제27강 비허증-3

비허증脾虚證의 두 번째 증후는 기혈양허氣血兩虚하여 심장心臟이 실양失養하게 된 증후인데, 바로 우리가 아래에서 이야기하려고 하는 제102조 소건중탕小建中湯의 적응증입니다. “상한이삼일, 심중계이번자, 소건중탕주지. 傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之.” 라고 했습니다. 외감병이 이미 이삼일이 지났다고 하면서 어떠한 오치誤治를 했다고 언급하지 않은 것은 오치가 없었다는 말입니다. 그런데도 심중계이번心中悸而煩이 나타난 것은 어찌된 일일까요? 그것은 이 환자가 평소에 기혈이 모두 허했지만 평상 상황에서는 뚜렷이 드러나지 않아서 두드러진 불편 증상이 없었기 때문입니다. 우리는 자주 이런 상황에 맞닥뜨리는데, 평소 기혈이 부족하다는 것은 체력과 정력이 정상적인 다른 사람들과 비교할 때 어느 정도 부족하지만 특별한 증상은 없습니다. 그러나 일단 외감병에 걸린 뒤, 상한병에 걸린 뒤는 정기가 표表에서 사기에 맞서고 있기 때문에 리裏의 기가 더욱 허쇠해 지게 됩니다. 그래서 심장실양으로 나타날 수 있는 이런 증상들이 외감병에 걸린 이삼일 뒤가 되자 두드러지게 표현되는 것입니다. 심장이 실양失養하면 심계心悸가 일어나며, 심신心神이 실양하게 되면 심번心煩하게 됩니다. 기혈양허로 심장이 실양하면 심계가 나타나고, 심신이 실양하면 심번이 나타나므로 심중계이번心中悸而煩은 심장과 심신이 같이 실양한 것이며 이것은 바로 기혈음양양허氣血陰陽兩虚한 허인虚人에게 일어나는 전형적인 외감外感증상입니다. 우리가 허약한 사람의 외감을 치료할 때 어떤 원칙을 따라야 하나요? 전 번 수업들에서 몇 번이나 “실인상한발기한實人傷寒發其汗，허인상한건기중虚人傷寒建其中”이라고 이야기했었습니다. 이런 허약한 사람의 외감에는 단지 소건중탕小建中湯만을 쓸 수 있습니다. 온중보허温中補虚、익기양혈益氣養血하는 처방이죠. 소건중탕 이 처방은 계지탕에 작약을 배로 넣고, 다시 이당飴糖을 넣어 구성된 것입니다. “상육미上六味，이수칠승以水七升，자취삼승거재煮取三升去滓，납이内飴，갱상미화소해更上微火消解，온복일승温服一升，일삼복日三服” 그가 낸 처방은 세 번 치료량이므로 우리가 처방하려면 지금의 도량형으로는 한 번 치료량이 얼마인지 환산해 봐야 합니다. 계지 15g, 감초 10g, 대조4매, 작약 30g, 생강15g, 이당 65g인데 처방 뒤에 나오는 글인 방후方后에 “구가불가용건중탕嘔家不可用建中汤，이첨고야以甜故也” 후라고 또 한 마디가 써져 있습니다. 우리는 앞에서 계지탕의 금기증을 강의할 때 주객병酒客病에는 계지탕을 주면 안 된다고 했는데, 그 이유는 주객이 단 것을 좋아하지 않기 때문이라고 했습니다. 여러분 아직 이 문구가 기억나죠? “득지즉구 이주객불희감고야.得之則嘔，以酒客不喜甘故也”입니다. 이른 바 주객은 몸 안에 습열濕熱이 있는 사람인데 몸 안에 습열이 있는 사람은 늘 구토합니다. 여기에서 말하는 구가嘔家도 늘 구토하는 사람입니다. 구토는 늘 습열이 내성하여 위기가 상역하고 있다는 것을 나타내는데, 습열이 내성한데다 단 맛의 약을 쓰면 단 것이 습을 더 왕성하게 하므로, 습열이 내성하여 늘 구토하는 사람에게는 소건중탕을 쓰기가 마땅찮습니다. 