제32강 결흉증-7

안녕하세요! 수업 시작합시다.
우리는 이어서 전번에 이야기했던 결흉증을 강의하겠습니다.
먼저 강의의 마지막에 대결흉증에서 병의 위치가 가운데, 그리고 아래에 치우친 경우을 강의했는데, 어떤 경우는“심하통, 안지석경, 맥침긴 心下痛，按之石硬，脉沉緊”에  격내거통隔内拒痛，심하인경心下因鞭，단기번조短氣煩燥，심중오뇌心中懊惱가 같이 나타나기도 하고, 어떤 경우는 “종심하지소복경만이통불가근從心下至少腹硬滿而痛不可近”하면서 “부대변오륙일, 설상조이갈, 일포소소유조열不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱”한 양명부실증陽明腑實證이 같이 나타나는 수도 있었습니다. 치료는 사열瀉熱、 축수逐水、파결破結하는 대함흉탕을 썼는데 이것이 대결흉증에서 병의 위치가 가운데 치우친 경우와 아랫쪽에 치우친 경우의  치료법이었습니다. 대함흉탕이 현재 임상에서 어떻게 쓰이는 지에 관해서는, 주로 어떤 증후에 쓰이는 지를 이 몇 년 사이의 임상보고로 보면 주로 약간의 급복증急腹證에 쓰이고 있습니다. 예를 들자면 장경색이나 소화도천공으로 일어난 미만성 복막염에 쓰이는데 임상치료효과가 소화도천공으로 일어난 미만성 복막염에 더욱 좋아 비교적 확실하고 비교적 믿을 만 했습니다. 우리 북경제륙의원北京第六醫院과 북경해정의원北京海淀醫院은 몇 년 전에 모두 이 방면에 대한 임상관찰을 진행한 적이 있습니다. 내가 북경제륙의원의 례를 들겠습니다. 그 병원은 40례의 위천공으로 일어난 미만성 복막염 환자를 관찰했습니다. 중증의 환자에게는 대함흉탕으로 치료하였는데 용량은 대황 9g, 망초 9g으로 망초는 두번으로 나눈 뒤 타서 먹였습니다. 감수 가루 3g 이것도 두 번으로 나눈 뒤 타서 먹였으므로 감수의 한 번 치료량은 감수 가루 1.5g입니다. 이것을 탕제로 만들어 매일 한 첩을 두 번에 걸쳐 나누어 먹게 하여 상소화도천공으로 일어난 미만성 복막염 환자 중 병세가 비교적 심한 경우를 치료했습니다. 병세가 비교적 덜한 경우는 가루약으로 만들어 먹였는데 그 산제의 용량은 이렇습니다. 감수 가루 0.9g, 대황 가루 0.6g, 망초 0.3g으로 용량 비례가 감수, 대황, 망초가 3:2:1인 까닭에 바깥에서는 321캪슐이라고 알려져 있습니다. 이 약은 소화도천공으로 일어난 미만성 복막염 환자 중 증상이 비교적 덜한 경우를 치료하였는데, 환자가 막 입원했을 때이거나, 병정이 비교적 심했을 경우는 탕제를 썼으며 그 뒤 이삼일 지나 병세가 기본적으로 안정되면 산제로 바꿔 조금 전에 말했던 감수 가루 0.9g, 대황 가루 0.6g, 망초 0.3g을 캪슐에 넣어 삼키게 하였는데, 이것이 하루분량이므로 두 번에 걸쳐 나누어 먹였습니다. 대개 한 켚슐에 0.3-0.4g을 담을 수 있으니 합하면 1.8g이므로 4-5개 켚슐이면 다 담을 수 있고 이것을 두 번에 걸쳐 먹였던 것입니다. 이 첫 번째 관찰한 40례의 상소화도上消化道천공穿孔으로 일어난 복막염 환자에서 이 약물을 쓴 뒤 천공이 전부 아물었고 복막염의 체징이 전부 없어져 수술할 필요가 없었습니다. 그 중 두 례의 환자는 그들의 천공이 위암으로 인한 암성癌性 천공일 가능성이 있었습니다. 그래서 그의 복막염 체징이 없어지고 전신의 상황이 비교적 좋아졌을 때 날자를 택해 수술을 시행하여 열어보았더니 과연 위암이었는데 천공이 아주 커서 한 개는 1.5x2.0cm 나 되었습니다. 