제13강 계지탕의 가감응용-2

계지탕가감응용거례桂枝湯加減應用擧例
1.계지가갈근탕증桂枝加葛根湯證
2.계지가후박행자탕증桂枝加厚朴杏子湯證
신감인발숙천新感引發宿喘
신감신천新感新喘
3.계지가부자탕증桂枝加附子湯證
4.계지거작약탕증桂枝去芍藥湯證과 계지거작약가부자탕증桂枝去芍藥加附子湯證
5.계지신가탕증桂枝新加湯證

안녕하세요, 이어서 수업을 계속하겠습니다.
우리는 먼저 수업의 마지막에 계지탕의 가감 응용을 예를 들어 이야기했습니다. 우리가 이야기했던 첫 번째 방증은 계지가갈근탕증桂枝加葛根湯證이었습니다. 계지가갈근탕의 적응증은 주로 풍사風邪가 경에 있어 태양경기가 불리한 증후인데 그 임상증상은 태양병 항배강긴긴項背强几几, 반한출反汗出, 오풍惡風입니다. 이런 증후들은 풍사가 태양경맥에 있어 태양경기가 불리해지므로 나타나기 때문에 그 임상증상이 바로 태양병의 두항강통 즉 두통, 항강이 있으면서 그것이 뒷등까지 죽 이어서 땅기면서 뻣뻣한 증후로 나타나는 것입니다. 이럴 때는 해기거풍解肌袪風, 조화영위調和營衛하는 계지탕을 써야 하지만 여기에 갈근을 더 넣어야 합니다. 갈근은 이 처방에서 세 가지 작용을 합니다. 첫째는 계지탕을 도와 해기거풍하는 것입니다. 갈근을  더 넣으면 해표할 때 계지탕의 발한하는 힘이 더욱 세지므로 계지가갈근탕을 복용할 때 더운 죽을 마실 필요는 없지만 그래도 이불은 덮어서 보온해야 합니다. 둘째는 경맥을 소통하여 경맥 중의 사기를 몰아내는 것입니다. 셋째는 승진액升津液, 기음기起陰氣하여 경맥을 자윤하는 것입니다. 왜냐하면 경맥이 땅겨 오그라드는 증후는 모두 진액이 자윤滋潤해주지 못하기 때문이니까요. 그래서 경맥이 땅기어 오그라드는 증후가 있을 때는 반드시 음액을 보호하는데 신경을 써야 하며 또 필요할 때는 진액을 자윤하고, 마른 것을 축이며, 뻣뻣한 것을 풀어주는 약물을 더해주어야 합니다. 그러므로 갈근은 계지가갈근탕에서 매우 중요한 약물입니다.
우리 이 처방의 약물 구성과 달여 마시는 방법을 보기로 합시다.
교재 22페이지를 보세요.
갈근 4냥, 계지 2냥, 작약 2냥, 생강 3냥, 감초 2냥, 대조 12매(배), 마황 3 냥 葛根四两，桂枝二两，芍药二两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚（擘），麻黄三两。
당연히 계지가갈근탕에는 마황이 없어야 합니다. 그런데 원서에는 왜 마황이 들어 있을까요? 이는 잘못 베낀 것 일 수도 있습니다. 이 처방에 마황이 들어가서는 안 됩니다. 그래서 송宋 나라 신하들이 상한론을 교감校勘할 적에 이미 이 조문 뒷면에다 만약 마황이 있으면 바로 갈근탕의 약물구성과 같으므로 계지가갈근탕이라 할 수 없으므로 이 처방에는 마황이 없어야 한다는 말을 붙여놓았습니다. “상칠미, 이수일두, 선자마황, 갈근, 감이승, 거상말上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升, 去上沫” 왜 먼저 마황, 갈근을 넣고 두 되로 줄어들도록 달여 거품을 걷어내라고 했을까요? 이 약들이 모두 신산辛散한 약일 뿐 아니라 모두 신선한 약을 채취하였기 때문에 신온조열辛温燥熱하여 음을 상하기 쉬우므로 마황, 갈근을 달일 때 먼저 끓여서 그 신온조열한 그 특성을 줄이라고 한 것입니다. 당연히 이 처방에는 마황이 없으므로 마황을 먼저 끓여야 할 일은 없죠. 