제31강 결흉증-5

아래에서 우리는 습열발황증濕熱發黃證이 무엇인지 이야기해 볼 것입니다. 습열발황증은 열사熱邪와 습사濕邪가 서로 엉긴 증후입니다. 습열호결濕熱互結은 면에 기름을 친 것 같습니다. “여유입면如油入麵”은 후세 온병학자温病學者들의 말로 습열濕熱이 서로 엉기면 서로 떼어 놓기가 매우 어렵다는 말입니다. 기름과 면이 서로 섞이면 다시 나누기가 아주 곤란합니다. 인체는 열이 나면 밖으로 내보내려고 땀이 나도록 합니다.  속에 있는 열이 진액을 핍박하여 밖으로 내보내 땀을 흘리게 되는데, 땀내는 자체도 열을 흩어버리는 방법의 하나이므로 열을 내리려고 땀을 흘리게 하는 것입니다. 그런데 습사의 견제를 받아 땀을 흘리지 못하는 것입니다. 왜냐하면 습사는 중착점체重着粘滞하여 열사를 밖으로 내보내지 못하게 하기 때문입니다. 그래서 몸에는 땀이 안나고, “단두한출但頭汗出”하기만 합니다. 몸에는 땀이 안 나고 다른 곳에는 땀이 안나는데 왜 머리에서만 땀이 날까요? “두위제양지회頭爲諸陽之會”이기 때문입니다. 내 생각에 여기 학생 여러분들은 모두 무슨 말인지 알 것입니다. “두위제양지회”는 곧 몸의 모든 양경들은 머리를 거쳐가므로 머리의 양기가 가장 왕성하다는 뜻입니다.
그런데 내가 어떤 학교에서 학생들을 가르칠 때인데, 쉬는 시간에 한 학생이 필기한 것을 보았더니 “두위저양지회頭爲猪羊之會”라고 씌여 있길레 무슨 뜻인지 물어보았습니다. 그는 "선생님께서 수업시간에 저양지회라고 하셔서 저는 줄곧 이에 대해서 생각해 봤지만 무슨 말인지 모르겠더라구요. 돼지와 양을 모두 머리에 달린 입으로 먹어서 사람들이 에너지를 얻는다는 뜻은 아닐까요?"라고 하더군요. 그래서 "학생은 전에 한의학 수업을 들어본 적이 없나?"하고 내가 물었더니 "듣긴 들었지만 제가 이해하지 못하는 부분이 아주 많더라구요. 그래서 이번 수업을 들으면서도 거의 공감하거나 소통되는 부분이 없었어요.” 사실 갖가지 상황 아래서 수업을 했었는데 실제로 단지 지식의 전파 만이 아니라 심령의 소통, 사상의 교류를 가졌습니다만 그때의 강좌에서는 쇠 귀에 경읽기라고 느껴질 정도로 아무런 반응들이 없었고, 가장 중요한 요점이 되는 핵심 부분에서도 반응이 없었습니다. 나는 이 사람들이 의사가 될 수 있을까하고 걱정되었습니다. 환자가 이런 의사들에게 진료받고 그들이 낸 처방약을 먹으면 큰일날 것이라는 걱정이 들었습니다.
