제23강 표리의 치료원칙-1

안녕하세요. 수업을 시작합시다. 우리는 전번 강의의 마지막에 변증變證의 개념을 애기했고 변증의 치료원칙도 얘기했으며 또 병에 한열寒熱에는 진가真假가 있다는 것을 이야기했습니다.
오늘 이어서 강의 할 것은 바로 일부 병증들에 표증이 있고 이증이 있는데, 그 표表,리裏를 치료할 때 선후先後와 완급緩急을 어떤 원칙, 어떤 방법으로 처리해야 할 지를 파악하는 것으로, 이것은 바로 표리表裏의 선후완급先後緩急의 치료원칙입니다.
첫 번째 정황은 표증이 리실裏實을 겸했을 때입니다. 표증겸이실表證兼裏實은 일반 정황 아래서는 먼저 해표解表한 뒤 공리攻裏해야 하는데 이것은 우리가 앞에서 이미 강조했었습니다. 표증이 리실을 겸했을 때 먼저 공리를 하게 되면 인체의 정기를 내부로 몰리도록 하여 표부의 사기를 막아낼 수 없게 됩니다. 공리攻裏함으로써 비록 지금 내부에 있는 실사實邪를 체외로 내보내 없앨 수는 있더라도, 체표에 있던 표사가 그 틈을 타서 바로 이어 안으로 밀려들어와 병정을 복잡하게 만듭니다. 그렇지만 안의 사기는 일단 내버려두고 먼저 해표하면 표사는 풀려 없어지게 되고 그런 해표하는 과정을 거치면서도 안에 있던 실사에는 영향을 미치지 않습니다. 여러분은 해표하는 과정 중에 안에 있던 사기가 밖으로 빠져 나올 수도 있지 않느냐고 할 수도 있지만 그것은 불가능합니다. 안에 있던 실사는 그래도 그 자리에 가만히 있습니다. 그러므로 표사가 풀리기를 기다렸다가 그 뒤 공리하면 다른 변화가 생길 것을 염려할 필요가 없으며 나중에 공리함으로써 병증이 다 좋아집니다. 이처럼 표증겸리실은 원칙상으로 먼저 해표한 뒤 공리해야만 합니다. 그 뒤 후세의 의가들이 표리를 같이 치료하는 그런 처방들을 만들어 냈지만 그것은 후세에 발전한 것입니다. 해표와 공리를 동시에 해결하는 것은 후세에 발전된 방법입니다.  그러나 상한론 중에서는 표증과 리증을 나누고 있습니다. 다만 특별하게 특수한 정황아래서만, 표리동병表裏同病한다고 보고 있습니다. 이런 표리동병에서 리증이 심하면서 비교적 급히 치료해야만 될 경우에는 바로 “급즉선치, 완즉후치急則先治，緩則後治” 원칙에 근거하여 먼저 공리할 것을 고려할 수 있습니다. 그렇지만 여기에는 한 가지의 선결조건이 필요합니다. 그것은 리증裏證이 중하면서 또 비교적 급하고, 표증表證은 비교적 가벼워야 한다는 것입니다. 이때라야 먼저 공리할 것을 생각해 보는데 이것은 급한 것을 먼저 치료한다는 급자선치急者先治의 원칙에 따른 것입니다. 그러나 이런 정황은 상한론의 원문 속에서는 아주 드물게 보입니다.
그러면 이렇게 해표를 먼저 하고 공리를 나중에 하라는 원칙을 무어라고 부를까요? "실인상한발기한 實人傷寒發其汗”이라고 합니다. 우리가 앞에서 “도핵승기탕桃核承氣湯“의 적응증을 배울 때 원문에서 말하지 않던가요? “기표불해, 상미가공, 외해이, 단소복급결자, 내가공지, 의도핵승기탕 其表不解，尚未可攻，外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯也” 라고 했습니다. 우리가 저 전번에 배웠던 것인데 모두들 기억하고 있을 것입니다. 이것이 바로 표증이 리실을 겸했을 때 먼저 해표한 뒤에 공리해야만 한다는 것으로 그것이 바로 "실인상한발기한實人傷寒發其汗”의 원칙입니다.