요즘에는 갈근도 먼저 끓이지는 않는데 그 이유는 갈근이 약방에서 얼마나 오랫동안 묵었는지 알 수 없을 정도라 신선하지 못하므로 그 신온조열한 특성이 아주 심하지는 않은 까닭에 다른 약과 같이 달여도 되는 것입니다. “납제약, 자취삼승, 거재 内诸药，煮取三升，去滓” 그래서 위의 이 량도 세 번 치료할 분량이 됩니다. “온복일승温服一升” 한번 에 한 되씩 데워서 먹고, “복취미사한覆取微似汗” 복은 이불을 덮는 것이니, 이불을 덮어 땀을 약간 냅니다. “불수철죽不需啜粥”은 이 처방의 발한하는 힘이 갈근을 더한 뒤 비교적 강해져서 더운 죽을 먹고 약의 힘을 돋굴 필요가 없다는 것을 특별히 강조한 것입니다. “여여계지법장식급금기余如桂枝法将息及禁忌”，나머지는 계지탕 방후方後에서 요구하는 것처럼 하라는 것입니다. 계지탕법을 알죠? 나머지를 계지탕처럼 하라는 것은 바로 계지탕 처방 후에 나왔던 방법대로 하라는 것입니다. 우리들이 전 번에 몇 강에 걸쳐 그렇게 많은 시간을 들여 강조했던 계지탕 방후方後와 같은 그런 호리護理하고 복약하는 방법이 일반적으로 보편적인 의미를 가지고 있다는 것이 여기에서 구체적으로 드러나고 있는 것입니다. 계지가갈근탕을 먹을 때 그 약 복용후에 지켜야 할 호리방법을 계지탕 방후의 방법과 같이 하라는 것입니다. "장식將息"은 무슨 뜻일까요? 장將은 양養과 같이 쓰이므로, 장은 기른다는 뜻이며, 식息은 휴식休息입니다. 그래서 “장식”은 양식養息이며 조양調養으로 계지탕 방후처럼 조양하고, 또 금기, 음식금기도 계지탕처럼 하라는 것입니다. 계지가갈근탕의 적응증은 아무래도 표증이므로 생냉生冷한 음식물, 소화가 잘 안 되는 음식물, 위장에 자극을 주는 음식물을 꺼리는데 음식이 부적합하여 정기가 체내로 몰리는 것을 방지하기 위함입니다. 날 것, 찬 것, 소화가 힘든 것, 위를 자극하는 것을 먹으면 이런 음식물을 소화시키기 위하여 인체의 정기가 체내로 몰려가게 됩니다. 그러면 표기가 더욱 부족하게 됨으로써 인체의 사기에 대항하는 능력이 떨어집니다. 그러므로 표증을 앓는 동안은 이런 음식을 꺼려야 합니다.
계지가갈근탕은 계지탕에 갈근을 더하여 만들어진 것인데, 요즘 우리는 임상에서 무슨 병을 치료하는데 응용하고 있을까요? 가장 먼저 외감병입니다. 예로 바이러스성 감염으로 일어난 항배부의 근육경련에 이 처방을 쓰면 치료효과가 아주 좋은데 다만 이런 병을 임상에서 그렇게 자주 볼 수는 없습니다.
내가 1984년으로 기억하는데, 우리 82학번 학생들을 데리고 회유중의원懷柔中醫院에서 실습을 하고 있었습니다. 하루는 밤 11시가 넘어 병실실습을 하던 학생이 숙소로 달려와 이미 자고 있던 나를 깨웠습니다. "교수님! 오늘 오후 병실에 새 환자분이 들어오셨는데, 지금 병정病情이 위중해서 원장님이 선생님께서 좀 봐 주셨으면 하는데요." 내가 옷을 입고 바로 병실로 갔습니다. 내가 그의 병정을 훑어보았더니 이 환자는 오전부터 춥고 열나고 하다가 한 쪽 흉쇄유돌근胸鎖乳突筋-목빗근-에 경련이 일어났습니다. 이렇게 한 쪽 흉쇄유돌근이 땅기니까 환자의 머리가 그쪽 편으로 비뚤어져 그녀를 병원으로 데려왔습니다. 우리 학생이 외래 진찰 후 그녀에게 안마를 해 주었는데, 안마하고 나자 그 쪽은 땅기지 않게 되었지만 저 쪽으로 고개가 삐딱해졌습니다. 그래서 그 후 바로 원장에게 보냈는데, 원장은 비교적 젊은 신경내과 전문의로 이런 저런 신경계통에 검사들을 해본 뒤 뇌혈전腦血栓으로 인한 뇌경색腦梗塞을 의심하고는 "뇌혈전형성腦血栓形成 초기初期"라고 쓰고 물음표를 붙인 뒤 입원시켰습니다. 입원한 뒤 우리 실습생이 이 환자에게 특히 마음이 쓰여 고개가 비뚤어 진 것을 또 안마해 주었는데 바로 반대쪽으로 비뚤어졌습니다. 그래서 이번에는 반대쪽을 안마했더니 다시 저쪽으로 비뚤어지네요. 이렇게 여러 번을 반복하다가 나중에 병원에서 그녀가 입원한 뒤 청개령淸開靈주사액을 정맥주사하였습니다. 