제4장. 치료의 요점-1

제4장 치병법요 治病法要-치료의 요점
정식으로 태양편에 들어가기 전에 우리는 먼저 “치병법요治病法要”라는 하나의 문제를 토론해야 한다. 이 문제가 무엇인지 분명히 인식하고 파악해야 비로소 의사로서 기댈 곳이 생기게 되는 것이다.

一、두 종류의 의사 医者的两个层次
진존인陈存仁은 일본사람이 쓴 유명한 총서인 《황한의학皇汉医学》 을 편집하였는데, 거기에서 의사가 매우 주의해야할 열 개의 문제를 “의계십칙医诫十则”이란 이름으로 말해 놓았다. 여기에서 내게 가장 인상이 깊게 남았던 하나의 준칙準則이 있는데, 스승님께서 십여년 전에 네가 말씀해 주셨던 것으로 기억된다. 스승님께서 내게 가르쳐 주셨던 많은 것들이 이미 잊혀졌지만 이 계율은 너무나 중요한 것이라 아직 기억에 새로운데 십여년동안 나는 늘 이 계율로 나를 일깨우면서 채찍질 해왔으며 이렇게 되도록 노력해 왔다. 지금 기억하고 있는 대로 이 계율의 내용을 여러분에게 말해보겠다. “의유상공医有上工，유하공有下工。대병욕유对病欲愈，집방욕가자执方欲加者，위지하공谓之下工。임증찰기临证察机，사약요화자使药要和者，위지상공谓之上工。부찰기요화자夫察机要和者，사우이반첩似迂而反捷。차현자지소득此贤者之所得，우자지소실야愚者之所失也。” -의사는 상공과 하공으로 나눌 수 있다. 병을 낫게 하려고 어떤 처방을 고르고 거기에 병을 끼워 맞추려는 사람은 하공이다. 증세를 앞에 두고 그 병이 생기게 된 원인과 과정을 살펴 약재를 고르고 잘 섞어 환자를 편안하게 하려는 사람을 상공이라 한다. 원인과 과정 및 변화하는 원칙을 살펴 근본을 다스리는 것이 에둘러 돌아가는 것  같지만 오히려 빠르다. 이것은 현자라야 얻을 수 있고,  어리석은 자는 할 수 없는 방법이다.-
우리는 이 계율에서 의사들을 상공과 하공으로 나누고 있는 것을 볼 수 있다. 상공이라 함은 바로 우리가 오늘날 말하는 명의로 의술이 훌륭한 사람들이고, 하공이라 하는 것은 의술이 딸리는 용의庸医를 말한다. 우리 의학을 배우는 사람들은 이 계율을 보았을 때 바로 고를 수 있어야 한다. 나는 모두들 상공이 되려고 할 것이 틀림없을 것이라고 생각하지만 만약 이렇게 될 자신이 없다면 의학을 선택하지 말아야 한다. 한 평생 하공, 용의로 살아간다면 얼마나 불쌍한 노릇인가! 달리 생각해 보면 의사는사람을 살리지 못하면 해칠 뿐이므로 이도 저도 아닌 가운데 길이란 없을 수 밖에 없다. 약을 쓰거나 침을 놓을 때 치료해내지 못하면 그로 인한 부작용이 생길 수 밖에 없으므로 가운데 길은 거의 없다는 것은 옳은 말일 것이다. 그래서 의사의 길을 가려고 마음먹을 때는 신중해야만 한다. 청대清代 명의 서영태徐灵胎는 의사에게는 사람을 살리는 큰 의사가 되든지 아니면 백성을 해치는 큰 도둑이 되는 두 갈래 길 밖에 없다고 했다.