“두위제양지회 頭爲諸陽之會”는 모든 양경들이 모두 머리로 모이게 되므로 머리는 양기가 가장 왕성한 곳이 된다는 말입니다. 습과 열이 서로 엉긴 상황에서도 머리는 양기가 왕성하여 머리에서만은 습기가 이런 양열을 잡아둘 수 없게 되고, 그래서 양열이 위로 솟아 머리에는 땀이 날 수 있는 것입니다. 곧 습사가 머리에서는 열사를 견제할 수 없기 때문에 원문에서 “단두한출但頭汗出”이라 한 것입니다. 옛 말에서 “단但”은 하지만 이란 뜻이 아니라 다만 이란 뜻으로 쓰였기 때문에 머리에만 땀이 난다는 말이며, “여처무한餘處無汗”은 머리가 아닌 몸에서는 땀이 안 난다는 말입니다. “제경이환劑頸而還”에서 제劑는 제齊의 옛날 글자로 칼로 자르는 것이 제齊입니다. 제劑자는 원래 이렇게 써야 하지만 뒤에 와서 칼이 필요없는 경우는 거꾸로 제齊자를 쓰고, 칼이 필요한 경우라야 제劑자를 쓰게 되었는데 나는 지금도 어떻게 이렇게 변하게 되었는지 분명히 알지 못하고 있습니다. 그래서 “제경이환劑頸而還”의 제를 우리는 JI라고 읽을 것이 아니라 QI라고 읽어야 하는데 바로 제劑의 옛글자이기 때문입니다. 땀이 목까지는 나는데 몸에는 전혀 땀이 나지 않는다는 말입니다. 몸에 왜 땀이 안 날까요? 그것은 열사가 습사의 견제를 받아 땀이 날 수가 없는 것으로 그래서 몸에는 땀이 나지 않는 것입니다. 머리에는 왜 땀이 나나요? 머리는 모든 양이 모이는 곳이기 때문입니다. 습사는 아래로 내려가는 성질이 있는데 양열은 위로 찌듯이 솟아오르므로 머리부분에서는 양기 곧 양열을 견제할 수 없어 머리에서만 땀이 나는 것입니다. 아래에 나오는 하나의 증상인 ”소변불리小便不利”는 소변량이 적고, 소변이 붉은 색으로 잘 나오지 않는 것인데 이것은 습열을 아래로 내보내려 하기 때문입니다. 몸에 습이 있을 때 이를 해결하기 위해서 몸의 사기에 대한 항거능력이 소변을 통해 습사를 밖으로  내보내려 하는 것인데, 그러면 습사濕邪가 밖으로 빠져 나가야하지만 이번에는 열사熱邪가 이를 막아 시원하게 빠지지 못하게 되므로 소변불리, 소변단적小便短赤이 나타납니다.
모두들 생각해 보세요. 그렇다면 열도 밖으로 나가지 못하고, 습도 아래로 빠지지 못할 것 아닙니까? 그래서 습열이 몸 속에 쌓이게 되므로 비脾의 본색이 밖으로 나와 몸이 누렇게 되는 것입니다. 전통적인 가장 오랜 한의학적 인식은 오행과 오색이 각각 대응이 되어 목, 화, 토, 금, 수는 오색에서 각각 청, 적, 황, 백, 흑으로 대응한다고 봅니다. 황색은 비의 본색이므로 상한론에서는 습열발황을 이야기할 때 하나는 양명병편에서 나왔고, 하나는 태음병편에서 나와 처음부터 끝까지 중토中土인 비위脾胃를 벗어나지 않습니다. 그래서 습열이 안에 쌓여 막히면 비의 본색이 밖으로 드러나 발황이 된다고 보는 것입니다. 이런 생각방법을 비황설脾黄說이라 부르는데 상한론과 금궤요략에서 발황을 이야기할 적에 중점을 비위에 두고 있으므로 비황설은 한의학의 본디 모습에 더욱 부합한다고 해야할 것입니다.
그러나 현대의 우리는 늘 약간의 현대의학적 지식을 한데 엮어 이해하려 하므로 이에 대해 또 다른 해설을 하기도 합니다. 간담 스스로는 주관하는 전신의 기운흐름을 소통하는 것을 맡아보는데, 형체를 가진 습열의 사기가 안에 쌓여 그 습열의 적체가 간담의 소설기능에 영향을 끼쳐 소설이 제대로 되지 않게 됨으로써 담즙膽汁이 제 길로 나가지 못하게 되고, 심지어 혈관으로 흘러들어가 피부로 넘쳐나므로 몸과 눈이 누렇게 된다는 것입니다. 이것을 담황설膽黄說이라고 부릅니다.
이 두개의 설명이 오늘날 모두 가능하지만 근본적인 원인은 한 가지로 습열호결濕熱互結로 습열이 내울内鬱한 것입니다. 대결흉을 강의할 때 습열발황을 같이 이야기하는 주된 이유는 결흉증과 습열발황을 서로 감별하려고 하는 것입니다.
그래서 우리가 134조를 배울 때의 중요한 점은 습열발황을 강의하는데 있지는 않습니다. 아래에서 우리135조를 보면서 이어서 대결흉증에서 병위가 가운데 있는 경우의 증치를 토론하고, 135조를 다 이야기한 뒤 다시 대함흉탕의 약물구성을 살펴보겠습니다.
