제33강 심하비-1

이제 우리는 비증痞證을 이야기하려고 하는데 비증을 심하비증心下痞證이라고도 합니다. 심하비는 하나의 자각증상으로 그것은 심하가 부듯하며 꽉 막혀 통하지 않는다고 스스로 느끼는 증상입니다. 한 증후에서 심하비가  주증이라면 우리는 그것을 심하비증이라고 부릅니다. 그러나 만일 한 증후에서 그 병의 진행과정 중에 심하비가 나타난다면 이때 우리는 이것을 심하비증이라고 하지는 않습니다. 이 심하비는 어떤 한 증후에서 병의 진행과정 중에 나타날 수 있는 겸증兼證에 불과하므로 이런 증후를 우리가 심하비증으로 부르지 않는 것입니다. 우리가 앞에서 배웠던 계지인삼탕증桂枝人蔘湯證을 예로 들어 보겠습니다. 이 탕증은 리裏가 허한한 하리에다 표증表證의 발열을 겸한 것으로 중경은 그것을 협열이리協熱而利라고 불렀습니다. 이는 비허한脾虚寒하여 생긴 하리下利이므로 비양허脾陽虚하고 비기허脾氣虚하여 운화가 잘 되지 않고 승강이 흐트러짐으로써 한습寒濕이 안으로 엉겼가 때문에 생긴 증상입니다. 이렇게 한습이 응체凝滞해 버리면 중초의 기운흐름이 순조롭지 못하므로 심하비경心下痞硬이 나타날 수도 있지만 우리는 이것을 비증의 범주에 넣지는 않습니다. 그것은 이 심하비경이 계지인삼탕증 중에서 나타날 수도 있는 겸증일 뿐으로 이것이 그의 주증은 아니기 때문입니다. 이 개념은 우리가 분명히 알아야만 합니다.  우리가 태양 축수증太陽蓄水證을 배울 때 오령산의 적응증을 들었습니다. 오령산증은 밖에 표사表邪가 있고 안으로 축수蓄水가 있어  수기가 하초에 쌓이고 방광에서의 기화氣化가 잘 안 되는 것이었습니다. 그래서 아래로는소변이 적어지고, 위로는 구갈口渴, 소갈消渴, 번갈煩渴하며, 갈욕음수渴欲飲水하는데 이는 방광의 기화가 불리하여 수액을 밖으로 배출하지 못함으로써 아래 쪽 소변 줄이 막히면서 수사가 위로 거슬러 올라 갔기 때문입니다. 그러면서 중초의 기운흐름을 막으면 심하비가  나타날 수 있습니다. 이것을 수비水痞라고 한 후세 사람이 있었긴 하지만 그래도 우리는 오령산증五苓散證을 심하비증이라고 부르지는 않습니다. 그 원인은 오령산을 진단하기 위해서는 소변불리, 소변소, 구갈, 소갈, 번갈, 갈욕음수 증상이 있는 것이 요긴할 뿐으로 심하비가 있어야 비로소 오령산증이라 하지는 않기 때문입니다. 그래서 먼저 이 개념을 명확하게 알아야 우리가 아래에서 비증을 강의할 때 심하비는 반드시 심하비를 주증으로 하는 한 꿰미의 증후가 있어야 한다는 것을 바로 알 수 있게 됩니다.
먼저 151조 “맥부이긴, 이복하지, 긴반입리즉작비, 안지자연, 단기비이.脉浮而緊，而復下之，緊反入裏則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”를 봅시다. 이 “연濡”자를 우리가 여기에서는 “연軟”이라고 읽어야 합니다. 왜 “연軟”으로 읽어야 할까요? 그 글자가 실제로 연자이기 때문입니다. 유濡, 연軟、연輭 자 이 세 글자는 한 글자 입니다. 가장 오랜 옛날에는 연輭이라 썼는데, 뒤에 연軟이라고 바꿔 쓰다가 지금은 연软이라 씁니다. 이제 이 관계를 분명해 알게 됐습니다. 이 두 글자 耎、需은 한 글자입니다. 이 “需”자는 "而”자 밑에 “大”자를 쓴 글자와 같습니다. 이 두 글자는 서로 바꿔 쓸 수 있습니다. 여기에 삼 수 변을 ，더한 渜、濡도 또한 한 글자 입니다. 다시 변을 바꿔 渜 이 글자의 삼 수변을 떼고 “차車”변으로 바꾸어도 이 두 글자輭、濡는 한 글자 입니다. 그러면 이 “연濡”자가 왜 “연輭”자와 같은지 이제 잘 알겠죠? 이렇게 변화되어 온 것입니다. “안지자연, 단기비이. 按之自濡，但氣痞耳”라 했습니다. 심하비는 기운의 흐름이 뭉쳐진 것일 뿐으로 형체를 갖춘 사기가 막고 있는 것이 아닙니다. 그래서  결흉증과는 다릅니다. 결흉증은 심하통, 안지석경心下痛，按之石硬한 증상을 보이지만 여기서는 누르면 부드러우므로 기기氣機의 비색痞塞이며 기기의 옹체壅滞일 뿐입니다. 이것은 심하비의 특징으로 결흉증과 서로 비교됩니다.
