제28강 신양허증-1

여러분 안녕하세요? 시간이 됐네요. 강의를 시작합시다. 태양변증太陽變證은 태양병을 치료할 때를 놓치거나, 잘못 치료한 뒤 임상증후에 새로운 변화가 생긴 것을 가리키는데 이 새로운 증후는 또 육경의 바른 이름을 써서 이름을 붙일 수 없기 때문에 우리는 이를 태양변증이라 부르게 된 것입니다. 우리는 앞에서 태양변증의 일부 증후들을 배웠습니다. 우리는 가장 먼저 변증의 치료법칙을 이야기했는데 그것은 “관기맥증, 지범하역, 수증치지. 觀其脉證，知犯何逆，隨治之”였습니다. 변증은 한하거나 열하거나, 허하거나 실하거나, 장에 있거나 부에 있거나 하여 변화가 아주 많으면서 겹쳐지고 뒤섞여 있으므로 (변증辨證하기 어렵기 때문에) 상한론에서는 그 열증과 예들과 허한증의 예들을 들어 놓았습니다. 열증의 예로 우리는 앞에서 들었던 허번증虚煩證의 예와, 리열裏熱에 표증발열을 겸한 갈근금련탕증葛根芩連湯證의 예와, 사열이 폐를 채운 마행석감탕증麻杏石甘湯證의 예가 있었고, 허한증虚寒證의 예로는 우리가 가장 먼저 심양허한 한 꿰미의 증후인 계지감초탕증桂枝甘草湯證，계지감초용골모려탕증桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，계지거작약가촉칠용골모려구역탕증桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證 그리고 계지가계탕증桂枝加桂湯證을 강의했었습니다. 이어서 우리는 수기병의 예들을 강의했습니다. 심양이 허하여 하초의 수사가 그 허를 틈타 위로 치밀어 오르려고 하면서 제하계동臍下悸動이 나타나는데 이는 분돈발작의 전조증상으로 영계조감탕苓桂棗甘湯을 사용한다고 했습니다. 심비양心脾陽虚로 수사가 위로 치밀어 심하역만心下逆滿，기상충흉氣上衝胸하고 일어나면 두현頭眩하며 맥이 침긴沉緊한 데는 영계출감탕苓桂术甘湯을 썼습니다. 수기병이 또 비양허와 연계되어 비허수정脾虚水停이 되고 수사가 정체된 이후로 태양경기와 태양부기와 중초기기를 막으면 두항강통頭項强痛、흡흡발열翕翕發熱，무한無汗、심하만미통心下满微痛、소변불리小便不利 등이 생기는데 이때는 계지거계가복령백출탕桂枝去桂加茯苓白术湯으로 치료한다고 했습니다. 이것이 우리가 먼저 강의에서 말했던 수기병에 관한 증치證治입니다. 이어서 우리는 한 꿰미의 비허증脾虚證을 언급했는데, 비허로 운화가 잘 안되어 담습이 조체한 뒤에 복만腹滿이 나타나는 후강반감삼탕증厚薑半甘蔘湯證이 있었고, 또 비허로 기혈이 부족하여 심장이 실양함으로써 심중계이번心中悸而煩이 나타나는 소건중탕증小建中湯證이 있었으며, 그리고 다시 비양허脾陽虚로 운화가 잘 안되어 한습寒濕이 왕성해지고, 그 때문에 한습이 아래로 쏠려 나타나는 리허한裏虚寒한 하리下利에다 표증表證을 겸한 계지인삼탕증桂枝人蔘湯證이 있었습니다.
