제22강 태양변증과 그 치료원칙-2

“신대열,반욕득의자, 열재피부, 한재골수야 身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”，우리는 여기에서 환자의 주관적인 바램인 “반욕득의 反欲得衣”에 바탕을 두고 이것이 진한眞寒임을 판단했습니다. 실제 임상에서는 설태를 관찰하고, 맥상을 관찰하고, 대소변을 관찰하여 그가 진정한 한인지, 진정한 열인지를 판단할 수 있습니다. 이런 한증寒證은 혀에 혈색이 없고, 태가 희며, 입맛이 떨어지면서 입은 마르지 않고, 맥이 미세하며, 대변은 묽은 편이고, 소변이 맑고 횟수와 량이 많은데 이건 모두 리한裏寒의 증상으로 이들이 한꺼번에 존재할 수도 있습니다. 이것이 문단의 앞쪽 반입니다.
뒤쪽 반은 “신대한, 반불욕근의자, 한재피부, 열재골수야 身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”입니다. 이 “신대한身大寒”은 주로 손발을 만졌을 때 차가운 것으로 수족궐냉手足厥冷인데 그런데 환자는 오히려 손발을 가만두지 못하고 나대며 옷을 입으려 하지 않아 옷을 많이 입지 않으며 이불을 덮지 않아서 번열의 임상특징을 두루 나타냅니다. 여기서 한은 표면현상으로 이렇게 손발이 차가운 것이 바로 표면적인 현상인 것입니다만 질병의 본질은 진정한 열이라는 것을 말하고 있습니다. 이것은 어떤 증후를 묘사하고 있습니까? 이는 진열가한증眞熱假寒證을 묘사한 것입니다. 실제로 열사가 안으로 숨어 양기가 안으로 뭉쳐서 밖으로 터져 나오지 못하는 것 이것은 바로 궐음편에서 말하는 열궐熱厥입니다. 만져보면 손발이 싸늘해서 여러분은 금방 손발이 얼음처럼 차다고 판단할 수 있지만 이것이 진양허쇠일까요? 사지의 온도가 낮아지면 매우 쉽게 허한증이라 판단되는데 사실상 이런 진열가한의 증후가 열사가 안으로 숨은 것이란 사실을 어떻게 알 수 있을까요? 그것은 흉복부가 타는 듯 뜨겁기 때문입니다. 그래서 이 “신대한身大寒”은 온 몸이 얼음같이 싸늘한 것이 아니라 흉복부에 작열하는 느낌이 있어야 하는 것입니다. 구갈심번口渴心煩이 있어야 하고, 설홍태황舌红苔黄이 있어야 합니다. 또 대변건조, 소변단적小便短赤해야 하는데 이를 어떤 사람은 변비수적便秘溲赤, 변비뇨적便秘尿赤으로 부르기도 합니다. 그래서 우리는 설상舌象、맥상脉象을 통하여, 환자의 구갈口渴，심번心煩，양수척족揚手擲足，불욕근의不欲近衣를 통해서 우리는 안으로는 진열真熱하지만 밖으로는 가한假寒하다는 것을 압니다. 이는 열사가 속으로 막혀 양기가 안에만 쌓이고 밖으로 터뜨리지 못함으로써 만들어진 열궐증熱厥證이자 진열가한증邊熱假寒證입니다 . 다만 후세의가들이 그것을 양성격음陽盛格陰이라 말한 경우는 매우 드뭅니다. 이런 증후를 치료할 떄 만약 리열裏熱이 아직 그다지 옹골지지 않았으면 청법清法을 써야 합니다. 그래서 궐음병편 제350조에 “상한맥활이궐자, 리유열, 백호탕주지 傷寒脉滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之”이라고 말하고 있습니다. 이것은 바로 진열가한증의 리유열裏有熱중 하나로 리열이 아직 옹골져 있지 않았을 때의 치법입니다. 그리고 또 궐음병편에서 열궐을 말하면서 “궐응하지, 이반발한자, 필구창란적厥應下之，而反發汗者，必口瘡爛赤”라고도 하고 있는데 이 “궐응하지厥應下之”가 가리키는 것은 열궐熱厥의 이열裏熱이 이미 옹골찼을 때의 치법 중 하나입니다. 장중경은 이렇게 궐음병편에서는 이열이 이미 옹골찼을 때의 치법에 대해 설사시켜야 한다는 원칙을 언급하긴 했지만 구체적인 처방은 아예 언급하지 않았는데, 그 구체적인 처방으로는 “가하병맥증변치편可下病脉證辨治篇”에서 승기탕을 쓰라든지, 대시호탕을 쓰라든지하는 등등을 들고 있습니다.
