제31강 결흉증-4

모두들 별 일 없었죠? 수업을 시작하겠습니다. 우리는 먼젓번에 결흉증結胸證에 대한 강의를 시작했습니다. 결흉증에 대해 대략 말하자면 사기邪氣와 담수痰水가 흉격완복胸膈脘腹에 엉겨 생긴 증후였습니다. 구체적으로 말하면 열실결흉熱實結胸과 한실결흉寒實結胸의 두 큰 분류가 있었고 열실결흉은 다시 대결흉大結胸과 소결흉小結胸으로 나뉜다고 했습니다.
대결흉증大結胸證은 열사熱邪와 수음水飲이 흉격완복에 맺힌 증후로 그 병위病位가 비교적 넓습니다. 우리가 먼저 번 수업에서 마지막에 대결흉의 병위가 위쪽에 치우친 것은 수열사기가 흉격에 맺힌 대함흉환증大陷胸丸證으로 그 임상증상을 상한론 원문에서는 다만  “항역강, 여유경상項亦强，如柔痙状”이라고 했을 따름이라고 말했었습니다. 그렇게 여유경상 이라면 마땅히 땀이 나야 합니다. 유경柔痙은 경병 중 하나의 류형으로 경병은 각궁반장角弓反張하게 되는데, 뒷 목과 등의 근육이 당겨 오무라들게 됨으로써 각궁이 반장하듯이 누워도 등이 자리에 닿지 않게 되는 것입니다. 그리고 입을 꽉 다물고 손발에 경련을 일으킵니다. 땀이 나면 유경柔痙이고, 땀이 안나면 강경剛痙입니다. 그래서 유경상이라면 당연히 땀이 나야 하는 것입니다. 수열사기水熱邪氣가 흉격의 기운을 막게 되면 반드시 호흡에 영향을 끼칠 수 밖에 없어 가슴이 아프고 숨이 차게 되는데, 그것은 흉胸이 기해氣海이기 때문입니다. 또 수열水熱이 엉기어 맺히면 쌓인 열熱이 심心을 어지럽히므로 심번心煩이 있어야 합니다. 이 때문에 우리는 먼젓번 수업에서 대결흉大結胸에서 병위가 위로 치우친 임상증상을 흉통胸痛, 단기短氣, 한출汗出, 항역강여유경상項亦强如柔痙狀과 번조煩躁로 정리하였고, 치료에는 대함흉환大陷胸丸으로 사열축수瀉熱逐水하되 강렬한 약으로 천천히 공략하는 방법을 쓴다고 하였습니다.우리는 대함흉환 처방의 약물 구성이 대황, 정력자, 망초, 행인, 감수가루, 그리고 백밀로 되어 있는 것에 주의해야 합니다. 백밀을 빼서도 안 되고, 처방에 써져 있는 네 가지 약이 약물구성의 전부라고 생각해서도 안됩니다. 처방의 주에 감수 가루와 백밀이 있기 때문에 모두 여섯 가지인 것입니다. 그래서 우리 본과의 시험에서 여러 번 대함흉환의 약물 구성을 쓰게 하였는데, 많은 학생들이 처방 뒤에 말한 감수 가루와 백밀을 쓰지 않았습니다. 이러면 이 처방이 완전하지가 못한데, 이 처방의  관건은 감수로 사열축수하고, 백밀로 강열한 약의 힘을 제약하여 천천히 효과가 나타나게 하는데 있는 것입니다.