지금 우리는 이어서 새로운 과제를 배우겠는데 바로 한 꿰미의 신양허腎陽虚 증후입니다. 신의 양허 증후로 우리는 먼저 61조 “하지후, 부발한, 주일번조부득면, 야이안정, 불구, 불갈, 무표증, 맥침미, 신무대열자, 건강부자탕주지.下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安静，不嘔、不渴、無表證，脉沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之”를 보겠습니다. 이 조문의 주증을 상한론의 원문에서는 “주일번조부득면,晝日煩躁不得眠”이라고 했는데 이것은 어떠한 증후일까요? 확실하게 이것은 팔다리가 자기도 모르게 꿈지럭거려지는 조번증躁煩證을 말하는 것이 분명합니다. 조번증의 임상특징은 팔다리가 자기도 모르게 움찔거려지는 것으로 이것과 번조煩躁는 다릅니다. 번조는 번煩하기 때문에 조躁하는 것으로 마음이 불안하고 답답해진 뒤 비로소 앉으나 누우나 편치 않아서 이리 저리 뒤채면서 팔다리를 내두르는 것입니다. 그러나 이 조번은 팔다리를 꿈지럭거리면서도 스스로는 알지 못하여, 심하면 허공을 붙잡거나 실을 가다듬는 손짓을 하고, 옷을 만지작거리고 누운 자리를 쓰다듬는 것 같은 행동을 합니다. 이 두 마디 촬공리선撮空理綫,순의모상循衣摸床은 우리 한의사 모두들에게 매우 익숙한 단어입니다. 팔다리를 허우적거리는데 무엇을 찾는지 무엇을 하려는지 물어도 대답이 없습니다. 마음이 불안하고 답답한지 아닌지를 물어도 그것도 대답을 할 수 없습니다. 어떤 병기病機로 이런 증상이 나타나게 된 것일까요? 주로 신양허쇠腎陽虚衰로 양기가 허약한 것입니다. 사실 이 병기는 우리가 앞에서 일찍이 대청룡탕 적응증을 강의할 때, 이 소음 양허의 조번증과 감별하면서 언급한 적이 있습니다. 약한 양이 안간힘을 다해 왕성한 음과 싸웠지만 싸우다가 이기지 못했는데 이런 정황아래 그에게 팔다리를 허우적거리는 일종의 나부대는 증상이 나타난 것입니다. 그렇다면 무엇 때문에 이 증후가 “주일번조부득면畫日煩躁不得眠”이라고 말할 수 있었을까요？ 대낮은 자연계의 양기가 왕성하여 신양腎陽이 자연계 양기의 도움으로 안간힘을 써서라도 음한과 싸울 수 있습니다. 그래서 대낮에는 가만있지 못하고 허우적거리는 증상이 나타나게 되는 것입니다. “야이안정夜而安静”이라 했는데 이것은 밤에 병이 덜해진 것을 나타내는 것이 아니라 밤이 되자 자연계의 음기가 왕성해져서 자연계 양기의 도움을 받지 못하게 되므로 신양은 더욱 허쇠 해지게 됩니다. 그래서 음한과 싸울 힘이 없어 싸울 엄두를 내지도 못하므로 싸우지 않으니 자연히 조용한 것입니다. 음한사기가 압도적으로 우세하여 양기가 음한과 싸울 힘이 없는 것이므로 싸우지 않아서 조용해 진 것입니다.  밤이 되어 조용하다는 것은 병이 덜한 것이 아니라 더 심해진 것으로 허약한 양기가 음한사기와 싸울 능력조차 없으므로 당연히 꼼지락대는 것 조차 못하는 것입니다. 이런 증후에서 팔다리를 나부대는 증상을 보게 되면 반드시 감별해야만 합니다.
