제32강 결흉증-8

다음으로 한실결흉, 교재 141조 77쪽을 보겠습니다 .
“한실결흉, 무열증자, 여삼물소백산. 寒實結胸，無熱證者，與三物小白散”이라 했습니다. 결흉은 병의 이름이고, 한실은 병의 성질입니다. 한실이라함은 한사寒邪와 담수痰水가 엉긴 실증이라는 말로, 한사와 한수가 서로 결합한 것입니다. 결흉이라 했으니 열실결흉처럼 당연히 흉격완복의 동통이 있지만, 다른 점은 열증이 없다는 것인데, 숨은 의미는 열상이 없으나 반드시 한상寒象이 있어야 한다는 말입니다.  당연히 혀에 혈색이 적고 혀가 퉁퉁하며 설태는 희고 두터우며 끈적한 것이 바로 한상인데 치료는 삼물소백산三物小白散으로 합니다. 삼물소백산은 온한축수温寒逐水、척담파결滌痰破結하는 효능이 있으며, 그 처방구성은 우선 길경桔梗 삼분三分인데, 이 분자는 무게를 가리키는 것이 아니라 제제량의 비례를 가리키는 것입니다. 그 때는 한 대漢代라 아직 분分이라는 단위로 량을 재지 않았고, 분이 아직 량을 재는 단위도 아니었습니다. 진晋나라 뒤에 내가 앞에서 이야기했던 것 처럼 수銖와 냥兩사이에 분分이라는 단위를 두어 6 수를 일 분으로 했고, 사 분을 한 냥으로 했으므로 진 나라 이후 당 나라 이전의 방제 중에서 분이 나타납니다. 그렇지만 이 분分을 혹시라도 송 대 이후의 돈錢, 냥兩, 푼分, 리厘, 호毫와 혼동해선 안됩니다. 송 대 이전의 서적에서 분分이 무게 단위로 쓰였다면 그것은 한 푼을 6 수銖로 봐야 합니다. 우리 현재의 삼물백산은 “길경 삼분桔梗三分、파두 일분巴豆一分、패모삼분貝母三分”인데 이 "분" 자는 무게단위가 아니고 제량의 비례로 산제散劑로 만들기 때문에 제량비례로 내 놓은 것입니다. “파두일분 巴豆一分，거피심去皮心”은 피심에 함유된 독소농도가 비교적 높기 때문에 버리는 것입니다. “오흑熬黑”은 바로 까맣게 볶는 것인데 파두의 기름을 없애기 위해서 인데 파두 기름의 독성도 높아 전에 여러번 “파두불거유, 력대여노우巴豆不去油，力大如老牛”라고 말을 한 적이 있습니다. 파두는 사하하는 힘이 너무 세어 까맣게 볶아 파두유를 없앱니다. 그리고 “연여지研如脂”라 했으니 연지처럼 갈아서 씁니다. 다음에 “상삼미上三味，위산爲散，납파두갱우구중저지이백음화복納巴豆更于臼中杵之以白飲和服” 이라 했습니다. 벼를 백이라 하고 백음白飲에서 음은 탕을 말하므로 백음은 쌀탕이 되는데, 이는 우리가 요즘 말하는 미음입니다. 산제라 마른 약가루를 쉽게 삼킬 수 없어서 미음에 개어 죽처럼 만들면 삼키기가 쉽습니다. 매번 얼마나 먹어야 할까요? “강인반전비强人半钱匕”라 했는데 여기에서 말하는 강인强人은 키가 비교적 크고 몸무게가 비교적 무거운 사람일 뿐입니다. 무협소설에서 말하는 어느 하루  숲 속을 걷고 있을 갑자기 숲 깊숙한 곳에서 튀어나온 우락부락한 사람과 같은 그런 강인을 가리키는 것이 아닙니다. 소설 속의 그 강인은 강도나 산적이겠지만 우리 상한론에서 말하는 이 강인은 키가 크고 몸무게가 많이 나가는 사람일 뿐 결코 정기가 왕성한 사람은 아닙니다. 정기가 왕성한 사람이라면 어떻게 병이 들겠습니까?  이는 키가 비교적 크고 몸무게가 비교적 무거운 사람으로 약을 쓸 때 약제의 양을 체중으로 계산한다면 그는 당연히 “반전비半钱匕”를 먹어야 한다는 말입니다. 