제13강 계지탕의 가감응용-4

이 다음의 방증方證은 계지거작약탕증桂枝去芍藥湯證과 계지거작약가부자탕증桂枝去芍藥加附子湯證입니다. “태양병, 하지후, 맥촉흉민자, 계지거작약탕주지 太阳病，下之后，脉促胸满(men4)者，桂枝去芍藥湯主之.” 이것이 제21조이며, “약미한자, 계지거작약가부자탕주지若微寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之。” 이것은 제22조입니다. 모두들 아마도 주의했겠지만 내가 제21조를 읽을 때 맥촉흉민자脉促胸满者에서 이 만满자를 4성으로 읽었습니다. 이 만자는 한漢 대에 두 개의 독음으로 읽혔고, 두 가지 의미를 가졌습니다. 하나는 하나의 그릇에 물이 가득하다고 할 때의 만으로 이때는 수만水满이니 3성의 만(man3)으로 읽습니다. 그릇이 물을 담지 않고 공기를 담을 때는 기민气满(men4)이니 3성으로 읽지 않고 (men4)4성으로 읽습니다. 이 경우의 민满(men4)자는 나중에 懑으로 쓰다가 좀 더 지난 뒤에는 문門자 아래 심心자 가 있는 민悶자로 바뀌었다가 다시 간화되어 “민闷”으로 쓰이고 있습니다. 만은 흉민胸闷의 민이지만 아주 옛날에는 이렇게 쓰지 않고, 만满이라고 썼습니다. 그래서 우리는 이곳에서 “太阳病，下之后，脉促胸满(men4)者，桂枝去芍藥湯主之。”로 읽었습니다. 왜 민(men4)이라고 읽었을까요? 흉은 기해氣海이니 기기氣機가 순조롭지 않아 흉민이 나타날 때는 이 만满자를 당연히 민(men4)으로 읽어야 합니다. 상한론에서 이 만满자가 흉과 연계되어 있던지, 협과 연계되어 있으면 우리는 모두 민(men4)으로 읽습니다. 그러나 습관상 복腹과 연계되어 있을 때라면 만(man3)으로 읽습니다. 복부는 위장계통이죠? 위장계통은 물과 곡식을 담는, 물을 담고, 음식물을 담는 것이기 때문에 우리는 복창만(man3)이라 하지 복창민(men4)이라고 하지는 않습니다.-여기서 만은 민이란 뜻이므로 구별을 위해 민으로 읽는 것이 옳을 것 같습니다.역자.
태양병은 사하해서는 안 됩니다. 사하한 뒤는 흉민이 되는데 그것은 표사가 흉중胸中으로 빠져든 것입니다. 흉민이 되는 이유는 표가 흉부와 가장 가깝기 때문에 표사가 흉중으로 빠져들게 되고 그래서 흉중의 기기가 시원하게 흐르지 못하기 때문입니다. 그래서 흉민이 나타나는 것입니다. 맥촉脉促은 맥이 빠른 것인데, 이는 사기가 흉중으로 빠져들어 옴에 따라 흉중의 양기가 사기와 대항하는 상황을 나타냅니다. 흉중의 양기가 힘을 다해 사기와 대항하는 것입니다. 그러면 왜 빨라지는 것일까요 ? 여기에서는 아직 완전히 열증으로 변하지 않았는데 말입니다. 그것은 바로 흉부의 양기가 부족하여 흉양胸陽이 부진한 상태인데도 힘써 사기와 대항하기 때문입니다. 이런 심장박동을 빠르게 하는 방식을 써서야 겨우 사기와 대항할 수 있다는 것을 나타냅니다. 내가 한 이 말이 그다지 분명하지 않은 것 같아 이해를 돕기 위해 예를 들겠습니다. 