그 다음의 첫 번째 증상은 “불구不嘔”입니다. 환자가 구토하지 않으므로 소양병의 담열요심膽熱擾心으로 인한 심번心煩을 배제할 수 있습니다. 소양병은 담열기울膽熱氣鬱한 증후인데 족소양 담경의 경별經别이 심心을 지나가므로 소양담부少陽膽腑의 열이 위로 올라가 심신心神을 어지럽힐 때는 심번心煩이 나타날 수 있습니다. 소양병의 주증 중 하나로 심번희구心煩喜嘔가 있으므로 여기서 구역하지 않는다는 것은 이 증후가 소양병이 아니라는 말이며, 또한 여기에는 여기의 조동불녕躁動不寜한 증후가 소양병의 담열요심으로 인한 심번心煩으로 생긴 것이 아니라는 뜻이 감추어져 있는 것입니다. “불갈不渴”하므로 양명의 리열리실裏熱裏實이 위로 올라가 심신心神을 어지럽혀 생긴 번조를 제외할 수 있습니다. 양명의 경별經别도 위로 심心과 통해 있으므로 양명의 리열리실이 경을 따라 위로 올라가 심신을 어지럽힐 때는 늘 번조煩躁가 있으며, 심할 때는 게다가 심중오노心中懊憹까지 있게 됩니다. 현재 번조의 증후가 있어 지체를 조동불녕躁動不寧하는 것이 양명 리열리실이 위로 올라가 심신을 어지럽혀 생긴 번조일까요? 여기에서 목이 마르지 않다고 한 것으로 보면 이 증후가 양명병이 아니라는 것을, 양명의 열 곧 양명의 실열이 위로 올라가 심신을 어지럽혀 만들어진 심번이 아니라는 것을 말하는 것입니다. 사실 아래 이 증상들은 내가 말하지 않더라도 모두들 이것이 감별진단이란 사실을 알고 있을 겁니다. “무표증無表證”은 어떤 방증方證의 번조를 제외시키는 것일까요? 태양병 대청룡탕증의 “불한출이번조不汗出而煩躁”를 배제하는 겁니다. 모두들 보세요. 우리가 상한론을 배우는 과정 중에서 그 이법방약理法方藥의 기본지식, 기본내용을 배워야 할 뿐 만 아니라 그 조문 중에서 그 변증의 방법과 사로思路도 익혀야 합니다. 여기에서의 불구不嘔, 불갈不渴, 무표증無表證이라 한 것은 삼양증三陽證에서 나타날 수 있는 번조를 제외한 것이어서, 이 증후가 삼양병이 아니라는 것을 여러분에게 알려주는 것입니다. 그 다음의 “맥침미脉沉微”는 맥침이 병이 리裏에 있음을 나타냅니다. 맥미가 양기허陽氣虚를 가리키므로 이 증후가 리양허쇠裏陽虚衰로 생긴 증상이라는 것을 한 마디로 확실히 단정하고 있습니다. 리양허쇠라면 그 허쇠는 어느 정도일까요? “신대열, 반욕득의자, 열재피부, 한재골수야.身大熱，反欲得衣者，熟在皮膚，寒在骨髓也”라는 음성격양陰盛格陽、진한가열真寒假熱의 증후가 나타났나요? 그 아래의 “무대열無大熱”이 아직은 음성격양 현상이 나타나지 않았음을 가리킵니다. 장중경이 변증할 때 증후를 어떤 단계에 한정하고 있는지를 살펴보세요. 먼저 이 증후가 삼양증은 아니었습니다. 불구, 불갈, 무표증으로 삼양의 번조를 제외하였고, 맥침미로 이것이 진양쇠미 라는 것을 못박았습니다. 약한 양이 힘들게 음한과 서로 싸우면서 나타나는 지체의 나부댐이지만 그러나 아직은 “신대열, 반욕득의자, 열재치부, 한재골수야.身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”라는 정도까지는 발전하지 않았습니다. “무대열無大熱”은 아직 음성격양은 나타나지 않았다는 것을 보여주고 있습니다. 그래서 이것은 신양이 갑자기 허쇠 해져서 나타나는 지체조동불녕肢體躁動不寧의 증후인 것입니다.