이제 이어서 대결흉증大結胸證에서 병위가 가운데 치우치는 경우에 대해 강의를 새로 시작하겠습니다. 교재 73쪽 원문 134조 “태양병, 맥부이동삭太陽病，脉浮而動數”을 봅시다. 태양병 병정 기간 중에 부하면서 동삭한 맥이 나타났다면 이 맥은 무엇을 가리키는 것일까요? 장중경은 이에 대해 모두 결론을 내려 놓았습니다. “부자위풍浮者爲風”에서 부맥은 풍이 표부에 있는 것입니다. “삭즉위열數則爲熱”에서 삭맥은 열이 있는 것으로 리裏에 열이 있어서 삭맥이 나타납니다. “동즉위통動則爲痛”은  몸이 아프다는 것을 보여주는데, 아프기 때문에 맥이 평온하지 않은 것입니다. 곧 동은 맥의 움직임이 고르지 않고 세게 뛰다가 약하게 뛰다가 하는 것이며, 맥의 움직임이 고르지 않은 것은 몸이 아픈 것을 나타냅니다. “삭즉위허數則𤔡虚”라고도 했는데, 맥삭은 열을 가리킨다고 했습니다. 지금 빠른 맥이 허虚한 것을 나타낸다고 했지만 만약 열과 형체있는 병리산물이 서로 결합되었을 경우는 허虚라고 부르지 않습니다. 삭즉위허라고 할 때는 정기가 허한 것을 가리키는 것이 아니라 아직은 열사가 형체를 이룬 병리산물과 결합되지 않아 형체가 없는 열사일 뿐이라는 것을 가리킵니다. 이 때의 삭맥은 형체없는 열사이기 때문에 허虚라고 한 것입니다. 사기가 아직 형체를 이룬 병리산물과 엉기지 않은 것입니다.  “두통, 발열頭痛，發熱”은 표증이 풀리지 않은 것이고, “미도한출微盗汗出”은 이열裏熱로 특히 음분陰分에 열이 있기 때문에 나타나는 증상입니다. 다만 이 열을 삭즉위열이지만 삭즉위허라고 한 것은 아직 이 열은 형체를 갖춘 병리산물과 결합한 것은 아니기 때문이라고 조금 전에 말했습니다. 이 열은 어느 부위에 있다는 말일까요? 열이 리裏에 있고 음분陰分에 있다는 말입니다. 그래서 도한이 나는 것입니다. 음분에 열이 있습니다. 잠을 잘 때는 양이 음에 들어가므로써 자게 되는 것인데 음분에 본디 열이 있으면 열과 양기가 더해져서 음액陰液을 밖으로 내쫒게 되어 도한이 나는 것입니다. 그래서 도한盗汗은 음분에 열이 있음을 보여줍니다. “이반오한자, 표미해야而反惡寒者，表未解也”라 했는데 이것은 음분에 열이 있어 도한이 나는 것이지만 이때 열이 있음에도 오히려 오한이 같이 나타난다면 이것은 단순히 리열裏熱만 있는 것이 아니고 표증表證도 있다는 것을 설명합니다. 이는 표증이 아직 덜 풀렸다는 것을 보여주며, 표열이 아직 풀리지 않았는데 리열이 이미 생긴 것을 말하는 것으로 이 열은 아직 형체를 가진 병리산물과 결합한 것은 아닙니다. 그러므로 이 무형의 열은 사하해서는 안되는데, “의반하지醫反下之”한 것입니다. 이렇게 의사가 도리어 하법을 씀으로써 “동삭변지動數變遲” 하게 된 것입니다. 동통을 나타내는 이런 동맥動脉은 맥박이 고르지 않은 상태인데, 여기에 열을 나타내었던 삭맥이 느려진 것입니다. 이것은 사기가 이제 형체를 갖춘 병리산물과 서로 결합하여 맥기脉氣가 순조롭지 않게 되었다는 것을 나타냅니다. 왜 맥박이  빠르지 않고 느려지게 된 것일까요? 이 느리다는 말은 삭과 비교했을 때 느리다는 것으로 형체를 갖춘 사기와 열이 서로 결합하여 맥기가 순조롭지 않게 된 것을 나타냅니다. 이 느리다는 것은 한寒을 의미하지 않습니다. 