제30강 결흉증-3

병이 리裏에서 생긴 것을 잘못 사하瀉下한 뒤 리기裏氣를 상하여 중초의 기운이  허약해지면 알선斡旋-사이가 좋아지도록 힘씀-을 잘 할 수 없어서 심하비心下痞를 만들게 됩니다. 그래서 ”병발우음, 이반하지, 즉작비야.病發于陰，而反下之，則作痞也。”라고 한 것입니다. 이런 관점으로 보면 양은 태양으로, 음은 태양을 제외한 리증으로 해석됩니다. 다만 여기에서의 리증裏證은 리허증裹虚證, 리한증裏寒證을 가리킵니다. “소이성결흉자, 이하지태조고야. 所以成結胸者，以下之太早故也” 라고 했는데, 생각해 보세요. 결흉증이 형성된 뒤에는 결흉증 자체가 수水와 열熱이 서로 엉긴 것이므로 치료할 때는 당연히 사열축수瀉熱逐水해야 합니다. 그러므로 결흉증이 이미 형성되고 나서는 사하해야만 합니다. 그런데 여기에서는 결흉증이 생긴 것이 사하를 너무 빨리 시켰기 때문이라고  했습니다! 이말은 어떻게 해석해야 할까요? 결흉증이 아직 형성되지 않았는데 여러분이 너무 빨리 사하시켰다는 말입니다. 사기가 아직 태양표증 계단에 있고 아직 결흉이 형성되지 않았는데 여러분이 하법을 쓴 탓에 오히려 결흉증이 만들어지도록 해버렸기 때문입니다. 그래서 장중경이 “소이성결흉자, 이하지태조고야.所以成結胸者，以下之太早故也”라고 한 것입니다. 이 속에 결흉증 자체는 사열축수가 필요하므로 사하시켜야 한다는 말이 숨겨져 있습니다.  왜 장중경은 심하비가 된 까닭이 사하를 너무 빨리 시켰기 때문이라고는 말하지 않았을까요? 그것은 심하비는 하법下法으로 치료할 수 없기 때문에 사하를 너무 빨리 시켰다는 말은 맞지 않아서였습니다. 이 의미는 분명합니다. ”이하지태조고야 以下之太早故也”라고 한 말은 결흉증이 만들어진 뒤는 당연히 하법을 써야 하지만 결흉증이 아직 만들어지지 않은 시점에서 하법을 쓰게 되면 오히려 결흉증이 생겨버린다는 것을 보여주고 있습니다. 앞에서 강의한 것은 결흉증의 형성원인이지만 지나치는 길에 심하비의 형성원인과 감별을 한 것입니다. 아래에서는 구체적인 증상표현을 이야기했습니다. “결흉자, 항역강, 여유경상, 하지즉화, 의대함흉환. 結胸者，項亦强，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。” 이라 했습니다.이 증후는 결흉증의 병의 위치가 높아서 나타난 것으로, 병의 위치가  위쪽에 있기 때문이라고 말할 수도 있는데, 수열사기水熱邪氣가 주로 흉강胸腔에서 엉긴 것입니다. 수열사기가 높은 쪽에 맺혀있기 때문에 수열水熱이 호결互結하면 기기를 응체시켜서 상부의 경맥에서 기혈이 잘 흐르지 못하게 되므로 경항頸項이 구급拘急하게 되어 경병痙病과 비슷한 임상증상이 나타납니다. 경병痙病에 관해서는 우리가 마황탕구금麻黄湯九禁을 강의할 때 이미 언급했었습니다. 그 임상표현은 각궁반장角弓反張，와불착석卧不着席，아관긴폐牙關緊閉，사지추축四肢抽搐인데 바로 이것을 경병痙病이라 하며, 이는 우리가 오늘날 말하는 추축抽搐과 같은 류의 병증입니다. 경병은 고대에서 이르는 병명으로 금궤요략의 분류을 보면 땀이 날 때는 유경柔痙이라 했고, 땀이 안나면 강경剛痙이라 했습니다. 이 조문에서는 “항역강, 여유경상 項亦强，如柔痙狀”이라 하고 있는데 이것은 무슨 문제를 가리키는 것일까요? 이 환자가 땀이 나면서 목이 긴장되어 부드럽지 못하다는 말입니다.  “여유경상如柔痙狀”은 첫번째 증상으로 목이 땅기면서 부드럽지 못한 것인데, 이것은 수열이 높은 위치에서 엉기어 환자의 목이 근육이 땅기면서 잘 돌아가지 않는 것입니다. 