왜냐하면 소건중탕 처방 안에 많은 이당이 들어있기 때문입니다. 이당이 무엇이죠? 이당은 맥아당입니다. 북경의 적지 않은 식당에서 아침식사로 내 놓는 메뉴로 당유병糖油餅이 있는데 당유병 위에 발린 달콤하면서 노란 것이 바로 이당으로 만든 것입니다. 이당은 보기양혈補氣養血하고 감온지통甘溫止痛하는 작용이 있는데, 여기에서 우리가 주의해야먄 하는 것은 이당을 마음대로 다른 것으로 대체할 수 없다는 점입니다. 자당蔗糖-설탕-으로 대신해도 안 되고 꿀로 대신해도 안 됩니다. 소건중탕은 온중보허温中補虚，화리완급和裏緩急，보익기혈補益氣血하여 심중계이번心中悸而煩을 치료하는 것을 제외하고도, 뒤에서 우리가 소양병을 강의할 때에 언급하겠지만, 특별히 기혈부족으로 복부근육이 영양을 공급받지 못하여 복중이 땅기며 아픈 것을 치료할 수 있습니다. 소건중탕은 허증의 이런 동통을 치료하는데 더욱 효과가 뛰어난데 이것은 양혈유근養血柔筋하는 작용을 갖춘 작약을 많이 썼고, 또 감완해경甘緩解痙하는 작용을 하는 이당을 많이 쓴 때문이기도 합니다. 그래서 후세 의가들은 이 처방을 광범하게 위통, 복통을 치료하는데 썼습니다. 한 공군 간부가 비대성척주염肥大性脊柱炎-퇴행성 척추염Degenerative spondylitis-을 앓고 있었는데 그는 척추도 아프고, 관절도 아팠으며 또 만성위궤양으로 위도 아파 온 몸이 견디기 힘들 정도로 괴로웠습니다. 내가 동직문의원에 있을 적에 그가 치료받으러 나를 찾아 왔었는데 내가 보니 완전히 기혈 양허한 증상들이라 그에게 소건중탕을 처방했습니다. 우리 동직문의원의 약방에는 이당이 있습니다. 우리 동직문의원에서 약을 지어가 일주일을 먹고 난 뒤 효과가 매우 좋아졌는데 위통이 좋아졌을 뿐만 아니라 등(척추)의 동통도, 기타 관절의 동통까지도 모두 좋아졌습니다. 그는 기분이 아주 좋아져서 내게 전화를 걸어왔습니다. "학선생님! 선생님의 그 약을 먹은 뒤 정말로 모든 통증이 사라졌어요." 나는 당시에 " 비대성 척추염에 대해서는 내가 별 치료방법아 없어서 위통만 치료해 드리려고 했는데 생각지도 않게 척추와 관절의 동통에도 효과가 있었네요." 라고 했었습니다. 그러나 그로부터 두 주가 지난 뒤 그는 다시 나를 찾아왔는데 보니 얼굴도 부어 있었으며 피부와 안색은 내가 처음 진찰했던 때보다도 못했습니다. "어떻게 된 거예요? " " 내가 동직문의원에서 지어간 약에는 이당이 있었는데, 공군의원에서 지은 약에는 이당이 없어 내가 혼자 생각에 꿀을 넣었거든요. 이 꿀이 아마도 특수한 지방에서 생산된 것인지 알레르기 반응을 일으킨 것 같아요. 지금 이게 어디 제 얼굴 같아 보입니까? 처음 과민 반응이 아주 심했을 때는 온 얼굴이 퉁퉁 붓고, 온 몸에 두드러기가 돋아나서 가려워 혼났어요. 병원에서 일주일 입원하고 조금 덜해져서 선생님을 찾아온 겁니다. 이당도 달고 꿀도 단데 왜 대채할 수가 없을까요?" "이 두 가지는 성질이 전혀 달라요." 내가 이 이야기를 여러분에게 하는 이유는 이당은 이당이라야 되지 꿀이나 그 밖의 물건으로 대채할 수 없다는 것을 말하기 위해서 입니다. 바꾸면 그 치료효과를 볼 수 없을 뿐 아니라 때로는 부작용이 생기기도 합니다.