이것은 거대천공인데 이렇게 큰 구멍이라 하더라도 대함흉탕 혹은 대함흉탕 구성성분인 세 가지 약으로 만든 산제를 쓴 뒤 그 천공도 대망막으로 덮히고 천공도 아물었으니 이 처방이 소화도 천공으로 일어난 복막염을 치료한다는 것을 알 수 있습니다. 그 합병증이 감염중독성 쇼크처럼 엄중하지만 않다면 이 약을 쓰는 것이 비교적 안전하며, 치료효과도 비교적 믿을 만 합니다. 이것은 우리가 먼저 강의에서 말했던 청 대清代말기의 왕계빈 선생을 생각나게 합니다.  그의 병은 틀림없이 소화도 곧  구체적으로는 위의 천공으로 일어난 복막염이었을 것입니다. 그래서 대승기탕을 쓰고는 허탈에 빠졌지만, 대함흉탕을 쓴 뒤 차차 천공이 아물고 복막염의 체징도 점점 사라졌습니다. 대승기탕과 대함흉탕을 놓고 볼 때 이 두 처방은 약물구성에서 모두 대황, 망초가 들어 있는데, 지실, 후박이 대황, 망초와 만나면 대승기탕이고, 감수와 대황, 망초가 만나면 대함흉탕입니다. 대승기탕은 지실, 후박을 쓴 뒤 장의 윤동을 촉진하고, 장도膓道의 장력을 높이면서 또한 장 내의 이런 압력을 높이므로 위장도胃膓道의 압력을 높임으로써 위장도의 내용물을 도리어 복강으로 밀어넣을 가능성이 매우 높습니다. 이것은 내가 동물실험을 해 보지는 않아  나의 상상일 뿐이지만, 이렇게 도리어 복강으로 쏟아져 들어간 것이 해남도의 그 외과의사가 소화도 천공으로 일어난 미만성 복막염 환자에게 대승기탕을 쓴 뒤에 점점 심해지고 심지어 두 사람이 죽게까지 된 이유일지도 모릅니다. 그래서 대승기탕으로는 복막염을 치료할 수 없고, 소화도 천공을 아물게 할 수 없으며 도리어 소화도의 내용물을 복강 안으로 밀어 넣어 복막염을 악화시킬 수 있어 이런 증후를 만났을 때 우리는 반드시 대승기탕을 쓰지 말고 대함흉탕을 골라야 합니다. 다만 소화도 천공으로 일어난 미만성 복막염은 아무래도 위중한 증상으로 빠른 조치가 필요한 복부증상이므로 장중경도 충분히 이 점에 주의하여 아래에서 대함흉탕의 사용금기증상에 대해 이야기하고 있습니다.
아래 교재 75쪽 원문 132조를 봅시다. “결흉증, 기맥부대자, 불가하, 하지즉사. 結胸證，其脉浮大者，不可下，下之則死” 라 했는데, 여기의 “맥부대脉浮大”를 적지 않은 주가들이 표사가 있어 표사가 풀리지 않은 것으로 해석하고 있습니다. 결흉증은 리실열증裏實熱證인데, 표증이 리실을 겸했다면 마땅히 먼저 표사를 풀어준 뒤 리실을 공격해야 합니다. 다만 표증이 리실을 겸했다 하더라도 먼저 해표하지 않고 공리를 먼저 했다고 해서  죽게 까지 될 수 있는 것일까요?  아무리 심하더라도 병정이 복잡해질 뿐인데, 표사가 리부로 들어와 병정이 복잡해지더라도 반드시 죽는 것은 아닙니다. 그래서 나는 이 132조의 이 맥부대를  표증이 아니라 정기가 흐트러져 허양虚陽이 밖으로 빠져나가는 표현으로 봅니다. 그 상태일 때는 반드시 부대하면서 가운데가 빈 맥상이되어 누르면 꺼지는데 이는 정기가 흐트러져 허양이 외탈한 것입니다. 그래서  부대중공,안지무력浮大中空、按之無力은 정기가 더 지탱할 수 없다는 것을 나타내는 증후로 보아야 하며, 이때 모르고 대함흉탕을 써서 사하시키면 좋지 않은 결과가 생길 것이 뻔합니다. 대결흉증처럼 병의 범위가 널리 퍼져있는 이러한 증후는 아무래도 위급하고 심한 증상입니다. 그런데 맥이 부대하고 눌러보아 힘이 없는 것은 정기가 밖으로 빠져나간 모습이므로 이때는 사하시키지말아야 합니다. 그러면 어떻게 해야 할까요? 오늘날의 우리라면 좋은 방법이 많습니다. 한양방이 협력하여 힘껏 치료하다 안되면 수술을 합니다.