135조 ”상한육칠일, 결흉열실. 傷寒六七日，結胸熱實”이라 했는데, 여기서 결흉이라 한 것은 병病을 변별한 것으로 이것이 결흉병이란 말입니다. 열실은 증證을 변별한 것으로 열실증이란 말입니다.  "맥침이긴脉沈而緊"에서 침沈은 병이 리裏에 있다는 것을 말하며, 긴緊은 동통이 있다는 것입니다. 통증이 있는 사람은 아드레날린의 분비가 많아지고, 혈관의 긴장도가 높아지는데 이것은 내가 서양의학의 설명방법을 빌려 말한 것입니다. 한의학에서는 긴을 동통을 나타내는 것이라고 봅니다. 어디가 아플까요? 심하통으로 상복부, 위완부입니다. “심하통, 안지석경心下痛，按之石硬”은 심하가 아프면서 눌러보면 돌덩이 같이 단단하다는 말입니다. 이 “맥침이긴, 심하통, 안지석경. 脉沉而緊，心下痛，按之石硬” 을 대결흉 삼증大結胸三證이라고 부릅니다. 이는 반드시 기억해 두어야 합니다. 이것은 수열사기水熱邪氣가 중초의 심하부心下部를 막아서 이루어 진 것입니다. 형체있는 사기가  막은 것이기 때문에 누르면 돌처럼 딱딱하며, 압통壓痛도 있고 반도통反跳痛도 있습니다. 이 돌처럼 딱딱한 것은  결코 내장에 종류腫瘤가 생겼거나 종대腫大가 되어 그런 것이 아닙니다. 바로 복근의 경련이며 바로 우리가  말하는 복막염腹膜炎이 나타날 때의 복막자극징후腹膜刺㦸徵候로  근筋의 장력張力이 높아졌기 때문입니다. 압통, 반도통, 근긴장이 모두 존재하므로 이것은 국한성 복막염의 체징인데 급복증急腹證에서 복막자극 징후가 나타났을 때의 증상이기도 합니다. 압통壓痛, 반도통反跳痛, 근긴장筋緊張이 모두 나타납니다. ”맥침이긴, 심하통, 안지석경. 脉沉而緊，心下痛，按之石硬” 조문은 모두들 외워 두어야 하는 조문인 대결흉삼증大结胸三证입니다. 대결흉증은 대함흉탕大陷胸湯으로 치료합니다. 대함흉탕은 대황大黄、망초芒硝、감수甘遂 세 가지 약으로 구성되어 있으며, 열을 빼내고, 수기를 몰아내며, 맺힌 것을 깨는 설열 축수 파결泄熱逐水破結하는 효과가 있어 임상에서 주로 상소화도 천공上消化道穿孔으로 일어나는 미만성 복막염彌漫性腹膜炎등과 같은 급복증急腹證을 치료하는데 쓰입니다. 감수 가루는 물에 녹지 않는데, 그 유효성분이 물에 녹지 않으므로, 감수가루는 반드시 나중에 달인 약에 타서 먹어야 합니다. 교재 74쪽에 ”대황 6냥, 망초 1승, 감수말 1전비, 상삼미, 이수육승, 선자대황, 취2승, 거재, 납망초, 자일량불, 납감수말, 온복1승, 득쾌리, 지후복. 大黄六兩，芒硝一升, 甘遂末一钱匕，上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一兩沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止後服”이라고 했습니다. 우리에게는 대함흉탕에서 대황은 먼저 끓일까요? 아니면 나중에 넣을까요? 다른 약과 같이 끓이나요? 이것도 저것도 아닌가요? 라는 시험문제가 있습니다. 그러면 많은 학생들이 대황은 설사시키는 작용이 뛰어나긴 하지만 너무 오래 끓이면 약효가 떨어지므로 나중에 넣어야 된다는 것을 생각해내고 나중에 넣는다고 답합니다. 문제는 대함흉탕 처방에서는 망초를 끓이지 않고 물에 녹인 뒤 두 세번 끓게 해야한다는 점입니다. 감수 가루는 더욱 끓일 필요 없이 타서 먹게되어 있습니다. 그래서 대황만을 끓이게 되어 있습니다. 그렇다면 대황을 안 끓이면 무엇을 끓여야 할까요? 이 학생들은 ‘대황을 뒤에 넣는다면 무슨 약보다 뒤에 넣어야 하나? 나머지 그 두 약은 끓일 필요가 없는 약인데 그 두 약과 비교했을 때 그래도 뒤에 넣을 수는 없지 않나?’하는 생각은 못했던 것입니다. 어떨 때는 머리가 잘 돌지 않을 때가 있는 것이지요.