1.하공의 수준下工层次
무엇이 상공이고 무엇이 하공인가? 그 판단근거는 무엇일까? 이 계율이 근본적이고 원천적인 설명을 해 주고 있다. “대병욕유对病欲愈，집방욕가자执方欲加者，위지하공谓之下工。”은 무슨 뜻 일까? 며칠 전 내가 본과 학생들에게 강의를 했을 때 쉬는 시간에 한 학생이 이런 질문을 했었다. 선생님 !우리 마을에 갑상선종甲状腺肿을 앓는 친구가 있는데 어떤 처방이 좋을까요? 그러자 이어서 또 한 학생이 '교수님，저는 잠이 잘 안오는데 무슨 처방을 써야 될까요?'하고 물어온 적이 있었다. 우리 잠깐 앞의 질문을 접어두고 먼저 다른 문제를 생각해 보기로 하자. 한의학과 양의학은 원칙적인 점에서 매우 가깝다고 말해야 할 것이다. 서양의학에서 갑상선종을 치료할 때 금방 떼 내려고 하거나 또는바로 붓기를 내리는 약을 쓰려고 하는 생각을 하지는 않는다. 반드시 정해진 수단과 방법으로 진단을 내려야 한다. 갑상선종은 체징体征 혹은 증상일 뿐이므로 아직 진단을 내린 상황이 아닌 것이다. 반드시 정해진 수단과 방법에 따라 진단이 내려져야 하는데 이 진단은 바로 병인진단病因诊断이다. 어떤 원인으로 갑상선이 붓게 되었을까? 요오드 부족때문인가? 아니면 갑상선 기능항진인가? 단순한 갑상선 종양인가? 혹 갑상선암일까? 이런 진단은 반드시방사선 요오드 전신스캔 이라든지 조직생검 등의 연관된 검사를 거쳐야만 확정할 수 있다. 이렇게 병인이 명확히 밝혀진 뒤라야 이에 걸맞은 치료방법을 내 놓게 되는 것이다. 어떤 사람들은 서양의학이 치표治标만 한다고 하는데 나는 여기에 동의하지 않는다. 왜냐하면 병인치료가 바로 치본治本이 되는 것기 때문인데 다만 한의학에서 말하는 본“本”과는 차이가 있을 뿐이다. 앞의 한 학생이 내게 갑상선종의 처방을 물은 것은 금방 말했던 이런 숱한 과정을 생략한 것과 같다. 이런 기본 원칙에서는 한의학과 양의학이 같다. 우리가 갑상선종 혹은 불면이라 부르는 것은 하나의 “증证”일 뿐인데, 한의학의 특색인 변증론치辨证论治는 이 "증"을 통하여 질병의 “인因”을 변별해내고 이 "인"에 근거하여 치료를 진행하는 것이다. 이것을 변증구인辨证求因，심인론치审因论治하는 것이라 부를 수도 한다. 여러분이 지금 단지 갑상선종이라거나 불면이라고 했는데, 이렇듯 변증론치하는 과정도, 진단하는 과정도 없으면 이 병명만으로 어떻게 처방을 내릴 수 있겠는가? 처방을 낼 도리가 없는 것이다.
위의 이런 인식에 비추어 우리는 후세에 만들어진 한방 내과内科에 일반적이지 않은 생각, 곧 합리적이지 않은 부분이 많다는 생각을 갖게 된다. 예를 들어 양의가 폐결핵肺结核이라 할 때는, 하나의 병이자 진단으로 이 진단에서 이미 병인의 판단을 포함하고 있는 것이다. 또 류풍습성관절염类风湿性关节炎이나 홍반낭창红斑狼疮 등과 같은 질병에서는, 그 최종 원인이 비록 명확히 밝혀지지는 않았지만 이런 병명에서 이미 병인적인 요소를 포괄하고 있다. 그런데 한방내과에서 “해수咳嗽”，“위통胃痛”，“사설泻泄”등으로 말하는 것들은 모두 병이다. "해수"、“위통”은 무엇인가? 이들은 그냥 하나의 증상일 뿐으로 병인을 나타내는 성분은 아무 것도 없다. 그래서 양의들이 이를 보고 한의를 비웃는데 당할 만 하다고 본다. 양의학에서 어떤 것들을 본받아야 할지는 모두 엄격하고 세밀하게 살펴보고 나서 정해야 한다. 그렇지 않고 무턱대고 본받으면 얼치기가 되어 이리저리 헤맬 뿐이다.