그런데 생각지도 않게 청개령 정맥주사를 시작하고 한 시간 쯤 뒤에 양측 흉쇄유돌근이 모두 땅기고, 항배부의 경맥도 모두 땅겨 목을 뻣뻣하게 치켜들고 괴로워했습니다. 그러자 학생이 또 목을 안마해주었는데 한참을 안마해도 그대로였고 그렇게 부대끼다가 11시가 되자 열이 40 몇 도로 올라가면서, 이렇게 경련하면서 눈도 위로 치뜨고 있었습니다. 원장이 아직 젊은 분이라 긴장해서 "학 교수님을 모셔 오세요.“ 라고 했던 것입니다. 그 때는 오후에 이런 환자가 입원했다는 것을 내가 몰랐거든요. 내가 병실로 가서 보니 환자는 40여세의 여성이었는데, 그 나이에는 뇌혈전이 많지 않습니다. 그녀의 증상에서 가장 뚜렷한 것은 목과 어깨에 걸친 근육경련이었으며, 발열, 오한과 같은 표증의 현상이 있었습니다. 두개내압頭蓋內厭은 높지 않았고, 구토도 없었으며, 두통은 있었지만 격렬하지는 않아 그렇게 심한 병은 아니라고 보고 계지가갈근탕을 처방했습니다. 갈근은 40g을 쓰고, 계지는 15g, 백작약은 30g을 썼습니다. 이는 실제로 계지가갈근탕에 작약의 분량을 훨씬 늘린 것인데 나는 주로 근육경련을 풀어주기 위해서 그렇게 씁니다. 또 그 밖의 다른 약들을 넣었는데, 당연히 계지탕에 있는 약들은 내가 모두 다 적었고, 나머지로는 계혈등鷄血藤 같은 약도 넣었을 것 같고, 그 밖에도 다른 약들을 넣었던 것 같은데 기억이 확실치 않습니다. 내가 말하기를 "지금 당신이 방법을 생각해서 이 약들을 달여서 먹이세요. 그리고 지금 달아 주고 있는 청개령 수액은 떼 내는 게 좋을 것 같습니다. 혀가 혈색이 없어 붉지 도 않고 맑은 콧물이 나서 열상熱像이 없네요. 청개령은 안궁우황환安宮牛黃丸 주사액의 제제를 차츰 개조해 나가면서 만든 약으로 열증熱證의 담열내조痰熱內阻한 증후에 유효합니다. 이런 안궁우황환의 변방變方으로 된 주사액을 1시간 이상 맞혔기 때문에 약의 성미가 너무 차서 목 전체에 근육경련이 나타난 것 같으로 보이므로니 떼 내는 게 좋을 듯합니다. " 원장은 듣자마자 수액주사를 떼 냈습니다. 처방을 다 내고 숙소로 돌아가 쉬다가 다음 날 아침 8시에 출근하여 병실로 갔습니다. 그 환자는 침상 위에 목이 긴 셔츠를 입고 다리를 포갠 채 멍하니 앉아 있었는데, 고개를 돌릴 수는 없었어도 근육이 땅기지는 않는 것 같았습니다. "어떠신가요?" 그녀는 나를 보더니 뜻밖에 웃으면서"의사선생님, 주신 약을 먹고 3-40분 지났을 때 등이 불을 끼얹은 듯 화끈 거리더니 땀이 좍 나면서 속옷이 젖고, 셔츠까지 다 젖었는데 그 뒤로 목이 땅기지 않았어요."라고 하더군요. "목이 땅기지 않는데 왜 이렇게 하고 계시죠?""목이 아직 아파서요." "어떻게 아프세요?" 그녀가 옷깃을 열자 여기에 한 줄기의 피하출혈이 보였고, 저기도 피하출혈이 있었는데, 뒷목을 보니 전체가 온통 피하출혈자국이었습니다. "이게 무슨 일이죠?" "선생님 제자가 어제 안마해 준 자국 이예요." 우리 그 때 학생이 2학년이라 안마솜씨가 익숙하지 않은데도 어떻게든 고치고 싶은 마음에 목이 땅긴다고 하면 힘껏 주무르기를 반복하여 피하에 출혈이 일어나게 한 것입니다. 사실은 그 한 첩 약으로 땀이 나면서 열이 내리고 경련이 풀린 것입니다. 그 뒤로도 병원에서 사나흘 입원했다가 퇴원했습니다. 왜 사나흘 더 입원해 있었느냐하면 피하출혈이 흡수되어 없어지기를 기다렸기 때문입니다. 열이 내렸다고 바로 퇴원시킬 수는 없었기 때문이죠. 나중에 원장이 내게 "이 환자분 퇴원 진단명을 뭐라고 하면 좋을까요? 뇌혈전이라 할 수는 없겠는데. " 그 환자의 팔 다리는 잘 움직였거든요. "바이러스성 감염성 뒷목부위 근육경련이라 쓰세요."