우리가 한 사람이 보통 30근의 쌀을 지고 갈 때 아무 일도 없이 심박동도 빨라지지 않지만 지금 100근의 쌀을 지고 간다면 아마도 어느 정도 걸은 뒤부터 맥박이 빨라질 텐데 이렇게 심박이 빨라지는 것이 열일까요? 그것은 열이 아니라, 허한 것을 보상하기 위함입니다. 지금 사기가 흉중으로 빠져든 상태에서 흉중의 양기가 부족하기 때문에 있는 힘을 다해 사기에 대항하면서 맥박을 빠르게 하는 방식으로 사기에 대항하는 능력을 북돋우는 것입니다. 이런 증후에서의 맥쾌脉快, 맥촉脉促은 힘이 없습니다. 그러므로 우리는 흉양부진胸阳不振으로 사기가 흉중으로 빠져들었다고 말하는 것입니다. 결국 병인은 바로 흉중의 양기부족인 것이니, 치료하는 방법은 계지거작약탕을 써서 흉양을 따뜻하게 하여 떨치게 하고, 사기를 표부表部를 통해 내 쫒는 것입니다. 계지거작약탕桂枝去芍藥湯, 이 처방은 계지탕에서 작약을 뺀 것으로, 남아있는 계지, 생강, 감초, 대조는 모두 오롯이 신온하고, 오롯이 신감한 약물로 순전히 신감辛甘한 처방이 되엇습니다. 이 순전히 신감한 약물들은 신감이 합하여 양으로 변화하는 이론에 부합하므로 심양心陽을 보하고, 위양衛陽을 보합니다. 여기에 다시 계지와 생강의 발산작용을 더하면 흉중에 빠져든 사기를 표를 통해 없앨 수 있는 그런 작용을 하도록 합니다. 작약은 왜 쓰지 않았을까요? 작약은 산렴음유酸斂陰柔한 약이라 계지탕에서 쓸 때는 양영렴한養營斂汗하려고 그랬던 것이지만, 지금은 사기가 흉중으로 들어와 버려서 체표의 자한출自汗出하는 증상도 아직 없지 않은가요? 그렇습니다. 없습니다. 사기가 흉중으로 들어와 체표에는 사기가 없습니다. 영음이 밖으로 빠져나오는 그런 자한출이 없으니 치료 목표가 사라진 것입니다. 작약은 원래 렴한斂汗, 양영養營하기 위해 썼는데 지금은 한출 문제가 없어지고, 다만 맥촉 , 흉민한 증후만 있으니 그 치료목적이 없어진 것입니다. 그 치료목적만 없어진 것이 아니라 작약이 산렴음유한 약이므로 흉중의 양기가 시원하게 흐르지 못하도록 하는데다, 수렴하는 성질이 있기 때문에 흉중양기가 펴져나가는 것에 이롭지 않은 것입니다. 작약은 계지, 생강, 감초, 대조처럼 순전히 신감하여 심양을 온보하는 약물들에 대해 제약하는 작용을 갖고 있기 때문에 작약을 빼는 것입니다. 장중경이 약을 쓰는데는 하나의 규율이 있는데 모든 흉민에 작약을 쓰지 않았습니다. 흉민은 흉중의 기기가 탁 트이지 않았기 때문에 생기는데 산렴하고, 음유한 약물을 쓰면 흉중 양기가 시원하게 퍼지는 것을 방해한다고 생각했기 때문입니다. 이것은 그가 약을 썼던 규칙 중의 하나였습니다. 이 때문에 우리는 이런 생각을 떠 올리게 됩니다. 현재 많은 관상동맥질환 환자들이 늘 흉민을 느끼는데, 우리 의사들은 관상동맥질환이라면 관상동맥이 막힌 것으로 보아 어혈瘀血이 생각하여 활혈화어活血化瘀하려고 합니다. 활혈화어하면 또 바로 적작약을 떠올리게 되므로 관상동맥환자에게 늘 적작약을 쓰고 있습니다. 내가 생각하기에는 적작약을 쓰는 것에 별로 큰 문제는 없다고 봅니다. 다만 백작약은 쓰면 안됩니다. 백작약을 쓰면 틀림없이 흉민에 좋지 않게 됩니다. 