  당연히 한의학과 양의학은 진단할 때 쓰는 방법이 아주 다르다. 양의학은 숱한 현대화된 수단을 빌릴 수 있을 뿐 만 아니라 이런 수단들은 갈수록 발달하고 있다. 한의학은 어떠한가? 오로지 맨 몸뚱이 뿐 아무 것도 없다. 양의학을 배우면 세계의 모든 과학기술이, 현대물리학이, 현대 화학이, 현대 생물학이 도움을 주려고 기다리고 있다. 그렇지만 한의학을 배우면 아무도 도와주는 사람이 없고, 이 모든 것들이 여러분을 어렵게 하고 시비를 걸어 온다. 그래서 한의학을 잘 배운다는 것은, 더욱 현대에 있어서 한의학을 잘 배운다는 것은 참으로 쉽지 않다. 여러분은 모두 이런 어려움을 염두에 둔 채로 한의학에 뛰어들어야 하며, 한의학에 대하여 흔들리지 않는 확고한 믿음을 세워 나가야만 한다.
앞에서 처럼 한 사람은 불면에, 한 사람은 갑상선종에 처방을 해달라고 하는 것이 바로 “대병욕유对病欲愈，집방욕가执方欲加”인 것이다. 많은 사람들이 한의학을 평생동안 이런 식으로 공부하고 있다. 갑상선기능항진이라고 듣자마자 미리 배운 갑상선기능항진 처방을 내리는데, 여기에 환자가 또 위도 아프다고 하면 위통胃痛에 관한 약을 두어가지 넣고, 또 허리가 아프다고 하면 요통腰痛에 듣는 두어가지 약을 보태는 바로 이런 방식으로 현대의 많은 한의사들이 환자를 보고 있다. 어떤 한의사는 내게 요즘은 병원에서는 이미 한의사를 채용하지 않고 있으며, 심근경색에 한약을 쓸 때 바로 익기양음益气养阴，활혈화어活血化瘀하는 것을 하나의 기본 원칙으로 삼고 있다고 말해 주었다. 당연히 어떤 환자에게는익기양음이 적합할 수도 있지만, 이런 사고방식은 옳지 않다. 심근경색은 양의학적인 병명으로 관상동맥이 막혀서 그런 것이다. 한의학에서는 이것을 어떻게 인식해야 하는가? 한의학에서는 꼭 이 병을 심근경색이라고 말하지는 못하지만, 먼저 “찰색안맥察色按脉，선별음양先别阴阳”해야 하는데, 그러지도 않고 어떻게 익기양음, 활혈화어 하는 방법만 있다고 하겠는가? 이것과 “대병욕유对病欲愈，집방욕가执方欲加”가무슨 구별이 있겠는가? 이것이 바로 하공下工이 하는 짓이다. 그러므로 우리는 반드시 이런 방법을 피해 갈 방법을 만들어 이와 다른 길을 찾아야만 한다.

2.상공의 수준上工层次
그 길이 바로 “임증찰기临证察机，사약요화使药要和”하는 것이다. 이 “기机”란 무엇인가？바로 병기病机이다. 증상을 살필 때 먼저 병기를 잘 살펴 파악하고, 그 뒤 이 병기에 따라 처방하여 방약方药과 병기가 잘 들어맞도록 해야 하는데 이런 진료방법이 바로 상공의 길이다. “임증찰기临证察机，사약요화자使药要和者，사우이반첩似迂而反捷”이라 했는데 이런 방법이 둘러가는 것 일까? 둘러가는 듯이 보이기도 한다. 환자가 왔는데 병기를 살필 겨를이 있는가? 심근경색 환자가 오면 바로 익기양혈, 활혈화어하는 협정방을 쓰면 매우 빠르게 대처할 수 있는데 무슨 병기를 살핀다고 그래. 그렇지만 나타난 결과는 어떻지? 여러분이 쓴 익기양음, 활혈화어 처방의 결과가  효과를 보지 못할 경우가 많다. 이것이 바로 “사우이반첩似迂而反捷”한 것이 아닌가! 인통咽痛에 바로 청열리인清热利咽하려고 현삼玄参、맥문동麦冬、길경桔梗、감초甘草를 쓰면 효과가 있을까？ 이러면 보기에 빠른 것 같고, 둘러가는 “우迂”가 아닌 것 같지만 실제적인 효과는 어떤가？ 여러분들도 아마 이미 경험해 봤을 것이다.
