제26강 수기병-1

모두들 안녕하세요. 수업을 시작하겠습니다. 우리는 먼저 수업에서 태양변증太陽變證중 주로 심양허心陽虚에 관한 증후들을 강의했는데 심양허는 심장이 영양을 받지 못하여 동력이 부족한 것으로, 만약 “기인차수모심, 심하계, 욕득안……其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”하면 치료에 계지감초탕을 급전急煎，돈복顿服하여 급히 심양을 구해내야 합니다. 만약 심양허로 심신心神이 잠렴潜斂하지 못하고 부월浮越하여 번조煩躁가 나타나면 계지감초용골모려탕으로 심양을 온보溫補하면서 잠진안신潜鎭安神을 겸하여 다스립니다. 만약 심양허하면서 또 담탁痰濁이 마음을 어지럽혀 경광驚狂, 와기불안卧起不安하면 계지거작약가촉칠용골모려구역탕을 써서 온보심양, 잠진안신하면서 담탁을 녹이고 신지神志를 편안하게 함으로써 치료합니다. 만약 심양이 허한데 하초의 한기寒氣가 상충하여 분돈奔豚이 나타났을 때는 계지가계탕으로 온보심양溫補心陽, 강역평충降逆平衝하여 치료합니다. 이들이 먼젓번 수업에서 강의했던 심양허로 나타나는 증후들이었습니다. 이 증후들을 심양허의 관점으로 본다면 계지감초탕증이 당연히 가장 위급한 증후라 해야 할 것입니다. 왜 그런 것일까요? 그것은 이 증후가 심주혈맥心主血脈 기능의 이상으로 심황, 심도가 급성으로 발작하여 “기인차수모심, 심하계, 욕득안……其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”한다고 했기 때문입니다. 뒤에 나온 세 개의 방증에서 특히 심양허로 번조하거나 심양허로 경광 와기불안하는 것은 우리 오늘날의 관점으로 볼 때 모두 심주신지 기능의 이상입니다. 그래서 계지감초의 용량이 급온심양急温心陽하는 계지감초탕의 제량보다 매우 적습니다. 계지가계탕의 적응증은 분돈으로 분돈증은 현대의학에서 신경증 증후의 하나로 보고 있으므로 이렇게 보면 이것도 심주신지心主神志 기능의 이상입니다.
우리는 먼저 수업을 끝마치면서 수기병水氣病의 문제를 이야기했는데 수기水氣든 수사水邪든 모두 음사陰邪에 속하므로 만약 인체의 양기가 허해지면 수기병이 생기거나 수사가 안에서 생기기 쉽습니다. 어느 장臟의 양기가 부족할 때 수기병이 발생하기 쉬울까요? 우리가 일찍이 신양腎陽을 이야기했는데 하초는 수액대사의 중요장소이므로 신양이 허하여 온후기능溫煦機能이 부족하면 수사가 생길 수 있습니다. 또 비양脾陽은 수액을 운화運化하는 작용이 있기 때문에 비양이 허하여 운화가 잘못될 때는 하초의 수사가 허를 틈타 쉬게 상충할 수 있다고 했습니다. 그리고 심양心陽은 수액을 조절하고 관리하므로 심양이 허하여 조절하고 관리할 힘이 모자라면 하초의 수기, 수사가 치밀어 오르게 된다고 했습니다. 그래서 이제부터 혹은 심양허, 혹은 심비양허, 혹은 비양허, 혹은 신양허로 말미암아 수사가 안에서 생겨나서 위로 넘쳐나게 되는 증후들을 강의하려고 하는데, 우리는 이들을 통 털어 수기병이라 부르고 있습니다.
우리 지금 교재 제55쪽을 펴서 원문 제 65조를 봅시다. “발한후, 기인제하계자, 욕작분돈, 복령계지감초대조탕주지發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”① 우리는 처방으로 증후를 짐작할 수 있는데 그는 복령계지감초대조탕을 썼습니다. 이 처방에서 계지, 감초는 심양을 온보하는 약이고, 복령은 강심이수强心利水, 담삼거습淡渗袪濕하는 작용이 있습니다. 그래서 우리가 처방으로 증후를 헤아려본다면 이 증후는 심양부족으로 하초의 수사가 허한 것을 틈타 위로 치밀어 오르려는 증후여야 합니다. 그러나 아직 수사가 상충하는 상황까지 이르지는 않았기 때문에 그 임상표현은 배꼽 아래가 펄떡거려 불안한 증상밖에 없습니다. 이것은 수기가 막 움직이려 함으로써 양기와 수사가 맞부딪히는 모습인 것입니다. 나는 전에 매우 궁금한 것이 많아 내가 이런 환자를 만나게 된다면 이런 펄떡거리는 움직임이 도대체 어떤 상태인지 자세히 알아봐야겠다고 생각했었습니다. 시내에는 이런 환자가 많지 않았거든요. 수 십 년 전 우리 의사들은 의무적으로 자주 시골로 갔어야 했었는데 그 시골에서 우연히 이런 환자를 만날 수 있었습니다. 처음으로 이런 환자를 만났는데 그는 제하계동불녕臍下悸動不寧을 주로 호소했습니다. 그는 "선생님, 여기 배꼽이 있는 이곳이 뛰어요. "했습니다. 내가 "스스로 뛴다고 느끼는 겁니까? 아니면 뛰는 것을 만질 수 있나요?"