다만 리증이 중하고 급하면서, 표증이 가벼울 때라야 먼저 설사시킨 뒤에 땀을 낼 수가 있습니다. 이런 실례가 있을까요? 우리 지금 교재 69쪽을 펴 봅시다. 124조에서 “태양병육칠일, 표증잉재, 맥미이침, 반불결흉, 기인발광자, 이열재하초, 소복당경만, 소변자리자, 하혈내유, 저당탕주지. 太陽病六七日，表證仍在，脉微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬满，小便自利者，下血乃愈，抵當湯主之。”라 했습니다. 이 한 조문은 바로 리裏에 축혈蓄血이 있는 중증으로 어열瘀熱이 서로 엉키어서 병증이 비교적 급하고 비교적 중한 증상입니다. 그래서 비록 표증은 아직 남아 있지만 마음에 두지 않고 먼저 저당탕으로 치료하는 것입니다. 그래서 이것이 후세의가들이 (먼저 공리하고 뒤에 해표해야 하는 표리동병表裏同病이라고) 인정하는 단 하나의 조문입니다. 표리동병表裏同病에서 리증이 중하면서 급하므로 먼저 저당탕으로 파혈축어破血逐瘀하고, 표증은 비교적 가벼우므로 나중에 다시 표증을 치료할 것을 고려하는 것입니다. 그래서 어떤 주가들은 다만 이 한 조문만을 먼저 공리한 예로 인정하고 있습니다. 그러나 이 조문이 현재 맥상이 미하면서 침하므로 이렇게 맥이 이미 침해졌다는 것을 표증이 이미 없어진 상태라고 보아야 한다는 주가들도 있는데 이런 견해도 가능합니다. 이런 정황은 상한론 중에서 매우 드뭅니다.
두 번째 정황은 표증이 라허裏虚를 겸했을 때로 먼저 리裏를 보한 뒤 해표해야 합니다. 한약으로 땀을 내 외사外邪를 밖으로 내보내기 위해서는 약을 잘 운행할 수 있도록 할 수 있을 정도의 인체의 정기가 필요합니다. 만약 리기裏氣가 허하면 약을 운행할 수 없습니다. 리기가 약의 힘을 도와 그 기능을 떨치게 하지 않는다면 사기를 내보내려고 해표약을 쓰더라도 땀이 나지 않습니다. 그래서 상한론의 제12조의 계지탕방에서 “불가령여수류리, 병필부제 不可令如水流漓，病必不除”라고 한 것으로 이는 바로 표증이 리허를 겸했을 경우를 말한 것입니다. 장중경은 이럴 때 선부리후해표先扶裏後解表해야 한다고 했습니다. 이 원칙을 후세의가들은 “허인상한건기중虚人傷寒建其中”이라는 한 마디로 말로 간추리고 있습니다. “실인상한발기한, 허인상한건기중 實人傷寒發其汗，虚人傷寒建其中” 은 "표리동병, 선후완급表裏同病，先後緩急”의 치료원칙을 두 구절로 개괄한 말입니다. 표증겸리실은 먼저 해표한 뒤 공하하여야 하고, 표증겸리허는 먼저 부리한 뒤 해표하여야 합니다. 리기가 충실하면 어떤 때는 진액이 스스로 회복되어 바로 "자한출이해自汗出而解"하기도 합니다. 만약 이기가 보충되어 이기가 회복된 뒤에도 표사가 아직 풀리지 않으면 그 때 다시 해표해도 늦지 않습니다.
그렇다면 우리에게 현재 하나의 문제가 제기됩니다. 표증이 이실을 겸했을 때는 먼저 해표하기 위해서 어떤 처방을 써야 할까요? 이때의 표증이 유한有汗할 수도 있고, 무한無汗할 수도 있지만 이 경우 해표할 때는 모두 계지탕을 씁니다. 무한하더라도 마황탕은 쓸 수 없습니다. 왜냐하면 마황탕은 순전히 신온辛溫한 약으로 구성된 처방이라 발한능력이 너무 강하여 진액을 손상시키기 쉽고 리열을 더 높이기 쉬우며 리실을 더 옹골차게 하기 쉽기 때문입니다.
