제29강 음양양허증-3

이제 아래 177조의 자감초탕을 보겠습니다. “상한, 맥결대, 심동계, 자감초탕주지. 傷寒，脉结代，心動悸，炙甘草湯主之。” 라 했습니다. 이 조문은 아주 중요합니다. 심지어 전에 한 번도 한의학을 배운 적이 없는 양의사들 그들이 심장박동이상을 한의사와 이야기할 때 그가 이 조문 “맥결대, 심동계, 자감초탕주지. 脉结代，心動悸，炙甘草湯主之”를 외우고 있다고 말하곤 합니다. 이 증후에서 그 기본 병기가 무엇일까요? 그것은 기혈양허氣血兩虚로 맥관이 채워지지 못하여 맥결대가 나타나는 것이며, 또 기혈양허로 심장에 영양을 주지 못해 심동계가 생기는 것입니다. 우리가 전에 심하계나 심계를 강의하면서 한 번도 심동계라는 말은 쓰지 않았습니다. 그래서 여기에서 말하는 심동계가 심계가 매우 심한 상태라는 것을 알 수 있습니다. 자감초탕 이 처방은 음양쌍보하면서 통양복맥通陽復脉，자음양혈滋陰養血하는 작용을 갖추고 있는 처방입니다. 자음하기 위해 생지황을 썼는데 생지황을 한 근 즉 250g을 썼습니다. 이 처방은 “선자팔미, 취삼승, 거재, 납교양소진, 온복일승先煮八味，取三升，去滓，内膠烊消盡，温服一升”이라 했으므로 세 번 치료할 량입니다. 그래서 한 번 치료량으로는 생지황을 80g을 쓴 것으로 자음양혈滋陰養血하는 약물이 이렇게 많이 들어갑니다. 계지는 15g, 아교는 10g, 인삼도 10g을 쓰는데, 쭉 보면 생강은 15g, 감초는 20g, 맥문동은 15g을 씁니다. 마인은  반 되인데 우리는 100ml의 반하를 계산한 방법으로 마인은 15g, 대조는 열 개로 한 번 쓸 량이 열 개입니다. 그 중의 지황, 아교, 맥문동, 마인은 자음양혈하며, 인삼도 익기하면서 자음합니다. 통양복맥通陽復脉하는 약은 계지와 생강으로, 이처럼 신통辛通하는 약물로 통양복맥합니다.
매우 재미있는 것은 약을 달이는 과정 중에 청주를 쓴 것인데, “상구미, 이청주칠승上九味，以清酒七升”이니 2*7인 1400ml 청주와, “수팔승水八升”이나 2*8인 1600ml의 물을 씁니다. 청주는 무엇일까요? 《주례.천관.주정周禮·天官·酒正》편에 아주 분명하게 기록되어 있습니다. 거기에는 당시 세 가지 술 곧 세 종류의 술이 있다고 했으며, 이 세 가지 술은 모두 쌀에 누룩을 넣어 만든다고 했으므로 쌀술이라 말할 수 있습니다. 첫번째 종류는 사주事酒라고 하는데, 사주는 어떻게 만들까요? 그것은 익자마자 먹는 것으로 료조醪糟라고 하는데 이는 우리가 요즘 말하는 막걸리입니다. 하루 이틀 잘 익혀 바로 따라 사용하는데 일하는 사람들이 마시는 것입니다. 무엇이 일하는 사람인가요? 나팔 불고, 가마 메고, 관을 드는 이런 일을 하는 사람이 마시는것이 이런 술로 익는대로 마시는 막걸리가 바로 사주입니다. 두번째 종류는 백주白酒인데 백주는 겨울에 담궈 봄에 익는 술로 겨울에 잘 익혀 독에 담아 밀봉해 두어 계속 발효시키다가 봄이 되면 꺼내 먹는 술인데, 왜 백주라고 했을까요? 익히는 시간이 비교적 길어 더욱 맑고 진해져서 막걸리처럼 흐리지 않고 좀 더 투명해 지므로 백주라고 하는 것입니다. 이 백주를 오래 보관할 수 있는 까닭은 익히는 시간이 오래기 때문이며 그래서 구백주久白酒라고도 합니다. 《금궤요략金匱要略》속에 과루계지반하탕瓜蔞桂枝半夏湯과 과루계지백주탕瓜蔞桂枝白酒湯이 있는데, 이 때 쓰는 것이 이런 백주입니다. 이런 술은 어떨 때 쓰일까요? 손님을 접대할 때입니다. 세번째 종류는 청주清酒입니다. 