이미 유형해진 사기와 열이 결합하게 되어 맥기脉氣가 불리不利해진 때문에 느려진 것으로 기혈이 막혀 맺히므로써 나타나는 임상특징입니다.  “격내거통膈内拒痛”은 바로 흉격 안에 동통이 나타나는 것입니다. 이 거拒자를 썼는데 보통은 의학자들이 이것을 아파서 누르는 것을 거부한다고 해석하지만 부드러운 복강이 아플 때 누르면 동통이 더 심해지는 것과  달리 흉강은 내부를 누를 수가 없으므로 누르는 것을 싫어한다는 것이 잘 이해되지 않습니다. 그러므로 격내거통을 우리는 기혈이 막힌 실증동통實證疼痛이라고 이해해야 합니다. 왜 사열이 유형한 사기와 엉길까요? 그것은 잘못 사하한 뒤 위중胃中이 비기 때문입니다. 위중이 공허空虚해진 것은 오하誤下한 뒤 리기裏氣를 손상하였기 때문인데 위는 리부를 모두 가리키는 말로 오하하여 리기를 상한 것입니다. 리기가 허해졌기 때문에 비로소 객기客氣가 흉격을 흔든 것입니다. 객기는 밖으로 부터 온 열사熱邪이며, 흔든다는 것은 손상시킨다는 것으로 흉격을 침범했다는 말입니다. 잘못 사하하여 리기를 손상시켰기 때문에 비로소 밖으로 부터 온 사기가 흉격을 침범하여 흉격 사이에 평소부터 있어 왔던 수음사기水飲邪氣와 서로 결합하게 된 것입니다. 이렇게 수음사기와 사열이 결합하게 되면 반드시 흉중의 기운이 흐르는 것을 막아 더디게 하여 단기조번短氣躁煩을 일으키게 됩니다. 단기는 수열사기가 흉중의 기기를 조체阻滞한 탓입니다. 여기서 말하는 조번은 엄격히 말하자면 번조라고 해야 하는데 번조는 심번으로 인해 나부대는 것이고, 조번은 팔다리를 나부대지만 스스로는 느끼지 못하는 것입니다. 이 문제는 우리가 앞에서 여러번 이야기했습니다. 번조는 양열陽熱이 왕성하여 마음을 어지럽려 나타나는 증상이며, 조번은 양기가 쇠약해져 약해진 양기가 겨우 음한사기와 싸워나가다 져버렸기 때문에 그 결과로 나타납니다. 그래서 예전부터 ”양성즉번陽盛則煩，음성즉조陰盛則躁”라는 이야기가 있습니다. 여기에서는 열사와 흉격 사이의 수음사기가 서로 결합하여 쌓인 사기가 마음을 어지럽힌 것이므로 번조가 나타나야 합니다. 이로 볼 때 장중경의 상한론 에서 번조와  조번이 혼용하여 분명하게 나누지않았다는 것을 알 수 있습니다. 그러나 우리는 반드시 임상과 연계하여 그것이 번하기 때문에 조한 것인지, 아니면 팔다리를 나부대면서도 스스로 모르는 것인지를 잘 살펴 봄으로써 둘을 분명히 구별해야 합니다. 수열이 호결하여 울열이 요심하면 심중오뇌心中懊憹가 생깁니다. 심중오뇌는 마음속이 매우 번조하고 답답하여 어쩔 줄 모르는 것으로 심번이 심한 상태입니다, 우리가 앞에서 치자시탕栀子豉湯적응증을 강의할 때 일찌기 치자시탕 적응증을 무형의 사열邪熱이 흉격에 머물러 심흉에 쌓임으로서 그 쌓인 열이 마음을 어지럽힌 것이라고 했습니다. 가벼우면 심번하여 잠이 오지 않고, 심하면 앞치락뒤치락 심중오뇌한다고 한 것이 우리가 첫번째 만난 심중오뇌를 일으킬 수 있는 증후였습니다. 그것은 무형의 울열이 요심擾心한 증후이므로 허번虚煩이라 했습니다. 우리는 지금 두 번째의 심중오뇌 증후를 마주하고 있습니다.  이것은 수열호결水熱互結로 인한 것인데 수열호결의 열도 쌓이게 되므로 그 울열이 요심하게 되고, 그래서 심번의 심한 상태인 심중오뇌가 나타납니다.