중경은 흉민이 있는 경우에는 모두 작약을 쓰지 않았습니다. 또한 제하계臍下悸나 제상계臍上悸가 있을 때는 모두 백출을 쓰지 않았는데 이는 나중에 나올 테니 그 때 이야기하겠습니다. 계지거작약탕은 흉양부진胸陽不振을 치료하는 처방입니다. 22 조，“약미,한자, 계지거작약가부자탕주지 若微,寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”입니다. 여기의 “미한 微寒”은 바로 맥미, 오한을 말합니다. 왜 이 미한을 미오한微惡寒으로 보지 않고, 맥미脉微、오한恶寒으로 봤을까요? 그것은 주로 이방측증以方測證，이약측정以藥測證했기 때문인데, 여기의 측測은 추측推測한다는 뜻입니다. 상한론은 경전으로 불릴만큼 권위있는 저작인데 여기서 부자를 썼다는 것은 반드시 신양腎陽이 허虚하고 표양表陽은 굳건하지 않은 그런 병변, 그런 병기가 있다는 것입니다. 신양허라면 맥미脉微가 있는 것이 당연합니다. 맥미는 리양裏陽이 허虚하다는 것을 가리키는데, 이렇게 리양裏陽이 부족하고, 신양이 부족하면 자연히 표양도 튼튼하지 않게 됩니다. 표양이 굳건하지 않으면 따뜻함을 유지할 수 없으므로 이럴 때의 오한은 리양허 증상 중 하나입니다. 그래서 방方으로 증證을 추측하고, 약藥으로 증證을 추측한다고 한 것입니다. 그렇지만 여러분이 알아두어야만 할 것은 바로 여기서의 이방측증, 이약측증과 같은 사로思路는 우리가 장중경을 완전히 믿기 때문에 가능하다는 것입니다.
믿지 못하면 어떻게 될까요? 우리 앞에 앉아 있는 여러분 중 한 학생이 되는대로 하나의 병례를 쓰고, 되는대로 처방을 냈는데 그 학생이 쓴 병력조사에서 몇 개의 관건이 되는 증상이 빠져 있었고 다른 사람이 그 학생의 처방을 분석하면서 ‘사용한 처방 속에 부자와 건강이 들어 있는 것으로 보아 이 환자가 틀림없이 신양허쇠腎陽虚衰일 것이니 이 사람에게 반드시 이런 이런 증상이 있었을 것이야.’ 라고 말했다고 합시다. 아마 이 말을 들은 또 다른 의사는 ‘아니, 이 사람은 젊은 의사인데 그가 쓴 처방이 그만한 권위가 있을까요? 그런데도 당신이 이방측증, 이약측증한 것인가요?’ 라고 말할 것입니다. 그러므로 우리가 일반적으로는 이방측증, 이약측증의 연구방법을 사용할 수가 없고, 단지 의성 장중경에 대해서만 ,상한론을 연구하고, 금궤요략을 연구할 때에만, 이런 방법을 사용할 수 있는 것입니다. 여기에서 미한을 맥미, 오한이라고 보고, 맥미는 리양허, 오한은 표양부족, 온후실사溫煦失司이므로 계지거작약탕의 기초 위에 부자를 더하여 신앙을 따뜻이하고, 표양을 굳힌 것입니다. 계지거작약탕과 계지거작약가부자탕은 우리가 오늘날 자주 심신양허心腎陽虚로 일어난 각종 질병에 쓰고 있습니다. 예를 들면 관상동맥질환 처럼 늘 야간에 발작하고, 한냉한 기운을 받았을 때 발작하는 것은 심신양허하다는 것을 가리킵니다. 단순한 심양허心陽虚에는 계지거작약탕을 쓰고, 만일 여기에 나이도 많고 신양도 허하면 계지거작약가부자탕을 씁니다. 심양허로 추위에 발작하고, 밤에 발작하는 관상동맥질환을 치료하는데 효과가 매우 좋습니다.
