니다. 이로 보아 대황의 유효성분으로 어떻게 해 보려면 달이는 시간에 차별을 두어야 합니다. 내가 30g의 대황을 썼는데도 왜 설사를 하지 않나 하고 이상하게 여긴 까닭입니다. 원래 약을 첫 번째 달일 때 1시간을 달였던 것이었습니다.
이것이 대황황련사심탕입니다. 제164조 “상한 대하후, 부발한, 심하비, 오한자, 표미해야. 불가공비, 당선해표, 표해내가공비, 해표의계지탕; 공비의 대황황련사심탕. 傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯；攻痞宜大黄黄連瀉心湯。” 이 경우는 열비熱痞환자가 표증을 겸한 것입니다. 심하비는 열비熱痞이고, 오한은 표증입니다. 우리는 표증에 리실裏實을 겸하면 먼저 해표한 뒤에 공리하는 것이 당연하다고 말했습니다. 심하비증은 무형의 열사가 중초에 머물러 병이 된 것이므로 열비를 리실裏實이라 볼 수는 없지만 이 리증에는 대황황련사심탕이 필요합니다. 아무리 우리가 이 처방을 복용할 때 끓는 물에 담궈 대황의 사하작용은 발휘되도록 하지 않았지만 그래도 대황은 공리하는 약이기에 대황을 쓰면 정기를 체내로 향해 들어가게 하므로 이러한 정황 아래서는 반드시 먼저 해표한 뒤 비증을 치료해야 합니다. 해표할 때는 어떤 처방을 쓰죠? 마황탕을 쓸 수는 없고 계지탕을 쓰면 됩니다. 비증을 치려면 대황황련사심탕을 써야 합니다. 이것은 바로 표증에 열비를 겸했을 때 먼저 해표하고 나중에 공리해야 한다는 것을 강조한 것입니다.
아래 151조는 “심하비, 이부오한한출자, 부자사심탕주지.心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”입니다. 심하비는 열비입니다. 무형의 열사가 중초에 머물러 중초의 알선작용에 간여하여 어지럽힘으로써 기기가 중초에 옹체된 것입니다. 그런데 이 오한惡寒과 한출汗出은 신양腎陽이 허하여 표양表陽을 단단하게 하지 못하므로써 땀이 나게 된 것입니다. 신양이 허하면 표양은 당연히 굳게 기켜내지 못하겠죠? 신양이 허하고 표양이 단단하게 지켜내지 못하여 땀이 나고,  신양이 허하여 표양도 부족해지므로 몸을 따뜻이 할 수 없어 오한하게 됩니다. 이 오한과 한출이 표증表證이 아니라는 것은 어떻게 알 수 있나요? 발열發熱이 없고, 맥부脉浮가 없기 때문입니다. 신양이 허하여 표양이 굳건하지 않으면  양이 음을 지키지 못하여 땀이 나고, 표양이 부족하면 온후温煦기능이 약해져 추위를 두려워합니다. 이 환자의 경우는 중초에 무형의 열이 있고, 하변에는 신양허가 있어 바깥으로 표양이 굳건하지 못한 것입니다. 이렇게 한열이 뒤섞여 있기 때문에 중경이 부자사심탕으로 한과 열을 같이 치료했습니다. 부자사심탕은 대황, 황련, 황금 이 세 가지 약으로 중초 무형의 열을 맑게 하고 신양을 돋웁니다. 부자 한 덩어리를 “포, 거피, 별자취즙 炮，去皮，别煮取汁”하는데 별자别煮는 따로 달인다는 말이니 따로 달여 약즙을 짜는 것입니다.  대황, 황련, 황금 이 세 가지 약을 우리는 오늘날 삼황사심탕三黄瀉心湯이라 부릅니다. 이로써 추측해 보면 앞의 대황황련사심탕에는 황금이 들어가야 맞을 것 같은데 책의 글자를 새길 때 혹 빠뜨렸는지 혹은 다른 원인이 있는지 알수 없습니다. 부자사심탕에는 대황, 황련, 황금 이 세 가지 약이 다 있습니다.  오늘날 시장에는 삼황편三黄片이 있어 이 세 가지 약으로 중초 무형의 열을 맑게 합니다. 그래서 “상사미, 절삼미이마불탕이승지지上四味，切三味以麻沸汤二升漬之” 무형의 열을 맑히기 위해 “삼황三黄”을 끓는 물에 담금니다. 그리고 부자附子는 따로 달여 즙을 짭니다. 부자를 왜 따로 달이까요? 부자라는 약은 온양산한温陽散寒하지만 그 속에 아코니틴을 함유하고 있는데 이 아코니틴은 사람을 중독시킵니다. 가벼우면 입술을 얼얼하게, 혀를 얼얼하게 할 뿐이지만 심하면 호흠을 마비시켜 사람을 죽게 만듭니다. 고대의 독화살에 부자를 썼다고 합니다. 오두烏頭를 물에 담궈 우린 뒤 화살촉에 바르면 동물들이 화살에 맞은 뒤 마취되어 정신을 잃고, 사람도 중독되는데 이것은  부자 속의 아코니틴이 독이 있기 때문입니다. 이 아코니틴은 어떻게 해야 파괴될까요? 반드시 높은 열을 가해야 됩니다. 우리 일반적인 습관으로는 포부자炮附子10g 정도를 쓰는데 그때는 아코니틴의 함량도 많지 않아서 30분 정도 끓이면 됩니다. 만약 10g 이상 예로 20g, 30g을 쓴다면 우리는 반드시 1시간 이상 끓여야 합니다. 