우리 아래의 163조를 봅시다. 163조는 협열하리증協熱下利證입니다. “태양병, 외증미제, 이수하지, 수협열이리, 리하부지, 심하비경, 표리불해자, 계지인삼탕주지. 太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞鞕，表裏不解者，桂枝人蔘湯主之。” 태양병에서 외증이 아직 없어지지 않았다는 것은 표증이 없어지지 않았다는 것입니다. 그런데 의사가 여기에 여러 번 사하하는 방법을 썼기 때문에 그 결과로 비양허脾陽虚하고 비기허脾氣虚한 상태가 되어버린 것입니다. 이렇게 비양허, 비기허 하면 운화運化가 잘 이루어지지 않아 승청강탁升淸降濁이 제대로 이루어지지 않고 흐트러짐으로써 한습寒濕이 아래로 쏟아지게 되는데 그래서 하리下利가 나타나 이하부지利下不止하는 것입니다. 왜 중경은 이것을 “협열이리協熱而利”라고 했을까요? 사실 이 하리 자체는 원래 허한虚寒한 성질인데, 왜 ‘협열이리’라고 불렀을까요? 이 열은 무엇을 가리키는 것일까요? 협은 협동한다는 뜻이며, 이 열이 가리키는 것은 표증表證의 발열發熱입니다. 하리하면서 표증의 발열이 따라서 나타나고, 같이 나타나므로 협열리協熱利라고 했습니다. 이는 바로 밖으로는 표증의 발열이 있고, 안으로는 허한한 하리가 있는 것인데 이것이 바로 계지인삼탕桂枝人蔘湯 적응증의 기본병기입니다. 하리하는데 또 표증발열이 수반되어 협열리라 한 것일 뿐이지 하리의 한열 속성을 나타내려고 한 것은 아닙니다. 심하비경心下痞鞕은 비양허, 비기허로 운화를 잘 하지 못해서 한습이 응체됨으로써 만들어진 증상인데, 심하비경으로 기운의 승강이 흐트러져 한습이 아래로 쏠리면 하리부지가 됩니다. 그래서 이 두 가지의 안에서 나타나는 주요 증상은 병기가 같습니다. 모두 비양허, 비기허로 운화기능이 제대로 이루어지지 않아서 그런 것으로 한습이 응체하게 되어 심하비경이 되고, 그로 인해 승강이 흐트러져 한습이 하주함으로써  하리부지가 됩니다. 이 조문은 하나의 표리동병表裏同病으로 여기서의 리허裏虚는 비양허, 비기허일 뿐으로 신양허腎陽虚와 관련되지는 않습니다. 비허의 증후는 상대적으로 말해 리허 중에서 가벼운 편입니다. 그래서 중경은 리중탕으로 건비거습지사健脾祛濕止瀉，온중건비지사温中健脾止瀉하는 기초 위에 한 가지 계지를 더하여 해표解表를 겸하게 하였는데, 이것이 바로 계지인삼탕입니다. 우리가 특히 주의해야 할 것은 이 계지인삼탕의 약물구성이 이중탕에 계지를 더한 것이지, 계지탕에 인삼을 더한 것은 아니라는 점입니다. 우리가 여러 번 시험에서 이 계지인삼탕의 약물구성을 출제하였는데, 많은 학생들이 계지탕에 인삼을 더한 것이라고 대답했습니다. 이중탕은 별명이 인삼탕이므로 바꿔 말하면 인삼탕은 이중탕의 별명이라고도 할 수 있습니다. 그래서 계지인삼탕은 이중탕에 가 계지한 처방이라는 것은 반드시 기억해 둬야 합니다. 온중보허, 지사温中補虚、止瀉가 주가 되고, 계지를 가하여 해표解表를 겸한 것이죠. 