우리가 한 전비를 약 1g으로 계산하면 반전비는 바로 0.5g정도나 그보다 약간 더 많을 정도입니다. “이자감지赢者减之”는 마른 사람은 좀 더 덜어 한다는 말인데, 이것으로 이 처방이 매우 독하다는 것을 알 수 있습니다. 내 제자 한사람이 외지에서 약제실의 약장을 관리하고 있었는데, 이런 극독약도 모두 그가 관리하고 있었습니다. 그가 '파두가 이렇게 조그만데 무슨 큰 작용이 있겠는가. 한 번 먹어봐야지 '하는 생각을 했습니다. 그는 파두를 쪼개어 반 조각을 내어 손에 들고 살피다가 다시 그것을 반으로 쪼개 사분의 일로 만들었습니다. 그리고도 사분의 일도 많다고 생각하고 다시 반으로 쪼개어 그 조그만 조각을 삼켰습니다. 그런데도 하룻밤 내내 물같은 설사를 쏟았다고 하니 이걸로 그 작용이 얼마나 대단하다는 것을 알 수 있습니다. 이 조그만 조각, 파두의 팔분의 일을 먹고 나서 밤새 설사했던 이 사람은  건장한 젊은이였습니다. 그는 "학 교수님, 파두가 설사시키는 작용이 매우 세던데요."라고 하더군요. 다만 그가 느낀 것은 이런 사하작용이 보통 설사와 다르게 설사할수록 힘이 빠진다는 것이었습니다. 그래서 설사가 멎자 배가 고파서 저녁에 뭘 먹었더니 먹고 나자 또 설사하고였는데, 설사를 다 하고 나서 또 다시 먹어 힘이 빠진다는 느낌은 없었습니다. “병재격상필토, 재격하필리 病在膈上必吐，在膈下必利” 라 했는데, 사실 임상에서 쓸 때 삼물백산三物白散을 쓴 뒤 토하면서 설사하여 토하고 싸므로 몸 속의 한담류음寒痰留飲을 구토와 설사를 통해 몸 밖으로 내보냅니다. 이어서 아래의 말을 보면 재미있습니다. “불리不利，진열죽일배進熱粥一杯” 라 했습니다. 어떤 사람은 체질이 비교적 특수하여 약을 먹고 나서도 설사를 하지 않는데, 설사를 하지 않으면 원래 설사로 체내의 한담류음을 체외로 배출하려 하는 목적을 이루지 못한 것이기에 약을 더 먹여야 하는 게 아닐까요? 조금 신중해야 합니다. 이어서 약을 더 먹일 것이 아니라 “진열죽일배進熱粥一杯”해야 한다고 했습니다. 먼저 뜨거운 죽 한 잔을 마시게 한다는 말입니다. 이는 한 편으로는 이 죽으로 약간의 진액을 보충시키는 것이지만 더 중요한 것은 뜨거운 죽을 마신 뒤 약물의 맵고 뜨거운 성질을 높이고 약물의 흡수를 촉진하도록 하는 것입니다. 뜨거운 죽을 마시고 나면 위의 모세혈관이 확장되어 위장의 흡수능력을 높임으로써 약물의 흡수를 촉진하고 약물의 맵고 뜨거운 성질을 돕게 됩니다. 이  약물은 신열한 약입니다. 파두가 대신대열大辛大熱한 약이니 약물의 신열한 성질을 도운 것입니다. 이것이 죽으로 약의 힘을 돋운 또 하나의 례입니다. 우리가 앞에서 계지탕을 강의할 때 계지탕은 정기를 기르는 힘은 크지만 땀을 내는 힘은 약하므로 계지탕만 쓰면 땀을 내지 못하는 경우가 많아, 계지탕을 먹은 뒤 미음 한 되 정도를 먹고 나서 이불을 덮어 쓰게 한다고 했습니다. 그것은 열죽의 이 열 에너지로 중양을 부추기고 한 걸음 더 나가 이 중양의 떨침을 통해 위양衛陽을 고무하여 사기를 밖으로 내보내는 발한효과를 거두게 한 것입니다. 그것이 바로 뜨거운 죽으로 약의 힘을 돋우어 사기를 밖으로 흩뜨린 것입니다. 이 뒤에 곽란병 편에서 리중탕을 언급할 텐데, 이중탕은 비양허, 비기허로 운화가 잘 안되어서 한습이 내부에 쌓임으로써 승강이 문란해져 생긴 하리下利를 치료하는 처방입니다. 