이어서 다음 원문 “양기내함, 심하인경, 즉위결흉 陽氣内陷，心下因硬，則爲結胸”을 보겠습니다. 중경의 이 원문은 원인을 말했다가 금방 임상증상을 이야기하여, 읽을 때 약간 어수선한 느낌입니다. 여기에서 양기가 안으로 빠져들었다고 하는 것은 그 형성 원인을 가리키는데, 양기는 태양의 양기를 가리킵니다. 잘못 사하하면 태양의 양기가 위로 치밀어 오를 수 없으므로 위로, 바깥으로 나와 표부에서 사기와 대항할 수 없게 됩니다. 이런 내함은 우리가 앞에서 들었던 “태양병하지후, 기기상충자가여계지탕, 여전법. 太陽病下之後，其氣上衝者可與桂枝湯，如前法”에서의 그 기운이 치밀어 오른다는 것과 서로 대응해서 말하는 것으로, 기기상충其氣上衝이 가리키는 것은 태양의 양기가 위쪽과 바깥쪽으로 올라와 표부에서 사기와 대항할 수  있다는 것이고, 여기의 양기내함은 태양의 양기가 위쪽과 바깥쪽으로 올라갈 수 없어 표부에서 사기에 항거할 수 없으므로 그 결과 표사의 내함을 초래하게 됩니다. 이 내함한 표사가 열로 변하여 흉격의 수음사기와 맺어지면 형체있는 사기가 되어 정상적인 기운의 흐름을  막음으로써 “심하인경心下因硬”이 됩니다. 심하인경이란 이는 심하가 딱딱하고 그득하며 아프게 되는 증상을 말합니다. “즉위결흉則爲結胸”은 이래서 결흉증이 된다는 말입니다. 이것은 병위가 심하心下이므로 그래서 이것이 대결흉증의 병위病位가 가운데쪽에 치우친 증상이 됩니다. 결론적으로 그 형성원인은 표증表證에 리열裏熱을 겸한 증상을 리열이 실해지기도 전에 잘못 하법을 써서 표사가 내함하게 됨으로써 열사와 흉격 중의 수음이 서로 맺혀 만들어진 결흉으로 이것이 바로 그 형성 원인인 것입니다. 그 주요증상은 단기短氣、번조煩躁、심중오뇌心中懊憹、심하경心下硬인데 그 주증을 아직 다 말한 것은 아니고 뒤에 다시 한걸음 더 나가 그 주증을 이야기한 조문이 있습니다.  단기, 번조, 심중오뇌, 심하경이 결흉증으로 병위가 가운데 치우쳐 있어 위쪽으로 치우친 것이 아니므로 격내거통膈内拒痛，심하인경心下因硬하는데 특히 심하인경을 강조하는 것은 병위가 가운데 치우쳐 있어위쪽으로 치우친 것이 아니기 때문입니다. 그래서 우리는 치료에서 대함흉탕으로 사열축수瀉熱逐水하여야 합니다. 이것은  바로 대결흉증에서 병위가 가운데로 치우쳐 나타난 증상을 말한 것입니다.  조금 있다가 우리는 그것에 대해 전체적인 결론을 내릴 것입니다. 아래에서 “약불결흉, 단두한출, 여처무한, 제경이환, 소변불리, 신필발황. 若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黄”이라고 했는데, 이 조문은 습열발황증濕熱發黄證으로 구체적으로는 양명습열발황증陽明濕熱發黄證입니다. 양명습열발황증을  왜 대결흉증과 한 조문 속에 넣어 토론을 진행했을까요?  그 요점은 그 둘 사이에 서로 비슷한 증상이 있기 때문에 감별을 진행한 것입니다.
먼저 병인병기로 말하자면 결흉증은 수열호결水熱互結인데, 발황증發黄證은 습열호결濕熱互結입니다. 비슷한 곳이 있을까요? 습열과 수열에서 수와 습은 같은 종류인데 감별할 필요가 없는 것일까요? 그래서 병기로 볼 때 감별이 필요한 것입니다.
증상으로 보면 습열발황증濕熱發黄證의 환자는 늘상 흉협胸脇에 동통疼痛이 있습니다. 상한론 속에서 말하는 습열발황증은 급성황달성간염에서 매우 자주 볼 수 있습니다. 급성황달성간염은 늘 협통이 보입니다. 협통이 있으니 그것이 결흉증의 흉협동통인지 아니면 습열발황의 흉협동통인지 감별해야만 하지 않을까요? 이것은 동통의 관점에서 말한 것으로 습열발황과 수열호결한 결흉은 감별이 필요합니다. 그 밖에도 습열발황증은 심중오뇌가 있고 대결흉증도 심중오뇌가 있어 이 또한 감별이 필요합니다.