아래의 133조의 “결흉증 실구結胸證悉具”는 대결흉증의 증후가 이미 모두 나타났다는 말입니다. “번조자역사煩躁者亦死”라 했는데 이 번조를 어떻게 해석해야 할까요? 원래 번조는 결흉증 스스로가 수열이 서로 엉겨 그 쌓인 열이 심을 어지럽히기 때문에 나타난 증상으로 심하면 심중오뇌까지 생깁니다. 그런데 이 번조가 어떻게 사증死證이 될 수 있을까요? 그래서 이 번조는 결흉증에서 원래 있게 되는 울열이 요심한 바로 그 번조가 아닌 것으로 봐야 합니다. 그러면 그게 무엇일까요? 정기는 쇠약하고 사기가 실하여서 정기가 사기를 이길 수 없기 때문에 나타나는 증상입니다. 정기가 겨우 사기와 싸워 나가다가 끝내는 못이기게 된 것을 정불승사正不勝邪라고 하는데 이런 상황에서 나타나는 손발을 허우적거리는데, 허공을 움켜잡으며, 엉킨 실타래를 푸는 듯하고, 옷을 쓰다듬고, 침상을 어루만지는 듯이 보이는 행동들을 번조라고 합니다. 오늘날의 임상시각으로 이것은 실제로는 소화도천공으로 생긴 복막염이 감염되어 일으킨 감염중독성 쇼크 전기前期의 환자에게서 일어나는 증상으로 사지를 움직거리며 가만히 있지 못하는 것이라고 보입니다. 우리가 임상에서 조동躁動하는 이런 병정이 매우 위중한 환자를 보고 그래도 함부로 대함흉탕으로 사하한다면 반드시 환자를 사망케 할 것입니다. 대결흉증의 본 증상에 번조, 심중오뇌가 있지만 이들은 울열요심鬱熱擾心의 표현일 뿐입니다. 대결흉증이 지체를 허우적거리면서도 스스로 는 느끼지 못하는 상태로 까지 발전하면 우리는 이를 조번이라고 부르는데, 이는 정기가 사기를 이기지 못하고 있어 병이 매우 위급하다는 표시이므로 이때는 함부로 대함흉탕으로 사하하면 안 됩니다.  
자! 이제 대결흉증의 정황을 우리는 모두 이야기했습니다. 대결흉증에 관한 작은 매듭은 우리가 뒤에 소결흉증과 한실결흉증을 다 강의한 뒤 한꺼번에 모두 총체적으로 언급하면서 짓겠습니다.
이제 우리 교재 76쪽, 원문 138조를 보겠습니다. “소결흉증, 정재심하, 안지즉통, 맥부활자, 소함흉탕주지. 小結胸證，正在心下，按之則痛，脉浮滑者，小陷胸湯主之” 라고했습니다. 소결흉병은 중경의 병에 대한 진단으로 그 병위는 바로 심하에 있어서 소결흉병의 병위는  대결흉증에서 나타나는 병위와 서로 비교해 볼 때 작은 범위로 한정되어 있습니다.  상복부에만 국한된다는 것인데 심하에 있다는 것이 바로 상복부에 한정되어 있다는 말입니다. 병세는 어떨까요? 병세는 화완和緩합니다. “안지즉통 按之則痛”은 상복부에 압통의 느낌이 있다는 것으로, 실제로 소결흉증에서의 이 안지즉통이란 대결흉증에서의 압통, 반도통, 근긴장이 모두 갖추어진 것과는 다릅니다. 여기에는 “안지석경按之石鞭”과 같은 문제가 없으며, 압통이 있는 것이실증이라는 것은 나타내지만 반도통도, 근긴장도 없습니다. “맥부활 脉浮滑”에서의 부맥은 열을 나타내어, 부는 열熱을 뜻하고 활은 담痰을 말합니다. 열을 뜻하는 부맥의 특징은 무엇인가요? 그것은 가볍게 누르면 바로 느껴지면서 세게 누르면 활삭滑數하면서 힘이 있습니다. 