무슨 처방으로 치료하나요? 건강부자탕乾薑附子湯을 씁니다. 건강부자탕은 두 가지 약재 뿐인데 건강 한 냥, 부자 한 덩이입니다. “상이미, 이수이승, 자취일승, 거재, 돈복. 上二味以水三升，煮取一升，去滓，顿服”이라 했으니 한 번에 먹습니다. 그러면 한 번에 얼마를 쓰나요? 건강 한냥은 15g, 부자 한 덩이, 천연상태에서 부자 한 덩이는 대개 많아야 20g입니다. 오늘날의 약을 쓰는 관점으로 보면 이렇게 신양이 갑자기 쇠약해진 환자, 지체조동불녕한 환자에게는 이 분량이 실제로 많은 량이 아닙니다. 우리는 요즈음 이런 증후에 부자를 30g까지 쓰기도 합니다. 부자 한 덩이가 천연상태에서 성장했다면 가장 큰 것이 20g 정도로 일반적으로는 10g보다 조금 더 무거운 정도입니다. 그래서 이 정도의 양은 이런 환자에게 결코 많지 않다고 봐야 합니다. 우리가 특별히 주의해야 될 것은 그것이 돈복顿服이므로 한꺼번에 다 먹는다는 것입니다. 우리는 이 문제에 대해 생각해 볼 필요가 있습니다. 왜 여기서는 한 번에 먹어야 할까요? 또 하나의 문제는 건강부자탕을 사역탕과 서로 비교해보면 감초 한 가지가 덜 들어가 있는데, 감초를 넣은 것과 감초를 쓰지 않은 이 두 처방사이에 어떤 구별이 있느냐는 것입니다. 감초를 넣고 뺀 차이를 설명하기 위해, 이는 또 건강부자탕과 사역탕의 작용이 다른 것을 설명하기 위해서 라고도 할 수 있는데, 우리는 여러분에게 동물실험의 예 하나를 들어 보겠습니다. 그것은 바로 개구리에서 떼어낸 심장인데 우리는 청개구리의 심장을 떼어낸 뒤 아직 펄떡거리고 있을 때 링거액을 담은 폐쇄된 도관에 넣고 심장에 영양을 공급하여 계속 뛰도록 하였습니다. 그리고 링거액을 폐쇄된 도관 속에서 순환하도록 하면서 그 폐쇄관 속에 건강부자탕을 주입하여 청개구리의 심장박동 빈도를 재면서 기록했습니다. 우리는 건강부자탕을 쓴 뒤 청개구리의 심장이 박동의 폭과 빈도는 매우 빠르게 증강되었지만 지속시간이 길지 않았고 바로 이어서 나타나는 것은 오히려 청개구리의 심장기능이 쇠갈衰竭되는 현상이었습니다. 이것이 바로 건강부자탕의 실험결과였습니다. 그 뒤 사역탕으로 바꾸어 실험했더니 사역탕을 사용한 뒤에는 약효가 나타나는 시간이 늦춰지는 것을 발견하였습니다. 건강부자탕을 썼을 때는 작용이 매우 빨라 주사한 뒤 바로 심장박동 빈도가 빨라지고, 심장박동의 폭도 증강되었습니다. 그런데 사역탕을 쓴 뒤는 약효가 나타나는 시간은 늦춰지긴 했지만 그 뒤로 천천히 청개구리의 심장, 심근이 힘 있게 수축하면서 빈율도 증강되고 지속시간도 매우 길어지고 심장기능의 쇠갈도 뒤따르지 않았습니다. 이것이 바로 감초를 넣고 넣지 않은 차이입니다. 우리는 이 실험을 통해서 다음과 같이 정리해 볼 수가 있었습니다. 이른바 한약에서의 방제 배오配伍중에서 감완甘缓은 두 개의 작용이 있는데 하나는 약효藥效를 온화温和하도록 하는 것으로 바로 약물의 작용을 약간 부드럽게 하는 것이며, 또 하나는 약효藥效를 오래도록 지속持續하게 하는 작용입니다. 