이 이중탕을 먹을 때도 열죽을 먹으라고 합니다. 다만 이 경우는 열죽을 먹어 그 뜨거움으로 약의 힘을 도와서 속을 따뜻하게 하려는 것인데, 계지탕은 열죽을 먹어 약의 힘을 도와 밖으로 발산시키는 것입니다.  지금 삼물백산을 썼는데도 구토와 설사를 하지 않아서 열죽을 먹는 것은 약물의 신열한 성질을 돕는 것입니다. 만약 설사가 멎지 않는다? 어떤 사람이 삼물백산을 먹은 뒤 하리가 그치지 않는다면 어떻게 해야 할까요? “진냉죽일배進冷粥一杯” 하라고 했습니다. 차가운 죽을 먹는다는 것은 실제로는 약물의 신열한 독성을 억제하는 것입니다. 객관적으로 볼 때 위장점막을 수축시켜 약물의 흡수를 감소시키거나 혹은 약물의 흡수를 느리게 하는 것이지만 우리는 이것을 약물의 신열한 독성을 억제한다고 말합니다. 그러므로 이런 약물과 음식을 같이 먹는 방법은 오늘날의 우리가 참고하고 배워야 할 가치가 있습니다. 이렇게 해서 우리는 결흉증의 열실결흉과 한실결흉의 이 세 가지 증후를 모두 강의했습니다. 이에 대해 여러분들에게 결론을 내려주어야 할까요? 여러분들이 스스로 연습삼아 결론을 내려 보는 것이 어때요? 이렇게 하지요. 내가 지금 대강 정리해 주겠습니다.
결흉은 왜 결흉이라 했나요? 결흉은 사와 담수가 흉격완복에서 엉겨서 얻은 이름입니다. 이것이 우리가 결흉증에 대해 가지는 기본적인 개념입니다.
이는 다시 열실과 한실로 나누어지고, 열실결흉은 다시 대소결흉으로 나누어지는데 이것이 이제까지 강의했던 결흉의 분류입니다.
다음으로 구체적으로 그 증치를 말했습니다. 대결흉증은 수열이 흉격완복에 호결한 열실증인데 이 말은 칠판에 다 썼던 말입니다. 대결흉증은 수열이 흉격완복에 호결한 열실증으로 태양병 혹은 소양병을 잘 못 설사시켜서 생긴 증상입니다. 모두들 “우리가 전에 강의들었던 조문은 모두 태양병을 잘 못 사하해서 생긴 경우이고, 소양병을 잘못 사하해서 생긴 경우는 아직 강의받지 못했습니다. ”라고 하겠죠? 이것은 우리가 뒤에 심하비증을 강의할 때 결흉증과의 감별을 이야기하면서 언급할 것입니다. 단지 한 조문으로  소양병을 잘못 설사시킨 뒤 일어난 결흉증을 말하고 있는데, 여러분이 가닥을 잡기 쉽도록 내가 여기서 한꺼번에 이야기했습니다. 이처럼 태양 혹은 소양병을 오하하여서 생길 수도 있고, 또 태양표사가 리부로 들어가 열로 변하여서 열과 수가 엉겨 이루어질 수도 있습니다. 어떤 경우는 오치誤治로 생기며 어떤 경우는 자연적으로 발전하여 생깁니다. 이 태양표사가 리부로 들어가 열로 변하고, 그 열이 수와 엉겨 이루어 질 수도 있습니다. 이런 표사입리화열表邪入里化热은 열로 변한 뒤 리부로 들어간 것일까요, 아니면 리부로 들어간 뒤 열로 변하나요? 온병학자들은 먼저 열로 변한 뒤 리부로 들어간다고 하고, 상한학자들은 먼저 리로 들어간 뒤 열로 변한다는 것을 강조합니다. 내 생각에는 이게 별 상관이없다고 봅니다. 중요한 것은 사기가 리로 들어간 뒤 체 내에 양기가 있기 때문에 양기가 왕성하여 양기를 따라 열로 변하고 이 열과 수가 엉겨 결흉증을 형성합니다.
수열이 기혈을 막아 흉격완복이 아픈 것이 주증이므로 모든 결흉증은 모두 동통이 있습니다.