우리가 이 제11조와 앞에서 배웠던 제7조 “병유발열오한자, 발우양야, 무열오한자, 발우음야 病有發熱惡寒者，發于陽也，無熱惡寒者，發于陰也”를 연합해서 본다면 제7조는 현상의 일반규칙을 이야기한 것입니다. 발열이 주요 특징이면 양증, 열증 이며, 오한이 주요특징이면 음증, 허한증 이라는 것이니 이것은 일반적인 규칙을 따른 현상입니다.
그런데 제11조 “신대열, 반욕득의자, 열재피부, 한재골수야, 신대한, 반불욕근의자, 한재피부, 열재골수야 身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”는 일반적인 규칙현상을 이야기하는 것이 아닙니다. 먼저 일반적 상황을 알고 변화에 대처하는 지상달변知常達變이라야 비로소 우리가 임상할 때 실패하지 않을 수 있습니다. 이것은 우리가 꼭 알아두어야 할 것들입니다.
아래에서 작은 례를 두 가지 들겠습니다. 이들은 보기에는 열상熱象인 것 같은데 실제로는 허한증입니다. 이 두 례는 우리의 교육 내용의 큰 줄기에서는 그다지 중요시되는 조문은 아니지만 우리는 여기에서 지나가는 김에 여러분에게 간단하게 소개하겠습니다. 하나는 120조이고, 하나는 122조입니다.
먼저 120조를 이야기하겠습니다.
“태양병, 당오한발열, 금자한출, 반불오한, 발열, 관상맥세삭자, 이의토지과야. 일이일토지자, 복중기, 구불능식, 삼사일토지자, 불희미죽, 욕식냉식, 조식모토, 이의토지소치야, 차위소역 太陽病，當惡寒發熱，今自汗出，反不惡寒、發熱，關上脉細數者，以醫吐之過也。一二日吐之者，腹中飢，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫吐之所致也，此爲小逆。”입니다. “태양병, 당오한발열 太陽病， 當惡寒發熱” 이는 태양표증의 증상입니다. 그러나 현재 이 환자에게 “자한출自汗出”이 나타났는데 뒤의 증후로 보아 추측해 보면 이 자한출은 양이 허하여 양이 음을 잡아 챙기지 못함으로써 나타난 증상입니다. 양기가 허하여 양불섭음陽不攝陰하면 자한이 흐르게 됩니다. “반불오한발열 反不惡寒發熱”하는 것은 이 “자한출”이 표表의 증상으로 나타난 것도 아니고, 중풍증中風證으로 나타난 것도 아니라는 것을 말하는 것으로, 그래서 오한발열이 없는 것입니다. “관상맥세삭關上脉細數” 이라 했는데 여기에서의 세삭細數은 보기에 음허陰虚로 진단될 가능성이 아주 많지만 실제로는 위양부족胃陽不足을 나타내는 맥상으로  양허陽虚한 것입니다. 맥세삭은 일반 상황에서는 음허를 나타내지만 여기에서 임상과 결합해 생각해 보면 오히려 양이 허한 것으로, 양허陽虚한 성질을  메꾸려고 나타나는 대상代償맥상입니다. 이는 우리가 이야기했던 “태양병, 하지후, 맥촉흉만자, 계지거작약탕주지 太陽病，下之後，脉促胸悶者，桂枝去芍藥湯主之”과 같습니다. 이때의 맥촉脉促이 열을 보여주는 것이 아니라 흉양부진胸陽不振을 나타내듯이 이 세삭細數의 삭도 열을 나타내거나, 음허를 나타내는 것이 아니라 확실히 양허를 나타내는 표현의 하나입니다. 어떻게 아는 걸까요? 증상과 결합해 봄으로써 알게 되는데 이런 정황이 나타난 것이 의사가 토하게 하는 방법을 쓰고 난 뒤이기 때문입니다.