이와 동시에 환자가 땀을 흘린다는 것을 말하고 있는데, 이것은 열사熱邪가 진액을 핍박하여 밖으로 몰아내므로써 나타나게 되는 증상입니다. 유경상과 한출 이 두 증상외에 어떤 증상이 나타나야만 할까요? 흉통胸痛이 있어야 합니다. 왜 통증이 있다는 것을 원문에서 말하지 않았을까요? 먼저 결흉증은 누르면 아파진다고 했었고 그래야 결흉증이라 할 수 있다고 했기 때문에 동통이 주증이 됩니다. 여기에서 이미 수결水結이 높은 위치에 있다고 했고, 당연히 동통이 주증이 되는데, 그 높은 위치란 바로 흉부를 말하므로 흉통이 있게 되는 것입니다. 또 있어야만 하는 증상은 단기短氣인데 흉부는 기해氣海이고 폐는 흉중에 있으니, 만일 흉중에 수열사기가 엉겨 형체있는 사기가 흉중을 막게 되면 가슴 속의 기기가 시원하게 흐르지 못하게 되어 단기증상이 생깁니다.  또 있어야 하는 증상이 바로 번조煩躁입니다. 왜 번조증상이 있을까요? 결흉은 열이 흉중에 있어 열이 수와 엉기는 것인데, 이 울체된 열이 심을 어지럽히기 때문에 번조가 생기는 것입니다. 이렇게 본다면 우리는 병인병기에 근거하여 대결흉증에서 병의 위치가 위 쪽에 있을 때의 증상을 이런 병증들로 정리할 수 있습니다. 항역강項亦强，여유경상如柔痙狀에 한출汗出、흉통胸痛、단기短氣、번조煩躁를 동반합니다. 그래서 변증의 결론은 바로 수열水熱이 고위高位에서 엉긴 것으로 내릴 수 있습니다. 이런 목이 부드럽지 않은 증상은 어떻게 해야 풀어 줄 수 있을까요?  장중경은 ”하지즉유 의대함흉환下之則和，宜大陷胸丸”이라고 말하고 있습니다. 하법을 써서, 설열축수泄熱逐水해야 하는데, 이 방법으로 앞뒷목이 뻑뻑하고 당기는 증상을 풀 수 있습니다.
대함흉환의 치법은 축수파결逐水破結，준약완공峻藥緩攻입니다. 그 약물구성에는 대황大黄이 있고, 정력자葶藶子가 있고, 망초芒硝가 있고、행인杏仁이 있습니다. 대황과 망초는 감초만 있으면 조위승기탕調胃承氣湯이 아니겠습니까? 우리는 조위승기, 소승기, 대승기 이 세 개 처방을 서로 비교하여 조위승기는 설열泄熱하는 편이며, 소승기는 통변通便을 주로 하며, 대승기는 설열하면서 통변한다고 하였는데, 현재 우리는 설열축수해야 하므로 대황과 망초를 써서 설열을 위주로 한 것입니다. 여기에 정력자와 행인을 쓴 것은 사폐瀉肺하는 것인데 수열이 흉강胸腔에 엉겨 있기 때문에 당연히 사폐하는 약을 써야 합니다. “행인반승杏仁半升（거피첨去皮尖，오흑熬黑）”이라 했는데 오熬는 무슨 뜻일까요? 바로 초炒한다는 말입니다. “정력자반승葶藶子半升（오熬）”역시 볶는다는 말입니다. 물을 넣지 않고 볶는 것입니다. “상사미, 도사이미上四味，搗篩二味” 는 행인과 망초를 뺀 대황, 정력자를 찧어 체로 치는 것입니다.  “도사이미, 납행인망초 합연여지, 화산, 기여탄환일매. 搗篩二味，内杏仁、芒硝合研如脂、和散，取如彈丸一枚” 라 했는데, 이 탄환은 고대의 탄궁彈弓으로 쏘아내는 작은 공으로 약 4-5g 정도입니다! 한 개의 탄환이 4-5g 입니다. 이것을 물로 끓여야 하는데 여기에 또 감수甘遂가 들어가야 합니다. “별도감수말일전비别搗甘遂末一钱匕” 이 한 전비 감수는 얼마나 될까요? 우리가 오늘날 알아 내기는 매우 어렵습니다. 나도 아직 어느 책에서도 일 전비가 무엇을 가리키는지, 일 전비의 감수가루가 얼마인지에 관해 확실히 설명한 곳을 찾지 못했습니다. 다만 우리는 임상에 근거해서, 오늘날 임상에서 감수가루를 쓰고 있는 객관적인 용량을 근거로 추측할 수 있습니다. 