《주례.천관.주정周禮·天官·酒正》에 세 가지 술이 있다고 했었지요?  세 가지가 모두 쌀로 담은 술인데, 다만 양조한 뒤 저장하는 시간이 길고 짧음에 따라 다른 이름으로 불리는 것입니다. 청주는 겨울에 담아 여름에 완성되는 술로 원서에는 겨울에 담아 여름에 접接하므로써 완성된다고 하였습니다. 겨울에 잘 빚어 독에 밀봉하여 보존하면서 계속 더 익혀 여름이 되면 꺼내는데 이런 술을 청주라고 합니다. 백주에 비해서 한 철을 더 익히므로써 더욱 맑고 진합니다. 그래서 우리가 명사를 해석하면서 청주를 주석할 때 여러분에게 “청순적 진미주清醇的陳米酒-맑고 진하며 오래 빚은 쌀술”이라 적도록 시킵니다. 이 술은 한대에 무엇을 할 때 썼을까요? 천지와 조상님께 제사드릴 때 사용했습니다. 제사지낸 뒤에는 사람이 마실 수 있었고, 또 약 달일 때도 썼습니다. 자감초탕 속에는 이렇게 많은 청주가 들어가는데 그 알콜 농도는 어떨까요? 결코 낮지는 않아 1-2도 정도는 아니고 내가 보기에는 10몇도 정도였을 것 같은데, 이렇게 대량의 청주로 약을 약과 함께 달이기 때문에 이것은 실제로는 알콜로 약물의 유효성분을 추출한 가장 이른 사례로 보아야 합니다. 이들은 모두 증류주가 아닙니다. 여기서 말해는 백주는 절대로 요즘의 증류주, 이과두와 같은 백주는 아니고, 그냥  쌀 술이지만 숙성기간이  조금 긴 술일 뿐입니다. 금궤요략 속에서 백주의 량을 말한 것처럼 요즘 백주를 그렇게 많이 넣어 약을 달이면 환자가 다 마시고 너무 취해 인사불성이 될 것입니다. 그러므로 이 술은 쌀술로 약과 같이 달여 약을 달이는 과정 중에 약간의 약물 중에서 알콜을 용매로 하는 성분을 녹여내는 작용을 합니다. 그리고 동시에 약을 달이는 과정 중에 그 알콜도 날아가게 됩니다. 청주는 이 처방 속에서 무슨 작용을 하지요? 그에는 두 가지 작용이 있는데, 하나는 양혈통경養血通經하는 것으로 어떤 사람은 양혈통맥養血通脉한다고도 합니다. 이 미주米酒에는 매우 뛰어난 양혈통맥 효과가 있어 남방에서는 산모가 조리하는 과정 중에 모두들 막걸리 즉 사주를 데워 계란찜을 만들어 먹임으로써 양혈養血、화어化瘀、통경通經하도록 하여 빨리 오로恶露를 밖으로 배설하면서 때 맞춰 기혈을 보양하도록 합니다. 남방에는 이런 습관들이 많은데, 북방에는 이런 막걸리가 그렇게 많지 않아서 이런 습관들이 별로 없습니다. 이런 양혈통맥작용이 바로 그 작용 중 하나입니다. 그 외 하나의 작용은 약의 체기를 뚫어주는 것입니다. 이 처방은 지황을 이렇게 많이 쓰고 있고, 또 아교, 맥문동, 마자인 이 들어 있어 너무 기름지므로 먹고 나면 위를 상하기 쉽습니다. 그래서 약을 먹고 나서는 밥생각이 없게 되는데, 이 때문에 청주로 이 약을 달이면 먹고 나서도 약체를 뚫어주므로 위가 잘 움직이지도록 하여 식욕이 떨어지지 않도록 하는데 이것이 바로 청주의 두번째 작용입니다. 상한론 중에서 청주와 물로 한꺼번에 약을 달이는 처방은 둘이 있는데, 이 처방이 우리가 만난 첫 번째 처방입니다. 또 다른 처방은 우리가 궐음병편에서 만날 수 있는 처방으로 바로 당귀사역가오수유생강탕當歸四逆加吴茱萸生薑湯인데 이 또한 물과 청주를 같이 써서 약을 달이며, 이 때 청주를 쓰는 주요 목적도 양혈통맥養血通脉입니다. 당연히 우리가 당귀사역가오수유생강탕을 강의할 때가 되면 청주를 이야기하면서 자감초탕에서 청주를 쓰는 것과 서로 연계해서 강의할 것입니다.