우리가 이어서 제기할 두 번째 문제는 바로 “허인상한건기중虚人傷寒建其中”에서 리기가 보충되어 리기가 충실해진 뒤에 그래도 표사가 아직 남아 있다면 이 때는 해표를 무슨 처방으로 해야 하는가 입니다. 역시 그래도 계지탕을 선택할 수밖에 없고 마황탕을 선택할 수는 없습니다. 이기가 겨우 막 회복되었는데 바로 다시 순전히 신온하여 발한력량이 비교적 강한 마황탕을 쓴다면 정기가 지탱할 수 없기 때문에 이때도 계지탕을 쓰는 것입니다. 여기서도 계지탕의 사용범위가 매우 광범하다는 것을 알 수 있습니다.
세 번째 정황도 표리동병表裏同病인데 한 편으로는 표증表證과 리증裏證의 병기病機가 서로 밀접한 관계가 있으면서, 한편으로는 그 리증이 대허大虚하거나 대실大實한 증상이 아닌 이 두 가지 조건이 갖추어 졌을 때입니다. 이럴 때 우리는 표리동치表裏同治를 할 수 있습니다. 모두들 한번 생각해 봅시다. 우리가 이야기했던 방증方證 중에 이 두 가지 조건에 부합하면서 또 표리를 같이 다스렸던 방증은 무엇일까요? 대청룡탕증大靑龍湯證입니다. 대청룡탕의 방증은 밖에 표한이 있어서 그 한기가 표를 싸고 있음으로써 양기가 쌓여 뭉치게 되고 그것이 열로 바뀌어 그 열기가 심을 어지럽힌 것이기 때문에 당연히 리증입니다. 땀은 나지 않고 번조한 증상이 나타나는데 땀이 나지 않는 것은 한사가 표를 싸고 있어 나타나는 증상이며, 번조한 것은 리열이 마음을 어지럽혀 나타나는 증상이니 이것이 바로 표리동병이 아니겠습니까? 그리고 이 표리증은 병기관계가 매우 밀접한데 한사가 표를 막았기 때문에 비로소 양이 쌓여 뭉쳐서 열로 바뀐 것이기 때문입니다. 그래서 첫 번째 조건에 들어맞습니다. 그리고 이 리증이 대실하거나 대허한 증상일까요? 이 경우 승기탕을 써서, 대황같은 부류의 약을 써서 사하瀉下시킬 필요가 없으므로 이 리증은 그냥 하나의 리열裏熱일 뿐 대실증大實證은 아닙니다. 그래서 이 대청룡탕은 외산표한外散表寒,내청울열内清鬱熱하여 표리를 같이 치료하는 약입니다.
바로 이어서 우리 두 번째 방증에 또 생각이 미치게 됩니다. 소청룡탕증小靑龍湯證이죠. 이는 밖으로 표한表寒이 있고, 안으로 수음水飲이 있는 증상입니다. 이 병이 발작할 때바깥의 한기가 내부의 수음을 이끌어 움직이게 하여 수한석폐水寒射肺하는 상황을 만들기 때문에 표증과 리증의 병기관계가 밀접하고, 또 이 리증도 대허 대실증이 아닙니다. 그래서 소청룡탕으로 외산표한外散表寒，내화수음内化水飲하여 표리를 같이 치료합니다.
오령산증五苓散證은 표사가 경맥을 따라 리裏로 들어가 방광의 기화기능氣化機能에 영향을 끼친 것이므로 표증과 리증의 병기관계가 밀접합니다. 그 리증은 어떤가요? 허증이아니면서 수사내울水邪内欝한 것이라 승기탕을 써서, 대황같은 부류의 약을 써서 사하해야 할 실증도 아니므로 그 두 가지 조건에 부합합니다. 그래서 오령산도 외소내리外疏内利, 표리양해表裏兩解하여 표리를 같이 치료합니다. 그래서 이들이 우리가 이미 이야기했던 세 개의 방증입니다.