이는 리열裏熱이 왕성하여 기혈을 펄떡이게하는 것을 나타내는데, 기혈이 왕성함으로써 혈관이 확장된 모습이며, 그래서 건드려도 금방 맥박의 고동을 만질 수 있으므로 부맥이라고 말한 것입니다.  이런 부맥과 표를 나타내는 부맥과는 다른 것으로 내가 전에 이야기했듯이 주표하는 부맥은 가볍게 만지면 만져지지만 세게 누르면 힘이 별로 느껴지지 않는 거지유여, 안지부족擧之有餘 按之不足하여 물 위에 뜬 나무토막 같은 맥이지만, 주열主熱하는 부맥은 가볍게 만져도 느껴지고, 세게 눌러도 매끄럽고 빠르며 힘이 느껴지는 맥으로 이는 리열이 왕성하여 혈관이 확장되고 기혈이 세게 흐르는 것을 나타냅니다. 뒤에서 우리는 또 여러번 맥부가 열을 나타내다는 문제를 다루겠지만 이런 열을 나타내는 부맥은 후세 맥학에서는 더 이상 다루어지지 않게 되었고, 다만  활滑이라거나 삭數으로 열을 나타내고 있습니다. 맥부는 열이 있다는 것을 보여주고,부활浮滑은 담이 있다는 것이므로 그래서 소결흉병의 기본 병기는 바로 담열痰熱이 심하心下에 엉긴 것입니다. 치료로는 소함흉탕으로 청열清熱、제담除痰、개결開結하여야 합니다. 대함흉탕의 치법은 설열泄熱、축수逐水、파결破結이었습니다. “설泄”，“축逐”，“파破” 이 세 개 의 동사는 “청清”，”축逐”，”파破”와 비교가 되는데 , 하나는 화완和緩하고 하나는 준렬峻烈하여 대함흉탕과 소함흉탕이 구별됩니다. 소함흉탕은 어떤 약들로 구성되었을까요? 반半, 황黄, 괄括로 구성되었는데 반은 반하, 황은 황련, 괄은 괄루입니다. 반하의 제담작용과 대함흉탕의 감수의 축수작용을 비교해보아도 당연히 반하는 화완하고 감수는 준렬하여 하나는 준하고 하나는 완합니다. 소함흉탕 속의 황련의 청열과 대함흉탕 속의 대황의 설열을 비교해도 하나는 화완하고 하나는 준렬하여 하나는 소小, 하나는 대大라 할 수 있습니다. 소함흉탕의 괄루括蔞는 윤하제담潤下除痰하여 대함흉탕의 망초의 연견사하軟堅瀉下와 비교할 때 하나는 화완하고 하나는 준렬하여 이것이  약물작용에 강약이 있어 방명方名에 대소가 있게 되었다는 것을 잘 드러내고 있습니다. 그래서 대결흉증이라고 하는 증후에는 대함흉탕을 쓰고, 소결흉증이라고 증후에는 소함흉탕을 쓰는데 둘 다 모두 세 가지 약입니다. 소함흉탕이 임상에서 운용되는 범위는 무척 넓어 무릇 흉완부 각 장기, 각 기관의 병변에서 담열이 뭉쳐 일어나는 동통에는모두쓸 수 있습니다. 예를 들면 흉강의 심교통心絞痛、폐질환으로 일어난 동통, 흉강질환胸腔疾患 예를 들어 흉막염, 늑간근육의 손상, 연골염 유사염증 등과 같은 흉벽의 동통 등과 그리고 더 나아가 급성유선염, 유선증식으로 일어난 흉협부의 동통 등인데,이들은 흉부의 질환입니다. 그리고 횡경막이하로도 위병, 담낭의 질병, 췌장의 질병, 십이지장의 질병으로 일어나는 흉완부의 동통등에서 단지 혀가 붉고 설태가 황이하며, 맥활하거나 혹은 활삭하여, 여러분이 담열이 막아 기운의 흐름이 더딘 것으로 판단하기만 한다면 모두 소함흉탕을 가감하여 쓸 수 있습니다. 그래서 심장병을 치료할 때도, 위병을 치료할 때도,담낭병을 치료할 때도, 췌장병을 치료할 때도, 유선염을 치료할 때도 쓸 수 있으므로 임상에서 응용범위가 매우 넓습니다. 이 소결흉증에 대해서는 강의를 다 마쳤습니다.