북경의 제륙의원第六醫院의원에서는 감수 말의 하루 용량을 0.9g에서 1.5g까지 쓰고 있는데, 병이 가볍고 심한 정도에 따라, 뒤에서 언급 하겠지만, 0.9g에서 1.5g까지 늘려 쓰는 것입니다. 이것이 하루 용량이므로 따로 찧은 감수 가루 한 전비는 우리가 한 전비를 1g으로 보면 될 것입니다!  이런 일부 약물, 대황, 망초, 정력, 행인, 감수말은 사하축수瀉下逐水하는데 사하하는 힘이 매우 강합니다. 이 처방은 수액을 장도를 거쳐 대변과 소변으로 체외로 배출합니다. 모두들 한번 생각해 보세요. 현재 열과 수액이 흉격에 엉겨있는데 이 수열사기를  그냥 대,소변을 통해 체외로 배출시키려면 얼마나 더디고 긴 행로일까요! 대황, 망초, 행인, 정력에 다시 감수를 더하여 바로 장위로 직접 쏠려가게 하면 다 먹고 30분도 채 지나지 않아 위장이 꾸룩꾸룩 소리가 나면서 변소로 달려가야 합니다. 이렇게 되었을 때 흉격 사이의 수음사기가 이 더디고 먼 길을 빠져나갈 시간이 있다고 생각하나요? 모두 다 빠져나갈 수 없습니다.
여기에 만약 감완甘緩한 약을 보태주지 않는다면 이 약물들은 바로 장위로 직접 들어가 버리므로 흉격 사이의 수음사기를 체외로 내보낼 수가 없습니다. 그래서 반드시 감완한 약을 더해서 약효가 나타나는 기간을 연장시키고, 약물의 작용을 온화하게 해야 합니다. 그러면 이때 어떤 감완한 약을 넣어야 할까요? 감초는 어떨까요? 감초를 쓰면 어때요? 감초을 쓰는 것이 효과가 있을까요? 우리는 이전에 감완한 약을 쓸 때 모두 감초를 썼습니다!  조위승기탕이 왜 사열할 수 있었나요? 대황, 망초는 바로 장위로 들어가 먹자마자 싸게 되므로 만일 사열을 하려면 감초를 넣어 지속시간을 연장시키고, 약물의 작용을 온화하게 하여야 비로소 체 내의 사열을 배설해 내게 됩니다. 그래서 지금 반드시 감완한 약을 넣어 준렬한 약을 천천히 공략하는 약으로 만들어야 하는데 이것이 바로 우리 교재에서 말하는 치법인 축수파결逐水破结，준약완공峻药缓攻을 말하는 것입니다. 감완하는데 감초를 쓸 수 없는데 왜 그럴까요? 여기에서 나오는 감수는 조극수완구전초藻戟遂芫俱战草 -해조海藻, 대극大戟, 감수甘遂, 완화芫花는 모두 감초와 부딪힌다.-라 하여 십팔반十八反(열여덟가지의 서로 금기하는 약물) 에 해당하므로 감초를 쓸 수 없는 것입니다. 감초를 못 쓰면 무엇을 써야 하나요? 감완하는 작용이 있어야 하는데 말입니다. 이어서 다음을 봅시다. “백밀두홉白蜜二合”40ml의 꿀, 한 홉이 20ml입니다. 꿀로서 감완하게 합니다. “수이승, 자취일승, 온돈복지. 水二升，煮取一升，温顿服之” 꿀 40ml, 물200ml를 합하여 위에서 말한 약을 한꺼번에 넣고 같이 달입니다. 여기에서 꿀을 쓰는 이유는 약효시간을 연장시키고 약의 힘을 온화하게 만들어 바로 장위로 가지 않게 함으로써 비로소 흉격 사이의 수열사기를 천천히 대소변으로 몸 바깥에 내보내도록 할 수 있습니다. 이런 감완시키는 생각은 특히 우리가 임상에서 처방을 구성하고 약을 쓰기 위해서 꼭 배워두어야 하는 점입니다. “자취일승, 온돈복지. 煮取一升，温顿服之”라고 했습니다. 위에서 말한 약제들 대황은 반 근을 쓰고, 정력자도 반 근, 망초도 반 근을 써서 용량이 비교적 많고, 행인도 반 근을 써 이 약제들의 제량이 비교적 많지만 매 번 단지 한 개의 탄환 량, 4-5g에다 다시 감수 가루 1g 정도를 타서  “온돈복지 温顿服之”라 했으니 한 번에 먹는 것입니다. 왜 여러 번으로 나누어 먹지 않는 걸까요? 왜냐하면 이 때의 용량은 작은 탄환 하나로 이 작은 량은 한 꺼번에 먹는 것이 당연합니다. 