우리 학교의 한 교수가 과거에 마침 나와 바로 이웃에 살고 있었습니다. 생각해보니 그 때의 그는 많아야 쉰 몇 살이었던 것 같은데 그는 거의 매일 밤 가슴이 쥐어짜는 듯 아프고, 가슴이 답답하고 숨이 막힌다고 했습니다. 그는 여자 분인데 한 번 발작하면 겁이 나는데다 집에는 어린 여자아이 밖에 다른 사람은 없어 이웃인 나를 불러댔습니다. 내가 어떻게 했을까요? 산소튜브를 달아주고, 인중과 내관에 침을 놓고, 때로는 니트로글리세린을 주어 진정시켰는데, 얼마가 지나자 나는 ‘늘 이러실 수는 없으니 다른 방법을 찾아 봐야 하겠습니다.’ 라고 말할 수 밖에 없었습니다. 매일 밤 그렇게 해야 했기에 나도 잠을 잘 수 없었거든요. 그 때 나는 젊어서 그 교수가 나보다 스무 살 정도 많았습니다. "우리 유도주 스승님께 진료 받으시죠." 유교수께서 처음에 처방해 주신 약은 계지거작약탕이었는데 어느 정도 복용하고 나자 그녀의 야간 발작 횟수가 뚜렷이 줄었고 따라서 나를 부르는 횟수도 줄어들었습니다.
계지탕의 가감방으로 여기에서 마지막 한 예를 들고 있는데, 바로 신가탕증新加湯證입니다. 원문 제62조，“발한후신동통, 맥침지자, 계지가작약생강각1냥인삼3냥신가탕주지發汗後身疼痛，脉沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一两人蔘三两新加湯主之。” 이것은 상한론 중에서 이름이 가장 긴 처방입니다. 내가 가진 교재에는 처방이름 중간에 쉼표가 찍혀 있는데, 여러분의 교재에도 있나요? 한 처방의 중간에 쉼표를 찍어서 될까요? 그 쉼표를 지우세요. 처방 이름이 너무 길어 우리는 아예 계지가신가탕桂枝加新加湯으로 부르는데, 어떤 사람은 다시 줄여 신가탕이라고 합니다. 상한론 중에 이 신가탕이란 처방이 있다는 것은 다른 절대 다수의 처방들이 장중경이 고대 문헌에서 받아 계승해 온 처방이라는 것을 설명하고 있습니다. 앞에서 내가 진 나라 황보밀皇甫謐의 침구갑을경 서序 중의 한 구절을 인용하여 “이윤이아성지재,찬용신농본초,이위탕액······. 중경론,광이윤탕액위수십권, 용지다험伊尹以亞聖之才，撰用《神農本草》，以为湯液……。仲景論，廣伊尹《湯液》爲數十卷，用之多驗。”이라고 말했습니다. 탕액경《湯液經》은 옛 경방經方 저작입니다. 그래서 장중경의 상한잡병론은 탕액경 중의 복방複方-여러 약재로 구성된 처방-의 성취를 대량으로 계승하였던 것인데, 이 처방을 장중경이 신가탕이라 부른 이유는 우리 유도주 스승님의 말씀처럼 장중경 스스로가 더해 넣은 하나의 처방이었기 때문이라고 봅니다. 그는 옛 탕액경의 계지탕을 기초로 하여 작약, 생강의 양을 각각 1냥 더 넣고, 인삼3냥을 넣었는데 자기가 새로 만든 처방이므로 신가탕新加湯이라 한 것입니다. 땀을 낸 뒤에 계속 몸이 아프다고 했는데 그것이 표사가 풀리지 않은 것일까요? 아니면 병정病情에 새로운 변화가 생긴 것일까요. 이 때 장중경은 맥에 근거하여 변증하였습니다. 만일 맥이 부浮하다면 틀림없이 표사가 아직 풀리지 않은 것을 나타내겠지만 지금은 맥이 침沈합니다. 맥이 침하다는 것은 표사가 풀리지 않아 생긴 신동통身疼痛을 말하는 것이 아니라 병이 속에 있다는 것을 가리키고 있습니다. 그러면 맥이 느리다는 것은 무엇을 가리키나요? 오늘날 우리의 맥학脉學에서는 맥이 느린 것을 양허陽虛하다고 보고 있지만 중경이 여기에서 말하는 맥지는 영혈부족營血不足을 말합니다.
어떻게 영혈부족인 줄 알까요? 우리 교재 32페이지를 펴고 원문 제50조를 봅시다.