시험이 끝난 뒤 그들에게 물어봅니다. “대함흉탕은 어떤 약들로 구성되어 있죠?” “대황, 망초, 감수입니다.” 이렇게 잘 기억하고 있더군요. “망초를 끓여야 하나요?” “풀어넣으면 돼죠. ” “감수가루를 끓여야 하나요? ” “끓일 필요가 없습니다.” “그렇다면 대황을 끓이지 않고 무엇을 끓여야 하나요? 먼저 대황을 끓여야 되지 않나요? ” 먼저 끓인다는 것이 결코 오래 끓인다는 것을 의미하지는 않습니다. 그러므로 우리는 문제를 전면적으로 보고 전면적으로 파악해야 하는 것이지 융통성이 없어서는 안 됩니다.
이것은 사열축수작용이 가장 강한 처방입니다.
임상에서 어떻게 응용하는지 우리 아래의 조문에서 이야기합시다.
이제 136조를 보겠습니다. ”상한십여일, 열결재리, 부왕래한열자, 여대시호탕, 단대결흉, 무대열자, 차위수결재흉협야, 단두미한출자, 대함흉탕주지. 傷寒十餘日，熱結在裏，復往来寒熱者，與大柴胡湯，但大結胸，無大熱者，此爲水結在胸脇也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之” 입니다. 하나의 외감병이 십여일이 되었습니다. ”열결재리熱結在裏”는 열이 양명陽明에 맺혀있다는 말이며, “부왕래한열자復往来寒熱者”는 소양少陽에 사기가 있다는 말입니다. 소양에 사기가 있으면서 양명도 화평치 못하다면 무슨 처방으로 치료해야 할까요? 당연히 대시호탕을 써야 합니다. 여기에서는 결흉증과 대시호탕증을 감별한 것입니다.  왜 대시호탕증과 감별해야 할까요? 사실 대시호탕증도 늘 흉협에 동통이 있는데, 소양병은 당연히 흉협창만동통胸脇脹滿疼痛이 있으므로 결흉증의 흉격완복胸膈脘腹의 동통과 감별이 분명히 필요한 것입니다. 더구나 대시호탕의 적응증으로 뒤에 우리가 말할 심하통心下痛、심하급心下急、구부지嘔不止，울울미번鬱鬱微煩하여 심하가 구급동통拘急疼痛하는 임상증상이 있는데, 이 증상이 대결흉증과 매우 비슷하기 때문에  감별이 필요한 것입니다. 감별의 관건은 결흉이 있다는 것 뿐인데 만약 단지 결흉증이라면 ”무대열 無大熱”입니다. 양명의 특징인 해질 녁의 조열과 같은 임상증상도 없고, 소양의 특징인 왕래한열이라는 임상증상도 없습니다. 이 ‘열이 높지 않다’는 말은 곧 왕래한열往来寒熱, 일포조열日晡潮熱이 없다는 말입니다. “차위수결재흉협야此爲水結在胸脇也”는 열사와 수사가 흉협에 맺혀 있다는 말로 이것은 중경이 결흉증의 병인 병기에 대해 말한 구절을 한마디로 개괄한 것으로 이 말들은 수열水熱이 흉협에 맺혀있는 것을 표현한 것입니다. 그리고 또 하나의 증상을 보충하였는데 그것은 대결흉증에 ”단두미한출 但頭微汗出”입니다. 결흉증에 “단두미한출但頭微汗出”이 있는 것이 무엇때문이라고 했던가요?그것은 수열호결水熱互結로 열사가 수사의 견제를 받아 밖으로 빠지지 못하여므로 몸에는 땀이 안 나지만 양열이 위쪽으로 쪄올라 머리에만 땀이 난다고 했습니다. 우리는 이 세 조문을 ”맥침긴, 심하통, 안지석경, 단두한출, 단기, 번조, 심중오(심중뇌)脉沉緊，心下痛，按之石硬，但頭汗出，短氣，煩躁。心中懊（心中憹）”라고 정리합니다. 이것이 바로 대결흉증에서 병위가 가운데 치우친 경우의 임상증상인데,  대결흉증도 머리에만 땀이 나고, 습열발황증도 머리에만 땀이 나므로 우리는 먼저의 한 조문에서 습열발황증과 결흉증을 감별해야 했던 것입니다.