자감초탕 이 처방은 약물구성에 있어서 마자인을 썼는데 어떤 사람은 마자인이 여기에서 큰 작용을 하지 못한다고 보기도 합니다. 그러나 이는 잘못된 생각인듯 합니다. 실제로 심장병 환자는 이 병 자감초탕증이라 할 수 있습니다. 맥결대, 심동계脉結代，心動悸가 바로 심장박동 빈도 이상 증후로 맥박이 간헐적으로 고르지 못한 것이며, 이게 바로 심박동빈도 이상이잖아요? 이 증후를 가진 사람은  실제로 심장병 환자로 봐야만 하는데, 심장병 환자, 특히 엄중한 심장병환자의 경우 대변이 잘 안 나오면 가장 어렵습니다. 많은 병원들이 이런 케이스를 가지고 있는데, 급성심근경색에서 급성기에서 회복한 뒤 걸어다닐 수 있고, 스스로 대변을 볼 수 있게 됩니다. 그런데 대변이 잘 안나와 힘 주어 대변을 보다가 심장박동이 갑자기 멎으면서 갑자기 사망하는 이런 병례는 거의 모든 큰 병원들이 다 갖고 있습니다. 그래서 장중경은 이런 심박동 빈도이상의 엄중한 심장병 환자를 치료하는 과정 중에서 비교적 많은 량의 마자인을 써서 객관적으로 윤장통변潤腸通便 작용으로 심장의 부담을 줄이고, 이런 환자의 위험성을 줄인 것으로 내가 생각하기에는 심각하고 확실한 임상적 의의가 있다고 봅니다.
심박동 빈도이상은 심장병에서 매우 엄중한 병발증의 하나로 현대의학에서 심박동이상을 막는 약물이 매우 많고 현대의 검사수단으로 심박동빈도이상을 빨리 발견하여 일찍 치료하는 것이 분명히 좋은 일이기는 합니다. 그러나 사실상 엄중한 심장박동빈도이상에 대해서는 현대의 일부 약물, 양의의 일부약물이 때로 효과가 매우 떨어지며, 부작용도 적지 않습니다. 그래서 심장박동빈도의 이상을 치료하는 첫번째 한약인 자감초탕이 오늘날에도 임상에서 아직 쓰일 수 있는 것입니다. 여러 정황 아래서 단지 변증이 기혈양허에 속하기만 하다면 이 처방의 치료효과가 아주 좋습니다. 모두들 학술지를 한 번 떠들어보기만 해도 자감초탕으로 많은 비기질성심장병非器質性心臟病의 심박동빈도이상에 일정한 치료효과가 있었다는 것을 알 수 있습니다. 당연히 특별히 엄중한 심박동빈도이상은 한방으로도 양방으로도 효과가 비교적 떨어집니다.  이 한 조문은 한의학에서 심박동 빈도이상을 치료한 첫 번째 처방으로 여러분들은 마땅히 그 약량을 잘 알고, 그 처방 구성을 확실히 파악하여 그 약량에 주의하면서 이 처방을 써야 합니다.