“맥부긴자, 법당신동통, 의이한해지, 가령척중지자, 불가발한, 하이지연, 이영기부족, 혈소고이.脉浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發汗，何以知然，以營氣不足，血少故爾。”라고 했습니다. 그러므로 중경의 지맥遲脉은 영기부족, 혈소血少를 말하는 것이며 또한 이것은 그 스스로가 한 말입니다. 우리는 중경의 말로 중경의 뜻을 해석한 것입니다. 그러므로 여기의 맥침은 병이 리부裏部에 있다는 말이며, 맥지는 영기부족, 혈소를 나타냅니다. 그렇기 때문에 이 근육, 피부의 동통은 영혈이 부족하여 근육과 피부에 영양을 잘 공급하지 못해서 나타난 통증인데,  ‘불영즉통不營則痛’이라 하는 것으로 어떤 책에는 “허즉통虚則痛”이라하기도 하고, 또 어떤 책에서는 “실양즉통 失養則痛”이라하기도 했지만 다 같은 뜻입니다. 동통의 병기에 대해 우리에게 매우 익숙한 것은 “불통즉통, 통즉불통不通則痛，通則不痛”인데, 우리는 여기서 또 한 걸음 더 나아가 허즉통虚則痛，실양즉통失養則痛，불영즉통不營則痛하다는 것을 알게 되었습니다.
임응추 교수께서 살아계셨을 적에 내가 그 분과 한 번 토론한 적이 있습니다. 어떤 병원에서는 관상동맥질환을 치료할 때 거의 언제나 활혈화어活血化瘀하는 약을 쓰는데, 어떤 환자는 활혈화어약을 다 먹은 뒤 치료효과가 확실히 좋아서 심교통心絞痛의 발생빈도가 줄어들고, 발작의 정도도 가벼워졌지만, 그러나 어떤 환자는 약을 다 먹고 난 뒤 심교통이 진정되지도 않고 심지어는 먹을수록 더욱 힘이 빠지기도 했습니다. 이런 환자들은 우리 중의약대학으로 쫓아와 임교수님을 찾아왔습니다. 임교수님은 관상동맥질환이 어혈로 일어난다는 이런 관점에 동의하시지 않았습니다. 그는 이 관상동맥질환은 실양즉통, 허즉통이라고 생각하시고 보기양혈補氣養血하는 약으로 치료하셨습니다. 보기양혈하는 약을 쓴 뒤 이 환자들에게 힘이 생겼으며 심교통의 발작횟수도 줄어들고, 발작정도도 가벼워져 환자들이 매우 기뻐했습니다. 그러나 임교수님을 찾아온 어떤 환자들은 임교수님이 보하면 보할수록 더욱 가슴이 답답해져 왔고 그래서 다른 병원으로 쫓아가서 활혈화어하는 약으로 치료하고 나서야 점차 진정되었습니다. 임교수님은 심교통이 생기는 원인을 이 심장근육에 혈액공급이 부족하여 실양즉통失養則痛，불영즉통不營則痛이라고 보신 것이고, 활혈화어하는 약을 썼던 다른 병원들은 관상동맥경화冠狀動脈硬化때문에 혈액공급이 부족해져 통하지 않기 때문이라고 본 것입니다. 내가 임교수님과 한 바탕 전문토론을 벌였던 것은 바로 이런 임상현상에 근거했던 것입니다. "임교수님. 심교통은 실양즉통失養則痛입니까? 아니면 불통즉통不通則痛입니까." "산소부족이 되는 것은 실양失養 때문인 것이 확실하네." " 혈관이 꽉 막히는 것은 불통不通이 아니겠습니까?" "혈관이 막힌 바로 그 곳이 아픈가? 아니면 심장근육이 아픈가." 내가 어떻게 대답해야 좋을지 모르겠더군요. 사실 불통즉통과 실양즉통은 동시에 발생하는 것으로 한 문제의 두 측면입니다. 심혈관질환을 가지고 말하자면 이 환자는 불통이 위주이므로 이럴 경우는 활혈화어活血化瘀해야 되고, 저 환자는 심근실양心筋失养의 위주라 저럴 경우는 익기양혈益氣養血해야 됩니다. 우리 의사입장에서는 이 두 가지 기술, 이 두 가지 사로思路를 모두 파악해야 하고, 모두 배워야 합니다. 이는 통경痛經에서도 마찬가지입니다. 어떤 사람은 활혈화어하는 약으로 통경을 치료하고, 어떤 사람은 보기양혈하는 약으로 통경을 치료합니다. 활혈화어약을 쓰는 의사는 그녀가 기체혈어氣滞血瘀하다는 것에 바탕을 두고 있고, 보기양혈약을 쓰는 의사는 그녀가 혈허血虛로 자궁에 제대로 영양을 공급하지 못한다고 본 것입니다. 임상에서 우리가 어떻게 변증했는지에 따라 치료법이 달라져야 합니다.