원래 우리 동직문 병원에 부자를 잘 쓰는 한 분의 연세든 의사가 계셨는데 그는 비증痹症을 특히 잘 치료하셨습니다. 비증을 치료할 때 오두 즉 부자를 썼는데, 부자를 보통 30g, 어떨 때는 60g씩 썼습니다. 그가 전에 약을 쓸 때 처방을 부르는 대로 받아적는 일을 한 적이 있는데 30g을 쓸 때는 환자에게 반드시 헌시간을 달이게 하고 60g을 쓸 때는 반드시 2 시간을 달이게 했습니다. 그럴때 환자들이 "선생님, 그러다가 약이 다 졸잖아요? 두 시간을 달이려면 얼마나 많은 물이 필요할까요? 물을 더 넣을 때 찬물을 넣어요? 아니면 더운 물을 넣어요?"라고 묻습니다. 우리 이 분 선생님은 특별히 조심성이 많은 분이셨습니다. "찬 물을  더 넣으면 약탕의 온도가 떨어져 계속해서 아코니틴을 파괴할 수 없으므로 물이 졸아들어 물을 더 타려면 뜨거운 물을 준비해 놓았다가 뜨거운 물을 타세요"라고 하셔서 온도가 떨어지지 않도록 당부하셨습니다. 뒤에 내가 갑자기 만두 삶을 때 큰 솥에 삶을 때 한 근 정도 삶으려면 5분 정도로 충분한데 두 근 삶는다고 10분이 필요할까? 5분 정도로 충분하지 않을까?라는 의문을 갖게 되었습니다. 그런데 여기에는 전제가 하나 있습니다. 이 솥의 크기가 충분해야 합니다. 나는 선생님이 60g의 부자를 쓸 때 2시간이 필요없고 한 시간이면 충분하다고 느꼈습니다. 30g의 부자를 탕관에 넣어 달일 때 아코니틴을 파괴할 수 있는 시간이면 60g의 부자 속의 아코니틴도 파괴할 수 있지 않겠어요? 그러나 우리 이 선생님은 성품이 이상해서 직접 이렇게 말하진 못했습니다. 하루는 우리가 같이 환자를 보고 있었고 선배 한 분도 나와 같이 실습을 하고 있었습니다. 그 당시 내가 그 선배에게 "선배님, 큰 솥에 만두를 삶을 때 한 근을 삶는다면 시간이 얼마나 걸릴까요? " "선배는 진지하게 말했습니다."음, 나는 만두를 보통 5분 정도 쪄. 우리가 만든 만두는 5분이면 익어." "그러면 솥이 커서 두 근 정도를 충분히 담을 수 있다면 몇 분 만에 익을까요?""두근이라도 5분이면 쪄 낼 수 있지." 그 선배는 내가 만두찌는 것을 묻는 줄 알았겠지만 우리 선생님은 아주 총명하셔서 들으시고 난 뒤 눈을 꿈벅꿈벅하시면서 아무 말씀도 없었지만 다 알아들으셨습니다. 다음 날 그가 60g의 부자를 처방하시면서도 한 시간을 달이라고 하셨습니다. 그래서 부자를 달여 아코니틴을 파괴하려면 쓰는 부자의 량이 얼마던지 간에 물만 충분할 때는 한 사간 정도만 달여도 충분하다고 나는 생각합니다. 일본에 있을 때 보니 일본 사람들은 고압약솥에서 부자를 달이는데 량이 얼마던지 고압고온에서 20분 을 달여 아코니틴을 파괴하더군요. 그러므로 부자를 따로 달여 즙을 짜는 것은 아코니틴중독을 막는 것입니다. 대황, 황련, 황금을 따로 물에 담궈 우리는 것은 대황 속의 그 사하하는 그 쓴 맛의  성분이 녹아나오지 않도록 하고, 그 한량寒凉한 성질만 택해서 중초의 무형한 열을 없애기 위해서 입니다. 이렇게 부자사심탕은 달이는 방법이 특수한 처방입니다. 이 점을 우리는 잘 알아두어야 합니다. 당연히 부자사심탕으로 치료하는 이 비증은 그래도 열비熱痞일 뿐으로 한열비寒熱痞는 아닙니다. 다만 열비에 양허를 겸했기 때문에 치료할 때 한과 열을 같이 쓰는 것 뿐입니다. 심하비증에 관해서 오늘 다 강의할 수는 없습니다. 다만 149조 이후에 강의할 반하사심탕증半夏瀉心湯證，생강사심탕증生薑瀉心湯證 그리고 감초사심탕증甘草瀉心湯證 이 세 개의 사심탕증은 병의 기전이 꼭 같고, 모두 위기가 허한데 사기가 간여하여 기운의 흐름을 흐트린 증상입니다. 반하사심탕증은 담사痰邪가 간여한 것이고, 생강사심탕증은 수사水邪가 간여한 것이고, 감초사심탕증은 밖에서 부터 온 열사熱邪가  간여한 것입니다. 그들의 임상증후가 모두 중초의 기기옹체가 있는 심하비가 주된 증상이며, 동시에 위열기역胃熱氣逆、위기상역胃氣上逆한 증상이 있어 혹은 구토하고 혹은 음식냄새를 트림으로 뱉아내며, 혹은 헛구역, 심번불안心煩不得安하고 또 동시에 비한기함脾寒气陷의 증상인 장명하리膓鳴下利가 있는 것이 증상도 같고 병기도 비슷합니다. 그래서 우리가 다음 수업에서 이 세 개의 방증을 강의할 때 여러분이 먼저 예습을 한 번 해서 우리가 강의할 때 모두들 그 병기, 그 적응증, 그 들 세 방증方證사이의 감별에 대해서 쉽게 파악할 수 있기 바랍니다. 시간관계로 우리 오늘 수업은 이것으로 끝내겠습니다. 마칩니다. 모두들 감사합니다.