감완한 약재의 약점은 무엇일까요? 작용의 발휘가 비교적 늦은 것입니다. 이 실험 결과를 보면 건강부자탕을 썼을 때는 매우 빠르게 청개구리의 심장박동의 폭과 빈도를 강화하고 효능이 약을 쓰자마자 바로 나타났지만, 감초를 넣은 뒤에는 효과가 나타나는 시간이 늦어졌는데 이는 바로 작용이 비교적 느리게 나타난다는 말입니다. 우리가 응급 시에는 작용이 빨리 나타나는 약물을 쓰는 것이 필요합니다. 그래서 응급 시에는 감초를 쓰지 않는 것입니다. 그런데 왜 한 번만 쓸까요? 여러분 생각해 봅시다. 건강부자탕 같은 약을 늘 먹을 수 있을까요? 한 첩을 쓰면 두근두근 힘차게 뛰다가 금방 심장의 힘이 쇠약해져 버리는데 다시 한 첩을 쓰면 또 두근두근 뛰다가 다시 심장의 힘이 쇠약해지고 여기에 다시 또 한 첩을 쓴다면..... 이것은 경련과 비슷하지 않습니까? 이러다가 금방 심근의 예비 역량을 다 써 버리게 되어 완전히 없어지게 함으로써 마지막에는 여러분에게 치료받다가 죽게 되는 것입니다. 그래서 응급약을 평상시에 늘 쓸 수는 없는 것입니다. 장중경도 그래서 급히 달여 한꺼번에 먹게 했을 뿐 두 번은 절대로 먹이지 않았던 것입니다. 그 다음은 어떻게 해야 하나요? 무슨 처방으로 뒷마무리를 짓나요? 사역탕으로 마무리합니다. 그러면 됩니다. 이는 우리에게 앞에서 그렇게 많은 양을 빨리 달여 한꺼번에 마시게 했던 계지감초탕을 생각나게 합니다. 계지감초탕은 심양의 갑작스런 허쇠를 치료하지만 그 처방을 늘 먹을 수 있을까요? 안됩니다. 그러면 그 뒤는 어쩌죠? 무슨 처방으로 뒷마무리를 하나요? 계지감초탕의 약재를 양을 줄여서 씁니다. 여러분들은 ‘이 계지감초탕에 감초를 쓴 것이 약효의 작용을 느리게 하는 것이 아닐까? 그리고 감초는 심양을 급히 치료하는 작용을 갖추고 있지 못한 것이 아닐까?’ 하는 의문을 가질 수도 있습니다. 그러나 이 계지감초탕의 처방 속에 감초를 쓴 것은 약물의 작용을 느리게 하고자 한 것이 아니라 주로 계지와 짝을 지어주기 위해서인데, 이 두 약을 배합하면 신감화양辛甘化陽하여 심양을 보하기 때문입니다. 그래서 여기서의 감초는 신온辛溫한 계지와 배합하여 심양을 보하는 힘을 더욱 높여 응급하기 위해 쓰인 것이므로 이렇게 많은 량으로,  한 번만 복용하여 환자의 심계증상이 빨리 가라앉기를 기다리고, 그 다음에 비로소 소량의 계지감초탕으로 심양을 조보調補하는 것입니다. 우리가 배운 한꺼번에 먹는 처방이 이미 두 가지인데, 하나는 계지감초탕으로 급히 심양을 따뜻하게 하는 것이고, 다른 하나는 건강부자턍으로 급히 신양을 따뜻하게 하여 이런 지체조동불녕肢體躁動不寜，주일번조부득면晝日煩躁不得眠，야이안정夜而安静을 치료하는 것입니다. 이렇게 해서 감완甘缓한 약을 쓰고 안 쓰는 것이 가지는 임상에서의 의미가 모두 뚜렷이 밝혀졌습니다. 이제까지가 우리가 강의한 신양허의 첫 번째 방증입니다.