우리가 지금 강의하고 있는 신동통身疼痛은 영혈부족으로 기부肌肤에 영양을 공급하지 못하는 증후이므로 허즉통虚則痛，실양즉통失養則痛에 속합니다. 그래서 계지탕 속에 작약의 양을 더하여 양혈유근養血柔筋，완경해통缓痙解痛하고, 생강의 양을 더하여 약을 표부로 끌고 가도록 하며, 인삼을 넣어 익기양혈益氣養血하였습니다. 이 처방은 영혈부족으로 기부肌膚가 실양失養된 신동통에 아주 좋은 치료효과를 냅니다. 우리는 기혈부족이든, 영혈부족이든 내장이 실양失養하면 팔진탕八珍湯，인삼양영탕人蔘養榮湯을 쓰면 되지만 기부실양肌膚失養으로 신동통하는 사람에게는 팔진탕, 인삼양영탕을 써도 늘 효과가 만족스럽지는 못한데, 이럴 때는 신가탕이 매우 좋은 처방입니다. 내가 앞에서 이런 병례를 이미 들었던 적이 있는데 아직 기억하고 있습니까? 지상득래종각천, 절지차사요궁행紙上得來終覺淺，绝知此事要躬行-책으로만 얻은 지식은 깨달음이 얕아 마음에 깊이 새겨지지 못하니, 사물이나 사리의 본질을 알려면 자기 스스로 실천해 보아야 한다-이라고 했었습니다. 내가 산후 신동통을 치료할 때 인삼양영탕, 팔진탕을 썼는데 효과가 좋지 않자 유도주 스승님께서 나에게 신가탕을 쓰라고 깨우쳐주셨지만, 결과적으로는 내가 생강을 적게 쓰는 바람에 효과가 좋지 않았고, 다시 선생님의 말씀대로 생강의 량을 많이 넣자 좋은 효과를 보았다고 했었습니다. 우리가 이 처방으로 영혈부족으로 기부실양한 신동통을 치료할 때는 반드시 처방 중의 제량비례에 따라 약을 써야 합니다.
이렇게 해서 우리는 계지탕에 가감한 처방의 예들을 모두 이야기했습니다. 여기에는 표증의 겸증도 있었고, 표증의 겸증이 아니었던 경우도 있었습니다. 예로 신가탕증은 표증이 아니었습니다. 신가탕증은 영혈부족으로 기부가 실양되었지만 그래도 표사表邪는 없었으므로 여기에서 계지, 생강을 쓴 것은 해표하기 위한 것은 아니었습니다.
이로써 계지탕을 임상에서 응용할 때 약을 더 넣거나, 더 뺄 수 있다는 것을 알 수 있었는데, 중경은 여기에서 예를 들어 시범을 보임으로써 계지탕을 임상에서 경우에 따라 상황에 맞게 가감하고 운용할 수 있다는 것을 가르쳐 준 것을 알 수 있습니다. 이렇게 해서 계지탕의 적응증, 사용금기증과 가감운용을 예를 들면서 모두 이야기했습니다. 태양병의 표증은 두 가지 큰 유형이 있는데, 하나는 중풍이고, 하나는 상한입니다. 중풍은 계지탕이 주된 처방으로 계지탕 처방으로부터 계지탕의 적응증, 사용금기증, 그리고 가감운용례들을 끌어내어 이 묶음의 증후들을 모두 강의했습니다. 다음 수업은 상한표실증傷寒表實證과 마황탕麻黃湯에 관련된 약간의 문제들을 강의하겠습니다.
자! 오늘 수업은 여기까지로 마치겠습니다. 여러분 감사합니다.