며칠 전에 인후가 아프고 목이 쉬어 말 대신 글을 써서 온 몸에 힘이 없다고 하던 환자가 있었는데 어떤 처방을 썼을까? 이것만으로는 처방을 낼 수가 없다. 얼른 무슨 산두근山豆根、우방자牛蒡子등 약들을 처방한다면 여러분은 하공下工일 뿐인데 “대병욕유对病欲愈，집방욕가执方欲加”한 것이기 때문이다. 여러분은 “임증찰기临证察机”해야 하므로 퍼뜩 산두근을 쓰려고 해서는 안된다. 그 때 나는 환자가 양척부긴两尺浮紧하기에 긴紧은 한寒, 부浮는 표表라 부긴浮紧이 바로 표한表寒이므로 전형적인 태양상한증太阳伤寒证으로 진단했다. 태양상한에 무슨 처방을 쓰지？ 마황탕麻黄汤을 써야 한다. 다시 혀를 보니 설태舌苔가 희면서 미끈거리는데 미끈거리면 습湿이므로 온 몸이 피곤하면서 힘이 없게 된다. 그래서 나는 마황탕에 창출苍术을 더하여 이틀 분을 처방했다. 저녁무렵에 진료했는데 이미 며칠 동안 항생제 수액을 맞았는데도 아무런 효과를 못 본 터였다. 처방한 바로 그날 밤에 약을 달여먹었는데 다음 날 오전에 목이 7-80%는 나은 것 같다는 전화를 받았는데 목소리가 벌써 괜찮아 보였고 이틀 분을 다 먹고 나자 모든 증상이 다 풀렸다. 다 같이 생각해 보자. 이 병례病例를 보면 분명히 인후종통咽喉肿痛으로 설압자로 눌러보면 목이 많이 충혈되어 있고 편도가 부어있어 청열 清热，이인利咽，소종消肿해야 할 것 같은데 왜 이런 약은 쓰지 않고 도리어 “화상가유火上加油”했을까? 바로 그러했던 설맥舌脉이 병기病机가 표한表寒이라는 것을 나타내고 있었으므로 온산표한温散表寒하는 마황탕을 쓸 수 있었던 것이다. 온산약温散药이 들어가자 바로 한寒이 풀려 인후가 아프지 않게 된 것이다. 이것이 바로 “임증찰기临证察机，사약요화使药要和”이다. 임상에서의 진료과정은 바로 이래야 한다. “필복기소주이선기소인必伏其所主而先其所因”-반드시 본질을 붇잡아야 하므로 먼저 그 원인을 찾아야 한다.- 란 옛 말이 바로 이런 뜻이다.