  “일이일토지자一二日吐之者” 곧 이 병이 하루 이틀 되어 병이 비교적 가벼웠을 때 토법을 쓰면 “복중기, 구불능식 腹中飢，口不能食”하게 됩니다. 배가 고픈 느낌으로 본다면 마치 열이 있는 것 같습니다만 이는 가상假象입니다. 정말 열이 있으면 소곡선기消糓善飢하겠지만, 실제로 먹으라고 하면 오히려 먹어내지 못합니다. 그의 위양胃陽이 이미 상하여 위양이 부족해 졌으므로 음식을 받아들여 소화시켜 낼 수 없기 때문에 먹어내지 못하는 것. 이것은 내가 조금 전에 들었던 병례 즉 그 젊은이와 같은 경우입니다. 본래 그는 리한裏寒했지만 처음 물을 마시려고 할 때는 찬 물 컵을 집어들었던 것인데 그게 바로 가상이었던 것입니다. 그러나 막상 마실 때는 결코 찬 물을 마셔 낼 수 없었습니다. 이 조문의 경우는 그가 배가 고프다는 느낌은 있으므로 이것이 허열로 허양이 조동하는 증상 중 하나인 것 같지만 사실은 그의 위양이 이미 상하여 받아들이고 소화시킬 수 없기 때문에 먹을 수 없었던 것입니다. 그래서맥세삭은 가상假象인 것입니다. “맥세삭, 복중기脉細數,腹中飢”는 언뜻 보기엔 허열로 인한 증상 같지만 사실은 가상假象으로 나타난 증상으로 정말은 위양부족胃陽不足이었던 것입니다.
“삼사일토지자三四日吐之者”는 바로 태양병이 삼사일 지난 뒤 토법을 잘 못 쓴 경우를 말합니다. 그러면 토한 뒤로 “불희미죽, 욕식냉식, 조식모토 不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”하게 됩니다. “불희미죽不喜糜粥”과 “조식모토 朝食暮吐”는 위한胃寒을 나타냅니다. 희죽稀粥은 음성으로 수액이니 위양이 부족하면 이런 묽은 것을 잘 먹지 않으려 합니다. “조식모토 朝食暮吐”는 바로 아침에 먹은 것을 저녁에 토해 내는 것으로 이와 비슷한 것으로 저녁에 먹은 것을 아침에 토하는 “모식조토 暮食朝吐” 가 있습니다. 이런 “조식모토 朝食暮吐”、“모식조토 暮食朝吐”와 같은 정황은 위가허한胃家虚寒으로 음식을 소화시켜 낼 힘이 없는 것을 보여주는 표지 중 하나입니다. 위가허한胃家虚寒 부숙무권腐熟無權으로 나타나는 증상 중 하나인데 이것이 바로 본래의 질병의 진정한 본질을 보여주는 증상입니다. 아침에 먹었던 튀김을 저녁에 찌꺼기 일부를 게워내고, 그 날 저녁에 먹었던 양고기와 대파를 소로 넣은 만두 냄새를 다음 날 아침에 트림하는 것은 분명히 위가허한으로 인한 것입니다. 만일 위가 열하다면 그 증상은 먹는 대로 바로 토하게 되는데 이럴 때 열하다고 하는 것입니다. 먹자마자 바로 게워내는 것이 바로 열입니다. 조식모토, 모식조토는 한입니다. 그러므로 “불희미죽不喜糜粥”과 “조식모토 朝食暮吐”는 한한 것을 가리키는 것으로 위양이 부족하여 중초가 허한한 것입니다. 이 “욕식냉식 欲食冷食”은 가상假象의 하나로 허양虚阳이 부조浮躁하여 일어나는 현상입니다. 그래서 이렇게 복잡하게 엇갈리어 진짜 가짜 증상이 모두 나타날 때는 반드시 질병의 본질을 거머쥘 수 있어야 합니다. 이렇게 허양이 떠서 움직인 결과 나타나는 찬 것을 먹고 싶은 현상을 위열로 보아서는 안 됩니다. “이의토지소치야, 차위소역 以醫吐之所致也，此为小逆” 이런 병증은 아직 그렇게 엄중한 것은 아니라 일반적인 위중양기의 손상일 뿐이므로 작은 착오일 뿐 큰 잘 못으로 볼 필요는 없다는 말입니다.