이 처방은 또 자음을 주로 하면서 겸하여 통양通陽하므로 후세 온병학의 치료방법 중에서 매우 좋은 방제를 제공하였습니다. 이후 온병학을 배울 때 이 처방을 가감하여 일갑복맥탕一甲復脉湯，이갑복맥탕二甲復脉湯，삼갑복맥탕三甲復脉湯을 만들어 온병의 후기에 진음이 크게 상하게 된 상태를 치료한 것을 배우게 될 것입니다. 이 처방을 왜 가감하였으며, 어떻게 임상에서 효과를 거둘 수 있었는지는 온병학에서 알게 될 것입니다. 장중경이 우리에게 이렇게 훌륭한 하나의 처방을 제공했으니 우리는 마땅히 이를 계승하고, 본보기로 삼아야 합니다.  178 조는 무엇을 결맥結脉이라 하며 무엇을 대맥代脉이라 하는지 말하고 있습니다. 원문을 봅시다.
“맥안지래완, 시일지복래자, 명위결, 우맥래동이중지, 갱래소삭, 중유환자반동(반동은 바로 복동입니다.)명왈결. 脉按之來緩，時一止復來者，名爲結，又脉來動而中止，更來小數，中有還者反動（反動就是復動）名曰結。”이라 했습니다. 결맥에는 어떤 특징이 있을까요? 움직이다가 그치는 것인데 팔딱팔딱 뛰다가 안 뛰더니 다시 뛰는 것으로 다만 이 때 빨리 뛰다가 차차  정상적으로 뛰는 것을 결맥이라 합니다. 왜 결맥이라 이름지었을까요?  중간에 매듭을 맺고 조그만 고리를 끼운 노끈 한가닥을 못에 걸고 팽팽히 당기게 해 놓고, 노끈 끝에서 고리를 잡고 천천히 죽 밀어가면 이 매듭과 만났을 때 자연히 멈춰지게 될 것입니다. 그런데 앞으로 힘을 주어 밀면, 이렇게 앞쪽으로 힘을 주면 이 매듭을 지난 고리는 속도가 빨라지다가 다시 제 속도를  찾을 것입니다. 마치 사기에 막힌 곳에 이르러 맥기脉氣가 흐르지 못하다가 다시 뛸 적에 속도가 빨라지면서 보상하게 되는데, 가속보상현상加速補償现象이 있게 되는 것이 노끈에 고리를 끼운 뒤 움직이는 것과 같으므로 이 현상을 결맥이라 한 것입니다. 이것은 형체가 있는 사기가 막아서 생긴 것이므로, “결주사성結主邪盛”이라합니다.
대맥은 이와는 다릅니다. 우리 원문을 봅시다. “맥래동이중지, 불능자환, 인이부동자[부취시우, 인연재도-부는 또 라는 말로 그대로 뛴다는 뜻입니다.]명왈대, 음야, 득차맥자, 필난치. 脉來動而中止，不能自還，因而復動者〔復就是又，仍然在跳〕名曰代，陰也，得此脉者，必難治。”라 했습니다. 이 두 가지 맥은 모두 음맥에 속합니다. 그런데 대맥은 “동이중지動而中止”하다가 중지 후에 다시 움직일 때 곧 다시 맥이 뛸 때 중간에 가속보상이 없는 것입니다. 이는 기혈이 모자라 펄떡일 힘이 없어서 맥박이 이어지지 않는 것으로 다만 다른 힘이 도와서 대신 펄떡여 줄 것을 바라는 듯한 상태입니다. 기혈부족으로 맥박이 이어지지 못하여 심장에 영양을 제대로 줄 수 없으므로 펄떡일 힘이 없는데, 다른 힘을 빌어 펄떡이는 것이니 이것은 정허正虚하다는 것을 나타냅니다. 그래서 옛 사람들은 결생대사結生代死라고 했습니다. 결맥은 형체를 가진 사기가 막은 것일 뿐 정기는 그렇게 허하지 않아 사기를 몰아내면 환자의 예후가 매우 좋습니다. 대맥은 정기허正气虚이므로 예후가 좋지 않습니다. 이 한 조문과 우리가 조금 전에 이야기했던 177조의 맥결대는 뚜렷이 다른 이야기입니다. 왜냐하면 177조의 맥결대는 결맥과 대맥을 뭉뚱그려 하는 말로 맥박이 고르지 않고 맥박이 가지런하지 않은 모든 현상을 두루 가리키는 것으로 결코 구체적으로 결과 대를 구분하지 않았지만, 178조는 결과 대를 분명하게 나누고 있습니다. 그래서 후세 의가들은 178조가 장중경의 원문이 아니고 후세의가가 집어넣은 것이라고 보고 있습니다. 그래서 178조는 우리가 중점적으로 배워야 할 조문이 아니고, 177조가 우리 학습의 중점입니다. 177조애서 말한 맥결대는 고르지 못한 맥박을 모두 가리키는 것으로, 결과 대를 나누고 있지 않습니다. 우리가 오늘날 임상에서 결맥과 대맥을 구분하고 있나요? 뭐 별로 구분하지 않습니다. 심장박동빈도이상 환자에 대해서 우리는 심전도를 보고 진단하면 그만으로 자세히 결맥과 대맥을 구분하지 않습니다. 그리고 치료할 때도 전신증상을 종합하여 변증치료할 뿐으로 다시 무슨 결맥과 대맥을 구분하지 않습니다.