원문으로 돌아가 그 형성 원인을 봅시다. “맥부이긴脉浮而緊”은 태양상한太陽傷寒이라는 말입니다. 그런데 복하지復下之” 했다는 것은 곧 도리어 하법을 썼다는 말이죠. 그래서 “긴반입리緊反入裏”했다고 했는데 이 긴반입리는 사기가 리부로 들어가 심하비를 형성했다는 말입니다. 우리 지금 다시 이것을 72쪽 131조와 서로 연계해서 살펴보기로 합시다. 72쪽 131조에서는 “병발우양, 이반하지, 열입인작결흉; 병발우음, 이반하지, 인작비야. 病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也”라고 했습니다.이 “음陰” “양陽”을 어떻게 해석해야 할까요? 우리가 앞에서 131조를 강의할 때 말했었습니다. 전통적인 주가들의 견해를 따르면 병발우양은 태양에서 발생했다는 말이며, 병발우음은 태양을 제외한 리裏에서 발생한 것을 말하며, 리증에는 사하해도 되는 경우와 사하하면 안되는 경우가 있다는 것입니다. 리증의 사하할 수 없는 증후를 잘못 사하하면 심하비증을 일으킬 수 있다는 것입니다. 우리는 그 때도 제7조의 “發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也”를 인용하면서 음과 양을 삼음, 삼양으로 해석하거나, 태양, 소음으로 해석하거나, 상한, 중풍으로 해석한다고 했습니다. 그래서 음양이 확실히 무엇을 뜻하는지에 대한 해석은 각 가지 설이 분분하지만 따를 만한 것은 아무 것도 없다고 할 수 있다고 말했었습니다. 우리가 151조에서 말한 “맥부이긴, 이복하지, 긴반입리, 즉작비脉浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞”를 태양상한표실증으로 보았는데, 그리고 다시 131조 “병발우양病發于陽”을 보게 되면 당연히 이것이 가리키는 것은 태양중풍太陽中風이며, 태양중풍을 잘못 사하하여 열입熱入하면 결흉이 된다는 것이고, “병발우음病發于陰”은 태양상한太陽傷寒을 가리키는 것이 마땅하므로 태양상한을 잘못 사하하면 심하비心下痞가 된다고 보아야 합니다. 그래서 상한론을 연구할 때 상한론에 쓰여진  문자를 근거해서  연구해야 한다고 본다면 우리는 151조를 가지고 131조의 그 “병발우음病發于陰”은 병이 태양상한에서 발생했다는 것을 말했다고 반증할 수 있습니다. 이것은 상한론을 연구할 때 순전히 문자로 연구하는 하나의 방법입니다. 다만 우리는 임상에서는 이렇게 할 필요는 없는데, 이런 증후가 있으면 이런 처방으로 치료하면 되므로, 이 증후가 리裏에서 발생한 것을 오하誤下해서 온 것인지, 아니면 태양상한을 오하해서 온 것인지는 큰 관계가 없습니다.