다음은 우리가 아직 강의하지 않았던 방증인데 그래도 여기에서 미리 조금 이야기하려고 합니다. 교학이란 것이 앞에서 강의한 것을 아직 배우지 않은 뒷부분과 연결시키는 것을 피해야 하는 것이지만 이 자리에 앉아 있는 학생 여러분은 실제로 이 상한론 강의를 듣기 전에 모두들 뒷부분의 내용을 모두 예습했기 때문에 미리 뒷부분을 여러분에게 조금 이야기하는 것은 괜찮을 것입니다. 먼저 그런 방증으로 우리가 뒤에 가서 강의할 갈근금련탕증葛根苓連湯證을 들수 있습니다. 실제로 갈근금련탕은 우리가 이미 방제학에서 강의했던 처방이라 여러분들이 배우지 않았다고 할 수는 없습니다. 갈근금련탕증은 밖으로 표증이 있고 안으로 리열이 있는 하리下利로 갈근금련탕을 써서 외산표사外散表邪, 내청리열内清裏熱하여 하리를 치료하는데, 이 방증도 표리동병이지만 리증이 대실하거나 대허하지는 않습니다. 또 "계지인삼탕桂枝人蔘湯”증이 있는데, 이 방증은 밖으로 표증이 있고, 안에 리허한裏虚寒이 있는 하리이지만 이 리허한裏虚寒은 단지 비양脾陽이 부족한, 비가脾家의 허한虚寒일 뿐으로 소음신양少陰腎陽의 허쇠로 이어지지는 않습니다. 이렇게 이 리허증裏虚證은 그렇게 심한 증상이 아니므로 이 경우도 표리를 같이 치료합니다. 다시 다른 예를 들겠습니다. 이 처방도 이미 방제학에서 배웠는데 이는 바로 "마황세신부자탕麻黄細辛附子湯”입니다. 마황세신부자탕은 처방 구성으로 볼 때 마황은 태양표한太陽表寒을 흩어내고, 부자는 소음少陰의 리양裏陽을 따뜻이 하여 소음리한少陰裏寒을 흩어없애며, 세신은 태양표한을 흩어내면서 소음리한도 흩어 없애므로 이 처방은 태양과 소음을 같이 치료하는 처방인데, 이는 약물을 가지고 분석한 것입니다. 그 임상적응증은 실제로 겨우 가벼운 소음리양허少陰裏陽虚만 있으면서 여기에 태양표증을 겸하고 있는 것인데 이는 태소양감太少兩感으로 태양과 소음이 동시에 외래 한사에 감염되어 발병합니다. 이때 소음리양허의 정도는 겨우 맥침脉沉만 나타날 뿐 “하리청곡, 사지궐역, 맥미세, 단욕매 下利清糓，四肢厥逆、脉微細，但欲寐” 같은 그런 엄중한 리양허쇠裏陽虚衰 증후는 없습니다. 그래서 이것도 표증과 리증의 병기관계가 밀접해야 한다는 조건에 부합합니다. 왜 표리의 병기관계가 밀접하다고 할 수 있을까요? 태양과 소음은 장부가 서로 연결되어 있고, 경맥이 서로 락속絡屬되어 있어 그들은 서로 표리表裏가 되므로 동시에 사기에 감수될 수 있는데, 이는 표리 양경이 동시에 사기에 감수된 것입니다. 그래서 그들의 병기관계가 매우 밀접한 것입니다. 리증이 대허증이 아니므로 “하리청곡, 외한권와, 사지궐역, 맥미세, 단욕매 下利清糓，畏寒蜷卧，四肢厥逆、脉微細，但欲寐” 와 같은 증상은 없고 겨우 맥침脉沈할 뿐입니다. 이런 정황이기 때문에 "마황부자세신탕麻黄附子細辛湯”을 써서 온경발한温經發汗할 수 있는 것이며, 이것도 표리동치의 예입니다.

상한론 중에서 표리동병에 제시된 “표리동병, 선후완급表裏同病，先後緩急”의 원칙은 대체로 이 세 개 방면-표증겸리실表證兼裏實, 표증겸리허表證兼裏虚, 표리동병表裏同病-에 지나지 않습니다. 앞의 두 개 방면은 우리가 “실인상한발기한, 허인상한건기중  實人傷寒發其汗，虚人傷寒建其中”이란 하나의 원칙으로 모아 놓았으므로 이를 여러분은 기억해 두어야 합니다. 그런데 이 때의 건기중建其中에서 중은 비양脾陽, 비기脾氣만을 말하는 것이 아니라 내부를 두루 지칭하는 것입니다. 예를 들어 신양허腎陽虚에 표증을 겸했을 때는 하리청곡, 외한권와, 사지궐역이 있으면서 여기에 다시 태양표증을 겸한 것인데 이때도 먼저 이를 보하기 위해 사역탕을四逆荡 씁니다. 그러므로 이 ‘중中’이 중초中焦에 국한되지 않고, 비양에 국한되지 않으며 몸 내부 전체를 가리킨다는 것을 알 수 있습니다.