대결흉증에서 그 병위가 비교적 높은 경우는 증상이 나타날 때 무슨 증상이 나타나죠? 증상이 흉통, 단기, 한출, 번조, 항역강, 여유경상이 나타나며 대함흉환으로 치료합니다. 치료에 대함흉환으로 설열축수파결泄热逐水破結하며 준약완공峻药缓攻합니다. 설열축수파결에 반드시 한 마디 말 준약완공을 더 붙여줘야 하는데, 약은 비록 강렬하지만  백밀 두 홉을 더해 줌으로써 약물의 작용을 완화하고 약효의 지속시간을 연장하는데 이것을 준약완공이라 합니다. 이것이 대결흉증의 첫번째 유형으로 병위가 높습니다. 병위가 가운데일 경우는 증상이 심하통, 안지석경, 맥침긴이 나타나며 혹은 격내거통, 단기번조, 심중오뇌, 단두미한출을 수반하기도 하는데 이런 증상의 병기에 대해서는 우리가 원문을 강의할 때 분명히 이야기했습니다. 병위가 아랫쪽인 경우와 가운데일 경우 모두 다 같은 처방을 쓰므로 한꺼번에 이야기하기로 합니다. 병위가 아래인 경우는 증상이 심하에서 소복까지 경만하면서 손도 못 대게 아프며, 여기에 부대변, 설상조이갈, 일포소소유조열不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热등의 양명부실증阳明腑实证을 수반할 수 있습니다. 부대변, 설상조이갈, 일포소소유조열 등은 당연히 결흉증의 임상증상은 아니고 양명부실증을 수반한 것이라고 해야합니다. 그러나 이 증후는 결흉증이 위급하므로 치료할 때 대함흉탕을 선택하여 설열축수파결해야 합니다. 병위가 가운데든지 아래든지 만일 양명부실증이 수반되더라도 그래도 대함흉탕으로 설열축수파결해야 됩니다. 열실결흉증의 대결흉증을 우리는 세 종류로 정리하지만 대결흉증에서 표를 겸한 경우는 해표 뒤 공하해야 합니다. 이것은 “기맥부대, 불가하其脉浮大，不可下”그 한 조의 조문에서 유추한 것으로 정기가 산란하여 맥이 부대 무력한 경우는 사하지 않도록 조심해서 허탈에 빠지지 않도록 방지해야 합니다. 결흉증이 모두 갖추져 있으면서 조동불녕躁動不寧한 경우는 정기가 사기를 이기지 못해 나타나는 증상으로 예후가 나쁜데, 한 대漢代라는 그런 조건 아래 이미 감염중독성 쇼크 전기前期의 임상증상이 나타났다면 병이 매우 위급한 것입니다. 그래서 중경은 결흉증이 모두 있는데 조동불녕하면 정불승사正不勝邪로 예후가 불량하다고 한 것입니다. 요즘 우리는 당연히 한양방이 협치하여 힘닿는대로 구해냅니다. 대결흉증의 임상증상, 분류, 처방 및 대함흉탕의 사용금기를 모두 이야기했습니다.
소결흉병은 담열이 심하에 엉긴 증후로 병위가 국한되어 심하에 있으며, 병세가 화완하고, 누르면 아프고 맥은 부활합니다. 당연히 이 부활은 대결흉증의 그 맥침긴과 상대해서 말하는 것입니다. 대결흉증의 맥침은 병이 리부에 있으면서 사기의 맺힘이 비교적 깊다는 것을 나타내며, 긴은 현을 말하는데 수음을 나타냅니다. 소결흉병의 맥부활은 사기의 맺힘이 상대적으로 얕다는 것을 말하며,  부는 열, 활은 담을 나타냅니다. 그래서 소함흉탕으로 청열제담개결清熱除痰開結합니다. 우리 교재에서는 청열척담개결清熱滌痰開結이라 했지만 나는 이 척 자를 쓰는 것이 조금 지나치다고 보아 청열제담개결로 바꿨습니다. 상술한 대결흉과 소결흉을 합해서 열실결흉이라 합니다.
만일 한사와 담수가 흉격완복에서 엉겨있다면 이것이 바로 한실결흉인데 흉완동통이라는 결흉증의 특징이 있지만 열상은 없습니다. 치료로는 삼물백산으로 한실寒實을 따뜻하게 하여 내 보냅니다. 이제 결흉증을 다 강의했는데 우리가 전번과 이번의 수업을 통해서 모두들 결흉증에 대한 대강을 이해했을 것입니다.