우리의 인체에서 여기는-횡격막위- 상에 속하고, 여기는-배꼽 아래- 하에 속하고, 그 가운데가 중에 속하는데, 중초中焦라는 이 구역은 우리가 반상반하半上半下라고 부릅니다. 인체의 심화心火가 내려가고 신수腎水가 위를 받드는 것도 중초를 통해서이며, 위기胃氣가 탁한 기운을 내리고, 비기脾氣가 맑은 기운을 올리는 것도 중초를 통해서이며, 폐기肺氣가 숙강肅降하고, 간기肝氣가 발생發生하는 것도 중초를 통해야 합니다. 그래서 중초 이 부위는 음양陰陽, 기혈氣血, 수화水火, 기기氣機가 승강하는 중추입니다. 그리고 또 중초 위기胃氣는 인체의 음양, 기혈, 수화, 기기의 승강을 주동적으로 조절하며 관할합니다.  이 작용을 위기胃氣의 알선작용斡旋作用이라 합니다. 알선이란 이 말은 우리가 오늘날 신문지상에서 늘 보는 말로 외교적 언사입니다. 만일 두 국가 간에 무역분쟁이 발생하면 늘 이 두 국가에 모두 어느 정도의 신망이 있는 또 다른 국가의 수반이 오늘은 이 국가를, 내일은 저 국가를 방문하면서 중간에서 조절하는데 이것을 알선이라 하는 것입니다. 그래서 알선이란 일종의 서로 맞추어 지도록 도움을 주는 작용입니다. 여러분들은 중초 위胃의 강탁降濁，비脾의 升清하는 것을 가볍게 보아서는 안됩니다. 그것은 단순히 소화계통의 기능에 대한 영향일 뿐이 아니라 전신의 기운흐름에서 오르고 내리는 것을 모두 조절하고 통제합니다. 이 작용을  위기胃氣의 알선작용이라고 하는 것입니다. 이제 우리는 가장 먼저 중초가 인체의 한 추기樞機이며, 추유樞紐라는 것을 분명히 알게 되었습니다! 무슨 추뉴였던가요? 반상반하의 추뉴였습니다.  반상반하의 추뉴라고 불리는 것입니다. 반상반하의 중추를 조절하는 것은 주로 위기에 의지합니다. 위기가 탁기를 내리는 것을 단순히 음식물을 아래로 내려보내는 것이라고 보아서는 안됩니다. 실제로 이 위기의 강탁기능은 전신의 기기승강에 대해 모두 조절하고 촉진하는 작용을 합니다. 위기가 상역하여 오심구토하는 사람을 보면 손발도 싸느래지는데, 전신장부의 기능도 흐트러져 있습니다. 위기가 허약하거나 사기의 간섭을 받았을 때 , 혹은 위기만 허하거나, 혹은 사기의 간여만 받았거나, 혹은 두 요인이 모두 작용하는데, 중초가 알선을 못하여 추기가 매끄럽게 움직이지 못하게 됩니다. 그러면 기운이 중초에서 막히고 쌓여 심하비가 됩니다. 심하비는 이렇게 형성된 것입니다. 아무리 환자가 위완부가 막히고, 부듯빵빵하여 통하지 않는다고 느끼더라도 의사가 손으로 상복부를 눌렀을 때 부드럽고 말랑말랑하다면 그 이유는 무엇일까요? 그것은 단지 겨우 기가 쌓인 것일 뿐이어서 유형의 사가 막고 있지 않기 때문인데, 그래서 상한론 151조에서 “안지자연, 단기비이按之自濡，但气痞耳”라고 한 것입니다.
아래에서 우리 심하비의 구체적 분류와 증상, 치법을 보겠습니다. 첫 번째 154조를 봅시다. “심하비, 안지연, 기맥관상부자, 대황황련사심탕주지. 心下痞，按之濡，其脉𨶹上浮者，大黄黄連瀉心湯主之。” 심하비경心下痞硬、심하비만心下痞滿과 같은 하나의 자각증상이 있습니다. 그러면 의사는 자연히 촉진으로 그의 상복부를 눌러보게 되는데, 눌러 봤더니 유연하다면 기기의 옹체가 분명합니다. 이런 기기옹체의 병기는 어떻게 알 수 있을까요? “기맥관상부其脉𨶹上浮”에서 찾아야 합니다. 관맥으로는 중초를 보는데, 이 부맥에 오한도 발열도 두항강통의 증상도 나타나지 않았습니다. 그러면 이것은 표表가 아니라 열을 나타내는 것입니다. 이런 열을 나타내는 부맥은  여러번 이야기한 바 있지만 가볍게 손가락을 대도 느낄 수 있으며, 힘주어 누르면 활삭유력滑數有力합니다. 그것은 열이 왕성하여 기혈을 뛰놀게 하고 그렇게 활발해진 기혈이 혈관을 확장시킴으로써 나타나는 것입니다. 여기에서 또 맥부가 열을 나타내는 것을 알 수 있는데, 이 경우를 몇 번이나 본 거죠? 