아래의 122조에서 장중경은 맥삭脉數이 위한胃寒을 나타낼 수도 있다는 것을 이야기하고 있습니다. 맥삭을 우리는 당연히 열로 봅니다만 맥삭도 위한을 나타낼 수 있습니다. “병인맥삭, 삭위열, 당소곡인식 病人脉數，數爲熱，當消糓引食”은 일반 규율을 가리키는 것입니다. 삭한 것은 열을 나타내는데 열이 있으면 소화가 잘 되어 배가 자주 고픕니다. 그러나 증상과 결합하여 보면 다를 수 있습니다. “이반토자, 차이발한, 령양기미, 격기허, 맥내삭야. 삭위객열, 불능소곡, 이위중허랭, 고토야 而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虚，脉乃數也，數爲客熱，不能消糓，以胃中虚冷，故吐也” 이 환자는 맥삭하지만 소곡인식하지 않고 오히려 구토를 하는데 중경은 이것이 발한을 시킨 뒤 양기가 허해지고, 격기가 허해짐으로써 나타난 일종의 허성虚性의 흥분현상으로, 양이 허해진 뒤 나타난 허성의 흥분현상이라고 하였습니다. 우리가 조금 전 언급했던 “태양병, 하지후, 맥촉흉만자, 계지거작약탕주지 太陽病下之後脉促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”에서의 그 맥촉의 병기와 같다고 본 것입니다. 이 경우는 맥이 비록 삭하지만 허삭虚數하면서 힘이 없습니다. 이것은 양이 허해진 뒤 양기가 억지로 힘을 내어 음한陰寒과 싸우는 일종의 대상성 반응입니다. 증상과 결합해서 보았을 때 이 환자가 소곡인식消糓引食해 내지 못하는 것은 위중胃中이 허랭虚冷하기 때문인 것을 알 수 있습니다. 음식을 충분히 소화시키지 못해으므로 식사를 한 뒤에 바로 토합니다. 이런 삭數한 맥상을 중경은 객열客熱때문이라 했는데 그러므로 객열客은 바로 가열假熱이며, 허성의 흥분이므로 이런 열은 거짓된 모습입니다. 120조와 122조는 임상에서 나타나는 맥상에서나 임상증상에서나 모두 가상假象이 있다는 것을 이야기하고 있습니다. 임상증상인 “욕식냉식欲食冷食”은 가상假象의 하나이며, 맥상에서 나타나는 “허삭무력虛數無力”이 도 가상의 하나라고 하고 있습니다. 이런 진가에 대해서 우리는 모두 자세히 잘 감별해야 합니다.
우리가 방금 이야기했던, 한열진가를 변별하기 위해 열거했던 이 세 조문에서 제11조가 중요하고 뒤의 두 조문은 예를 든 것일 뿐입니다. 임상에서는 맥상이든, 증후든 모두 진가眞假 문제가 있으므로 우리가 임상에서 변증할 때 반드시 본질을 파악하여야 비로소 치료할 때 착오가 생기지 않습니다.
자. 우리는 방금 무엇이 변증變證이며, 왜 괴병壞病이라 하는지를 이야기했고, 변증의 치료원칙을 이야기했으며, 변증이 변화가 아주 많아 형성된 변증이 한寒일 수도, 열熱일 수도, 허虚일 수도, 실實일 수도 있으므로 임상에서 변별할 때 구체적인 맥증에 근거하여 변별해야만 된다고 이야기했습니다. 임상 변증 중에 나타낭 어떤 증상이 가상일 수도 있습니다. 우리가 이런 진가한열眞假寒熱과 허실虚實을 구별하기 어려운 증상을 만나면 반드시 그 임상표현을 모두 두루 수집한 다음 자세하게 그 근본 병기를 분석하고, 병기의 본질을 분석하여  변별하여야만 하며, 어떤 특수한 정황 아래서 나타나는 표면 현상에 미혹되어서는 안 됩니다. 이렇게 지상달변知常達變하여야 임상에서 변증론치할 때 비로소 결코 실패하지 않는 경지에 이를 수 있습니다. 이 과제에 대해서는 여기까지 강의하겠습니다. 지금 수업을 마치고 약간 휴식한 뒤 다시 보기로 합시다.