북경제륙의원은 아직도 대함흉탕으로 장폐색을 치료하고 있지만  이것은 변증하여 쓴 것은 아닙니다. 장폐색은 결흉이라고 진단될 수 없습니다. 일반 상황에서의 장폐색은 복막자격징腹膜刺激徵을 수반하지 않기 때문인데 이 경우는 이 처방을 확대해서 응용한 것입니다. 내가 여기에서 특별히 분명하게 이야기하고자 하는 것은 상한론에서 말하는 방증이 특정한 경우를 지정한 것이지만 우리는 한 처방을 임상에서 확대운용할 수 있습니다. 실제로 이 처방의 임상운용 범위는 상한론에서 말한 이 증후의 범위를 훨씬 넘어선 것입니다.  우리가 먼젓번에 오령산을 이야기했을 때 하초, 비뇨계통인 태양축수증을 치료할 수 있다고 했지만 우리가 오령산을 써서  광범위하게 전신 여러 곳의 조직 사이에 있는 수액의 정류를 치료할 수 있습니다. 심지어 뇌의 뇌수종까지 치료할 수 있습니다. 이것은 오령산을 임상에서 확대 운용한 것으로 결코 뇌수종이 태양방광 축수증은 아니므로 이 개념을 우리는 분명하게 나누어 보아야 합니다. 상한론 속의 대결흉증 특히 병위가 가운데인 심하통, 안지석경이나 아래인 종심하지소복경만이통불가근從心下至少腹硬滿而痛不可近은 오늘날의 시각으로 보면 국한성 복막염이거나, 미만성 복막염이거나, 혹은 어떤 급복증으로 일어난 복막자극증상과 같은 그런 하나의 증후입니다. 그러나 대함흉탕을 우리가 확대운용하려면, 예를 들어 제륙의원에서 장폐색에 응용하는 것처럼 운용하려면 장폐색의 한의학적 변증이 결흉이 아니고 잡병의 실증으로서 복만이라는 이 개념을 분명히 알아두어야 합니다. 이 장폐색이 단순성이라면 이 장폐색을 결흉증으로 인식해서는 안됩니다. 무엇이 단순성 장폐색일까요? 이는 음식물 뭉치나 회충 덩어리가 장을 막은 것으로 장벽의 혈액순환장애를 수반하지 않고 장의 괴사를 수반하지 않아 복막자극증상이 있을 수가 없고 심지어 전신적인 발열도 있을 수 없는데, 그래서 전신적인 복막자극 징후가 없이 다만 복만, 복통, 구토 만 있고 전신적인 발열도 없습니다. 이것을 우리는 단지 “복만불감, 감부족언腹滿不减，减不足言”인 잡병 실증이라고만 진단할 수 있는데, 이렇게 대함흉탕은 잡병 중의 실증, 잡병복만실증을 치료할 수도 있습니다. 이것은 대함흉탕을 임상에서 확대운용한 것으로 결코 장폐색을 결흉증과 같다고 말하는 것이 아니라는 개념을 분명히 알아야  합니다. 우리가 앞에서 축혈증을 강의했을 때 도핵승기탕이 태양축혈의 임상에서 보는 적응증인 소복급결, 기인여광少腹急結，其人如狂을 치료한다고 했습니다만 그 뒤 내가 도핵승기탕으로 월경실조를 치료한 병례를 들었습니다. 매번 월경 때만 되면 정신이 이상해져 미쳐 날뛰는 병으로 이 병을 태양축혈증이라고 할 수는 없지만 도핵승기탕으로 이 병을 치료한 것은 도핵승기탕을 확대운용한 것입니다. 우리가 도핵승기탕으로 특수한 원인으로 일어난  장도의 적혈을 치료했는데, 장도의 어혈이 정체된 뒤 혈액이 세균의 분해대사를 거쳐 생산된 대량의 암모니아가 혈액으로 들어가 대뇌를 자극함으로써 이 환자가 밤에 헛소리를 하면서 미쳐 나대게 되는 병이었습니다. 이것을 우리가 도핵승기탕으로 사하시킴으로써 장도의 어혈을 몸 밖으로 배출하여 정신을 안정시키켰는데 이 역시 도핵승기탕의 확대운용으로 결코 장도내의 혈액정체가 바로 태양축혈증이라 말하는 것과는 다릅니다. 이 두 종류의 개념을 우리는 반드시 분명하게 나누어 보아야 합니다. 이제 결흉증에 대해서는 모두 이야기했습니다.