그 약의 용량을 보면 계지 넉냥, 감초 넉냥, 백출 석냥, 인삼 석냥, 건강 석냥인데, “상오미, 이수구승, 선자사미, 취오승, 납계, 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂”“납계内（纳）桂”라는 말은 계지는 나중에 넣는 약이란 말인데 해표하는 약효를 높이기 위해서입니다. “갱자취삼승, 거재, 온복일승, 일재야일복 更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服” 낮에 두번, 밤에 한 번 먹는 것이므로 이는 세 번 치료량입니다. 그렇다면 계지의 일차량은 20g, 감초 일차량도 20g, 백출 일차량은 15g, 인삼 15g, 건강 15g인데 우리가 요즘 이 처방을 쓸 때 이런 일차 치료량을 참고할 수 있습니다. 우리는 이 한 조문을 배우면서 두 가지 문제를 주의해야만 합니다. 하나는 바로 “협열리協熱利” “협열하리協熱下利”인데, 우리가 앞에서 갈근금련탕을 강의할 때 갈근금련탕증을 후세 의가들이 “협열리協熱利”라고도 부른다고 하였습니다. 그렇지만 갈근금련탕증의 협열하리증은 리열하리裏熱下利에다 표증의 발열을 겸한 것입니다. 우리가 지금 강의하고 있는 계지인삼탕증은 중경이 이를 협열하리協熱下利라고 불렀으므로 실제로 “협열하리”라는 이 명사는 장중경에서 부터 비롯된 것입니다. 그래서 계지인삼탕증도 협열하리에 속하는데 다만 이 증상은 리허한하리裏虚寒下利에 표증의 발열이 겸한 것입니다. 이런 두 가지 예로써 우리는 협열하리라는 개념 중의 협열이 무엇을 의미하는지 분명히 알 수 있게 되었습니다. 이 열熱은 하리下利의 성질을 가리키는 것이 아니고, 하리와 같이 나타나는 표증의 발열을 가리키는 것입니다. 갈근금련탕은 표증의 발열에 리열裏熱한 하리를 겸한 것을 치료하고, 계지인삼탕은 표증의 발열에 리허한裹虚寒한 하리를 겸한 것을 치료합니다. 그러므로 이들은 또 하나의 대우통일對偶統一되는 한 쌍의 처방인 것입니다. 이것이 우리가 주의해야할 하나의 문제입니다. 상한론 중에 열 개의 방증 方證에서 심하비경心下痞鞕, 혹은 심중비경心中痞鞕, 혹은 심하비心下痞 와 같은 증상이 나타나는데, 이 열 개 방증 가운데에서 우리가 지금 마주하고 있는 계지인삼탕이 첫 번째입니다. 계지인삼탕증에서 나타나는 심하비경은 비양허, 비기허로 운화가 실사失司됨으로써 한습이 중초에 응체되어 만들어진 것이므로 계지인삼탕 즉 리중탕 가 계지를 쓰는 것인데 그래서 비양, 비기를 회복하기만 하면 한습이 따뜻하게 녹아 심하비경이란 이 증상이 풀리게 됩니다. 이후에 우리가 심하비경, 심중비경, 심하비 방증을 보게 될 때 다시 계지인삼탕을 언급할 것인데 이것이 바로 우리가 주의해야 할 두 번째 문제입니다. 이상으로 우리는 비허의 증후에 대한 강의를 마쳤습니다만, 실제로는 단지 세 개의 탕증일 뿐이었습니다.