그 뒤 그 효과를 관찰하는데 만약 대소변이 모두 잘 나오고 결흉증이 풀리면 다시 먹을 필요가 없지만 완해되지 않으면 다시 먹습니다.  이것은 또 하나의 돈복(한꺼번에 먹는)하는 처방인 것입니다. 우리가 앞에서 배웠던 돈복하는 처방들 중 첫번째는 “발한후, 기인차수모심, 심하계, 욕득안자, 계지감초탕주지. 發汗後，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”로 이는 심양이 갑자기 허쇠해져 심황, 심도가 갑자기 발작하여 환자가 손을 포개어 심장을 감싸는 것으로 허증이기 때문에 누르는 것이 편한 것인데, 많은 량의 계지감초탕을 급히 달여 돈복함으로써 한 번에 마셔 급한 상황을 해결하는 것이었습니다. 두번째 돈복하는 처방은 “하지후, 부발한, 주일번조부득면, 야이안정, 불구, 불갈, 무표증, 맥침미, 신무대열자, 건강부자탕주지. 下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安静，不嘔、不渴，無表證，脉沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之”로 이는 신양이 갑자기 허쇠해져서 낮에는 사지를 가만두지 못하고 꿈지럭거리면서 스스로는 알지 못하다가 밤이 되면 신양이 더욱 허쇠해지기 때문에  낮에 적극적으로 치료하여야 하므로 건강부자탕을 급히 달여 돈복하여 신양의 이러한 급성쇠갈急性衰竭을  급히 치료하는 것입니다.   그래서 이 두 처방에서 계지감초탕은 심양을 급히 치료하는 것이고, 건강부자탕은 신양을 급히 치료하는 약이므로 모두 돈복하는 것입니다. 당연히 지금의 대함흉환은 그것이 설열축수泄熱逐水하는 작용이 있으므로 이 약도 연속해서 먹을 수 있는 약은 아닙니다. 응급치료하는 약도 연달아 먹을 수 없고, 설열축수하는 약도 연달아 먹을 수는 없습니다. 그래서 환약 하나를 한 번에 먹고, 그 뒤 효과를 관찰하는 것입니다. “일숙내하 一宿乃下”는 다음 날이 되어야 대변이 비로소 쏟아지고, 소변도 시원하게 나옵니다. “여불하, 갱복, 취하위효. 如不下，更服，取下爲效” 대변이 시원하게 나와 수사가 배출되면 되는 것으로 다시 먹을 필요는 없습니다. “금여약법禁如藥法” 음식飲食、금기禁忌、호리護理를 이른 바 약법藥法과 같이 하라는 것은 바로 계지탕 방후에 말했던 약을 먹는 방법 그대로 하라는 것을 가리킵니다. 이것이 우리가 말한 결흉증의 첫번째 증후로 수열水熱이 고위高位에서 서로 뭉친 것입니다. 이 증후를 우리는 오늘날 임상의 어떤 병증 중에서 볼 수 있을까요? 급성 흉막염 환자, 급성 폐수종 환자들에게서 상한론 중에서 말한 이러한 열실결흉의 위치가 높은 경우가 나타날 수 있습니다. 우리가 현재 이런 처방을 쓸 때는 일반적으로 캪슐에 넣어 복용합니다. 우리가 대함흉환을 배우면서 내가 강조하고 싶은 것은 바로 이 한 점입니다. 설열축수하는 약으로 흉격사이의 수음을 빼내는 것은 직접 장도膓道 중에 있는 형체를 갖춘 엉겨있는 조열燥熱．을 사하하는 것이 아니므로 반드시 감완한 약을 넣어야 하는데, 감수 때문에 감완한 약을 고를 때 감초를 쓸 수가 없으므로 꿀을 씁니다.  그래서 감완한 약을 배합하는 이런 사로思路 곧 센 약으로 천천히 공격하게 하는 이런 처방구성의 방법은 특히 우리가 배워야 할 가치가 있습니다. 이 문제는 우리가 뒤에 조위승기탕을 강의할 때 다시 이야기할 것입니다. 자! 지금 수업은 여기까지 입니다. 조금 쉰 뒤 다시 아래의 내용을 강의하겠습니다.