  요전에 한 여학생을 진료했는데 그 또한 인후종통이었다. 어느 정도로 붓고 아팠을까? 수시로 수액주사를 맞고 페니실린을 맞았으며 한 번 지져보라 해서 그 짓도 해봤는데 인후는 여전히 붓고 아팠으며 곧 곪으려고 하는 정도였으니 먹는 것은 더욱 힘들 정도였다. 지금은 좋아져 숨 쉬는 것은 물론 삼키는 것도 아무런 문제가 없다. 인후종통咽喉肿痛은 증상일 뿐 진단은 아니므로 그것이 바로 산두근을 쓰고 길경을 쓸 이유가 될 수는 없다. 우리가 진단을 하려는 것은 치료가 환자가 말하는 증상에 따른 것이 아니고 진단에 근거해서 이루어져야 하기 때문이다. 염증炎症은 글자로 보면 화가 두 개 겹쳐진 증상이다. 그래서 정말 화가 있는 것이라면 식혀야 하므로 현삼, 맥문동, 길경, 감초를 쓰는 것이 좋다. 화는 매우 뚜렷이 드러난다. 불을 지피면 붉게 타오르면서 뜨겁지 않은가? 우리 몸의 화증火证도 바로 그래서 그 지표가 있는 것이다. 그런데 이 여학생은 얼굴이 푸르스럼하고 입술뿐 아니라 혀도 핏기가 없으면서 손은 싸느랗고 맥은 침세沉细했다. 어디 한 군데라도 화열火热하다고 볼 곳이 있는가? 이런 설맥舌脉, 이런 사진四诊의 결과로 볼 때 이 사람은 화火가 있을 수가 없다. 그런데 먼저 치료했던 한의사가 낸 처방을 보면 온통 우황해독牛黄解毒、현맥감길玄麦甘桔로 모두 청열이인清热利咽하고 있다. 이 환자의 경우를 보면 한의사가 왜 치료해도 효과를 거두지 못하는지 확실히 알 수 있을 것이다. 나는 이 환자에게 처음부터 마지막까지 부양扶阳하는 방법을 썼는데 귀기건중탕归芪建中汤으로 시작하여 뒤에는 부자이중탕附子理中汤을 썼다. 지금은 인후가 붓고 아프지 않을 뿐 아니라 체질도 완전히 개선되었다. 이 경우도 우리에게 상공과 하공이 걷는 길에서 다른 점이 어디에 있는지 다시 한번더 알려주고 있다.
“임증찰기临证察机”하는 것이 보기엔 둘러가는 듯 해도 마지막 결과는 훨씬 빠른데 이것이 바로 “현자지소득贤者之所得，우자지소실야愚者之所失也”라는 것이다. 바로 청열리인直接清热利咽하거나, 혹은 약전药典에서 인통咽痛을 치료하고, 항균소염抗菌消炎하는 작용을 가진 약을 찾아 쓰는 것이 보기에 좀 더 직접적이고 빠른 것 같지만 실제는 어떨까? 이 여학생은 이런 방법으로 몇 년 동안 치료했지만 낫지 않았다. 중학생 때 부터 대학생이 될 때까지 줄곧 수액주사를 맞아오면서 거기에 우황해독牛黄解毒무엇무엇(환 丸, 편片, 교낭胶囊-캪슐）이라 하는 약들을 먹어온 것이다. 그런데 여기서는 겨우 한 달 간 약을 먹고 싹 다 나아버렸다. 한발 물러나 생각하더라도 기본적으로 풀려버린 것이다. 어느 것이 더 빠른가? 그래서 이것이 “현자지소득贤者之所得，우자지소실愚者之所失”인 것이다. 현자贤者가 현자가 된 까닭은 바로 그가 이런 방법을 썼기 때문이고, 우자愚者가 우자가 된 것은 이런 방법에 따르지 않았기 때문인데, 이는 그가 “임증찰기临证察机”라는 이 요결을 잃어버렸기 때문이다. 여러분은 아마도 지금부터는 우자가 아닌 현자가 되기를 바랄 것이 틀림없을 것이라고 생각된다. 이렇게 현자가 되는 방법이 바로 “임증찰기临证察机”이다. 앞으로 어떤 환자든지 모두 임증찰기하려고 해야하는데 처음에는 틀려도 괜찮다. 다만 이런 방향을 따라 이런 과정을 밟아 나가노라면 처음에는 10% 정도 밖에 안되던 확율이었더라도 차차 20, 30으로 늘어나다가 나중에는 80, 90 이 되어 거의 실수가 없게 되면서 우리가 모두 상공이 될 수 있는 것이다. 모두들 이런 믿음을 가져야만 한다. 방법이 옳으면 이것은 시간문제일 뿐이다.