이렇게 해서 음양양허에 관계된 작약감초탕증과 감초건강탕증, 작약감초부자탕증과 자감초탕증에 대해서 모두 강의를 마쳤습니다. 이 몇 개 방증 중에서 작약감초탕은 임상에서 늘 쓰이는 하나의 모듬 약입니다. 우리는 이것을 하나의 처방이라 하지 않고 하나의 모듬 약으로 보고 있는데, 변증론치를 기초로 처방을 선택한 뒤 이 모듬 약을 가미합니다. 먼저 내가 계지가갈근탕으로 경추병頸椎病 곧 목덜미 근육긴장이상증경추병頸項肌肉緊張綜合徵cervical dystonia을 치료한 경험을 강의할 적에 작약과 감초의 조합을 강조하였는데 이 처방 중의 작용을 우리는 특별히 관심을 가지고 주의하면서 그 쓰임새를 잘 파악해야 합니다. 자감초탕은 음양을 쌍보하고, 기혈을 쌍보하여 상한론 중에서 심동계, 맥결대를 치료하는데 썼을 뿐 만 아니라 온병을 치료하는 과정 중에서도 알맞게 가감하여 매우 광범하게 쓰고 있습니다.
우리가 더욱 주의해야만 하는 하나의 문제는 177조에서 말한 “상한, 맥결대, 심동계, 자감초탕주지. 傷寒，脉結代，心動悸，炙甘草湯主之”입니다. 상한은 외래 사기가 만든 병입니다. 그런데 마지막에 심장의 병변이 나타났습니다. 이것이 풍습열風濕熱-류마티스 -이 마지막에 삼장판막까지 상하게 하여 심장병의 심장박동빈도 이상까지 이르게 한 것과 다를까요? 그래서 태양병 편의 뒷 부분에 심장병 심박동빈도 이상 증후가 나오는 것이며, 이로 미루어보면 중경은 틀림없이 풍습열의 모든 과정을 보았을 것입니다. 풍습열의 초기에 나타나는 발열, 오한, 지절동통을 표증이라 할 수 있지 않겠습니까? 때로는 신온한 해표약을 쓸 수도 있었을 것입니다. 마지막에 심박동 빈도의 이상이 나타나고, 심장병의 증상이 나타나도록 진행되었는데, 이것이 바로 중경이 관찰한 질병의 발전규율입니다. 이런 정황 아래서 환자가 아무리 표증이 있다하더라도 중경이 여기서는 직접 표증을 치료하지 않고 많은 종류와 많은 량의 자음滋陰하고、양혈養血하며、통양通陽하고、복맥复脉하는 약물들로 리증을 치료하였는데 이 또한 “허인상한건기중虚人傷寒建其中”의 원칙적인 구체 응용 사례의 하나입니다. 오늘 수업은 이만치 강의하고 다음에는 우리 태양변증 중에서 병명이 있는 결흉結胸、장결臟結、심하비心下痞，및 심하비의 류증類證을 강의할 테니 여러분 시간있으면 예습해오도록 하세요. 자! 오늘 수업은 여기까지 입니다. 마칩니다!