하나는 후강반감삼탕厚薑半甘蔘湯으로 그 적응증은 비기허로 운화실사하여 담습이 생김으로써 담습이 기기의 흐름을 조체하여 복창만이 나타나는 것인데, 이런 복창만은 허중협실한 증후입니다. 그 임상특징은 창만이 오전에는 덜하고 오후에 심해지는데 심하게 부어오를 때가 되면 따뜻한 것을 대거나 누르는 것을 싫어하며 심지어는 누르면 아프기까지 해서 실증과 비슷한 특징을 갖기도 합니다. 그래서 후강반감삼탕으로 치료하는데, (이는 후박, 생강, 반하로) 행기화담行氣化痰, 조습燥濕함으로써 사기를 없애는 것을 위주로 하고, 약간의 인삼과 감초를 넣어 건비보중健脾補中함으로써 근본을 다스리므로, 보삼소칠補三消七하는 방제입니다. 이것이 바로 우리가 비허증脾虚證을 치료한 첫 번째 처방이었습니다.
비허증을 치료하는 두 번째 처방은 소건중탕이었습니다. 소건중탕은 계지탕에 작약의 용량을 늘려 그 양혈養血효과를 강화하고, 다시 이당을 가하여 익기하는 작용을 더한 것입니다. 그래서 소건중탕은 보기양혈補氣養血，화리완급和裏緩急，온중보허温中補虚하는 처방입니다. 비록 계지탕을 가감한 처방이긴 하지만 소건중탕은 해기거풍解肌祛風，조화영위調和營衛하는 작용과는 아무런 관계가 없는 것 같습니다. 소건중탕은 여기서 온중보허, 화리완급하여 기혈을 다 같이 보해주는 작용을 합니다. 이 처방은 평소 기혈이 둘 다 허약하였지만 평상시에는 아무런 임상증상이 없다가 일단 외감병에 걸리고 난 뒤 정기가 표表에서 사기에 항거하여 싸울 때 그로 인해 리裏의 기운이 더욱 부족해져 심장실양한 증상이 드러나는 환자를 치료하는 것입니다. 기혈양허로 심장실양하면 심계心悸가 나타나고，기혈양허氣血兩虚로 심신실양心神失養하면 심번心煩이 나타나므로 원문에서 “상한이삼일, 심중계이번자, 소건중탕주지傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”라고 한 것입니다. 이것이 우리가 강의했던 비양허의 두 번째 방증입니다.
비허의 세 번째 방증은 바로 우리가 방금 이야기한 계지인삼탕증이었습니다. 계지인삼탕은 밖으로는 표증의 발열이 있으면서, 안으로는 비가 허한하여 생긴 하리를 치료합니다. 비양허, 비기허하여 운화가 실사失司됨으로써 한습이 안에서 왕성하여 한습이 아래로 쏠리는 승강의 흐트러짐이 일어나고 그래서 하리부지가 생깁니다. 한습이 내성하면 중초의 기운흐름을 조체하게 되고 그래서 심하비경이 생깁니다. 이 증후가 비록 허약한 사람이 외감으로 리허에 표증을 겸한 것이긴 하지만 이런 허는 겨우 비양만 허한 것일 뿐으로 신양腎陽이 허한 그런 심한 증후로 이어지지는 않습니다. 그렇기 때문에 우리는 이 경우 아직은 표리동치하는 방법인 온중해표温中解表하는 방법을 선택하여 계지인삼탕을 쓰게 되는 것입니다. 인삼탕은 이중탕의 별명이므로 계지인삼탕은 계지를 이중탕에다 합한 것이니 바로 이중탕에 계지를 넣어 구성한 것입니다. 장중경은 이 하리를 협열하리라 하였는데, 후세 의가들은 갈근금련탕의 적응증도 협열리라 하였습니다. 이로 볼 때 협열하리, 협열리의 그 협열은 이증에 표증의 발열이 같이 나타나고 있다는 것을 가리키는 말임을 알 수 있습니다. 협열리에는 두 가지의 정황이 있을 수 있습니다. 하나는 이열한 하리에 표증을 겸한 정황으로 갈근금련탕을 쓰며, 또 하나의 정황은 리허한한 하리에 표증을 겸한 것으로 계지인삼탕을 씁니다. 비허증의 증후에 관해서는 이 정도로 하고 다음에는 신양허의 증후를 강의하겠습니다. 오늘 강의는 여기까지 입니다. 마치겠습니다! 감사합니다.