이렇게 이 처방은 바이러스성 감염성 뒷목 근육경련을 치료하는데 쓰면 바로 효과가 나타납니다. 실제로 이 병을 임상에서 보기는 매우 어려워 나도 오랜만에 이렇게 전형적인 예를 보았던 것입니다. 아주 보기 힘들죠. 우리가 자주 만나는 것은 무엇이죠? 경근기육긴장종합증颈肩肌肉紧张综合证VDT syndrome, video display terminal syndrome 이나 경추병頸椎病인데 이들은 지식인들에게서 흔한 증후로 특히 컴퓨터를 많이 다루는 사람들이 매일 컴퓨터 앞에서 자세를 움직이지 않고 가만히 있어서 일어나는데 목과 어깨의 근육긴장으로 두통이 오거나, 경추병으로 일어난 목과 어깨동통으로 두통, 후두부의 두통이 만들어졌을 때 계지가갈근탕이 아주 아주 좋은 처방입니다. 어떻게 써야 할까요? 나는 보통 이렇게 씁니다. 갈근30g, 상태를 봐서 어떤 때는 조금 적게 20g까지 쓰는데 20g 보다 적으면 인됩니다. 계지10g, 백작30g, 백작약은 양을 많이 넣습니다. 그래서 실제로 이 계지탕은 계지가작약탕이라 볼 수 있는데 여기에 다시 갈근을 더한 겁니다. 주로 백작은 감초와 배합하여 산감화음酸甘化陰함으로써 경견부頸肩部 근육을 풀어주는데, 이 몇 가지 약에다가 뒤에 자감초炙甘草6-10g을 넣습니다. 생강, 대조는 일반적으로 경추병, 경견부기육긴장종합증을 치료할 때는 잘 쓰지 않습니다. 또 하나 우리가 관찰해야 할 문제가 있는데 그것은 이 사람들이 그 자리에서 움직이지 않음으로써 근육이 긴장되어 기혈의 유창하게 움직이지 못해 풍風, 한寒을 쉽게 받는다는 것입니다. 특히 여름철에 더한데 대개 컴퓨터가 있는 곳에는 에어컨을 켜 놓아 모두들 찬바람으로 인한 풍습 문제도 있습니다. 그때는 목을 이리저리 움직이면 바로 편안해집니다. 이런 이유로 나는 늘 풍습을 없애는 약도 두 가지 같이 넣어 줍니다. 어떤 두 가지일까요? 위령선, 진교를 각 10g씩 넣습니다. 그리고 기혈의 조화가 깨지면 대개 진액이 적셔주지 못하기 때문에 혈액운행이 어느 정도 유창하지 않은 증상이 나타나므로 나는 다시 계혈등30g도 더 넣어 양혈소락養血疏络합니다. 일반 상황 아래서는 이 처방을 쓰는데 만약 여러분이 넣고 싶다면 대조 약간, 혹은 생강 약간을 넣어도 되는데 이러면 전형적인 계지가갈근탕에 위령선, 진교, 계혈등을 더한 처방이 됩니다. 이 처방은 경견부근육의 긴장, 경련을 풀어주는데 비교적 치료효과가 좋아서 많은 사람들이 이 처방을 쓴 뒤 경견부근육의 경련이 풀리는 것을 경험할 수 있습니다.