소함흉탕증에서도 맥부활脉浮滑이라 하여 맥부가 열을 나타냈습니다. 현재 대황황련사심탕증에서는 ‘관상부關上浮’라고 했는데 이는 촌맥과 척맥은 모두 부하지 않다는 말입니다. 이것은 열이 중초에 있다는 것으로 무형의 사열邪熱이 중초에 머물러 기운의 흐름을 흐트리는 것입니다. 무형의 사열이 상초에 있으면서 기운의 흐름을 흐트리면 허번증虚煩證이 됩니다. 그런데 무형의 사열이 중초에 머물러 기운의 흐름을 흐트려서 중초의 알선작용이 안 됨으로써 추기가 불리해지면  심하비를 만들게 됩니다.  후세의가들은 이 심하비를 “열비熱痞”라고 부릅니다. 이는 순전히 사기가 간여하여 만들어진 것입니다. 이 때는 대황황련사심탕으로 사열소비瀉熱消痞하여 치료합니다. 왜 사심탕이라 할까요? 황제내경에 “중만자, 사지우내 中滿者，瀉之于内”라는 귀절이 있는데, 이 “사瀉”자는 대변을 보게 한다는 뜻이 아닙니다. “중만자, 사지우내 中滿者，瀉之于内”는 기기가 중초에 옹체하여 중초가 창만할 때는 안 쪽을 통하게 하면 된다는 말입니다. 그래서 사심탕이라고 한 것입니다. 이때의 심은 심장을 가리키는 것이 아니라 심하를 , 위완부를 가리키는 것입니다. 대황황련사심탕은 단지 두 가지 약 대황 두냥, 황련 한 냥입니다. 생각해 보세요. 이미 형체없는 열사가 중초에 머물러 있어 눌러보니 심하가 말랑말랑했습니다. 그래서 황련을 쓴 것이라면 왜 대황을 또 썼을까요? 대황은 청열사실清熱瀉實하는 약이 아니었던가요? 여기에서는 대황을 쓰면서 특수한 복용방법을 썼습니다. “상이미, 이마불탕이승지지, 수유, 교거사, 분온재복 上二味，以麻沸湯二升漬之，须臾，絞去渣，分温再服” 하라고 했습니다. 마불탕이 무엇인가요? 우리 교재에 끓게 만든 끓는 물이라고 주를 달았습니다. 그런데 자세히 살펴보면 중복된 것을 알 수 있습니다. 문이 열리자 한 남자 머스마가 들어왔습니다. 모두들 웃네요. 끓게 만든 끓는 물이라니 끓는 물은 끓인 것인데 차가운 끓인 물도 있단 말인가요? 그건 양개수凉開水라 합니다. 내가 보기에 이 말은 좀 이상합니다. 우리가 고친다면 막 끓는 물이라고 하는 것이 더 뜻이 분명할 것 같습니다. 왜 그것을 마불탕이라고 할까요?  지금 막 끓고 있는 물의 표면에는  공기방울이 아주 많이 떠오르기 때문에 그것을 마불탕이라고 합니다. 실제로 이 “이승지지二升漬之”는 끓는 물에 담궈 우려내는 것입니다. 얼마나 담글까요? “수유须臾”입니다. 너무 오랜 시간을 담그는 것이 아니라 실제로 많아야 5-10분 정도로, 더 오래 담궈도 수온이 내려가고해서 더 많은 유효성분을 우려낼 수 없기 때문에 임상에서10분 정도 우려내는 것이 좋습니다. “분온재복分温再服”이므로 위의 용량은 두 번 치료량입니다. 왜 약을 이렇게 할까요? 대황의 한량한 기운으로 중초의 무형의 열을 맑게 하는 것이니 우리가 대황의 청열하는 작용을 쓴 것입니다. 대황은 기가 차가우면서 맛이 쓴데 쓴 맛은 사하하고, 차가운 기운은 열을 맑게 합니다. 잠깐 담금으로써 그 청량한 기운을 가져와 중초의 무형無形한 열熱을 맑게 하면서 그 고설苦泄하는 맛을 옅어지도록 하여( 그 두터운 맛을 가져오는 것이 아닙니다)장위膓胃로 바로 내려가지 않게 한 것입니다. 이것이 바로 비록 대황을 쓰긴 하지만 대황을 쓰는 목적이  청열清熱에만  있고 사하瀉下에 있지 않다는 것으로 그래서 끓는 물에 잠깐 우려서 먹게 한 것입니다. 정말 어떤 사람이 이런 실험을 해 봤습니다. 끓는 물에 5분을 우려내 본 뒤, 조금씩 더 시간을 늘리면서 우려내 보았는데 그래도 우려낸 성분은 달라지지 않았다고 했습니다. 5분-10분이면 충분했고, 15분 쯤 되면 물이 식어 그 대황의 다른 사하성분조차도 빠져 나오지 않았는데, 이 침출액은 위열胃熱을 맑히는데 아주 뛰어났으며 또 술깨는데도 매우 효과가 좋았다고 했습니다.