했더니 그는 "뛰는 것을 느낄 수도 있고, 만질 수도 있는데 너무 뛰어 마음이 답답하고 정신이 사나워요." 배를 만져보니 이 환자가 마른 편이라 복대동맥이 뛰는 것이 만져졌습니다. "이건 복대동맥이라 누구나 다 뛰게 되어 있어요. 환자분이 마른 편이라 만져지는 겁니다." 그는 "의사선생님. 아니예요. 때로는 뛰고 때로는 안 뛰던데요." 그가 제하에 계동이 있는데다 여기에 혀에 혈색이 모자라고, 태가 미끈거려 나는 영계조감탕苓桂棗甘湯을 써서 치료했습니다. 며칠 약을 먹은 뒤 그는 나에게 “효과가 아주 좋아요. 여기가 안 뛰는데요.”라고 하더군요. 그 스스로 이미 뛰는 것을 느끼지 않게 되었던 것입니다. 그는 약을 먹고 나서 소변도 잘 보고 몸도 그다지 피로하지 않다고 했습니다. 그는 또 배꼽 부근이 뛰는 것도 못 느꼈습니다. 그런데 내가 만져보았더니 아직도 복대동맥의 박동은 만질 수 있었습니다. "이거 아직 복대동맥이 뛰는 것이 만져지는 것 아닙니까?“ "그런데 나는 뛴다는 것을 느끼지 못하겠는데요." 그가 스스로 만져보니 뛰는 것이 만져졌지만 그는 제하의 계동이 지금은 느껴지지 않는다고 말했습니다. 그래서 나는 이 병례를 만난 뒤 이 제하계동은 인체 조직 틈새에 수액이 스며들게 된 뒤 그 복대동맥의 박동이 더 잘 전도되게 되었기 때문에 나타나는 증상일 거라고 생각했습니다. 나는 처음에는 그렇게 결론을 내렸었습니다. 그런데 한 동안이 지난 뒤 또 한 환자를 만났는데 그도 "선생님, 배꼽 아래가 뛰어요."라 하는 것이었습니다. "뛰는 것이 규칙적입니까? 한 번 만져봅시다." "어떨 때는 빨리 뛰고 어떨 때는 느려요. 그리고 발작할 때도 있고 발작하지 않을 때도 있어요. 그리고 무슨 리듬같은 것도 없어요." 이 환자는 뚱뚱한 편이어서 나도 복대동맥의 박동을 느낄 수가 없었습니다. 한 번은 그곳이 뛰고 있을 때 나를 찾아와 "지금 배가 막 펄떡거리고 있어요."라고 했습니다. 그래서 만져보았더니 나에게도 느껴졌는데, 그 펄떡임은 복직근이 제멋대로 펄떡이는 것이었습니다. 그도 혀가 퉁퉁하고 태는 미끈거리며 소변도 적으면서 하지가 부을 때도 있어 역시 영계조감탕을 썼는데 어느 정도 쓴 뒤 증상도 또한 완해되었습니다. 그래서 현재까지 나는 제하계동이 복강의 수액이 많아진 뒤 복대동맥 박동이 잘 전도되어서 인지, 아니면 복부 근육이나 내장이 제멋대로 꿈틀거려서 인지 아직 정말 모르겠습니다. 그래서 나는 현재 환자를 보긴 했지만 오히려 결론을 내리지 못하고 있습니다. 그러므로 우리는 상한론 원문에서 말하는 것처럼 그대로 “기인제하계其人臍下悸”를 자각증상으로 볼 수 밖에 없습니다. 상한론 원문에서는 이 상태를 어떤 증후라고 말하고 있습니까? 이를 “욕작분돈欲作奔豚”이라 하였는데 이는 바로 분돈 발작의 전조증상이라는 말입니다. 치료에는 령계조감탕을 썼는데 심양을 온통하며, 화기행수化氣行水한 것입니다. 우리가 여기에서 설명해 두어야 할 것은 분돈증奔豚證이 심양心陽이 허하여 하초下焦의 한기寒氣가 상충上衝함으로써 만들어질 수도 있고, 또는 심양이 허하거나 심비心脾의 양陽이 허하여 하초의 수사水邪가 상충함으로써 만들어질 수도 있다는 것입니다. 우리가 현재 강의하고 있는 것은 령계조감탕苓桂枣甘湯의 적응증適應證인데, 만약 이 증후에서 분돈이 이미 발작한 적이 있다면 그것은 틀림없이 심양이 허하여 하초의 수사가 상충한 분돈이어야 합니다. 이런 분돈을 치료할 때 계지가계탕을 쓸 수 있을 지 여러분들이 한 번 생각해 보세요. 계지가계탕을 쓸 수는 없습니다. 왜냐하면 계지가계탕이 치료하는 분돈은 심양허하여 하초의 한기寒氣가 상충하는 것이기 때문입니다. 그러나 우리가 현재 강의하는 영계조감탕증인 이런 분돈은 그것이 이미 발작했던 적이 있었다면  이번의 발작은 반드시 심양허로 하초 수사가 상충한 것이라야 합니다. 그래서 이런 환자가 진료 받으러 여러분을 찾아 왔을 때 만약 그가 아직 한 번도 발작하지 않고 그냥 제하계동만 있었다면 그러면 여러분은 바로 이것을 욕작분돈증欲作奔豚證 이라 말할 수 있습니다. 만약 그가 이미 분돈이 발작했었고, 그 분돈이 발작하기 전에 제하가 동계불녕하다가 뒤이어 “기종소복氣從少腹, 상충인후上衝咽喉, 발작욕사發作欲死, 복환지復還止”-기운이 소복에서 인후로 치밀어 발작할 때는 죽을 것 같았는데 기가 되돌아가면 그친다-《금궤요략金匱要略 분돈기병맥증병치奔豚氣病脉證併治》라는 전형적인 분돈증상이었다면 그때는 무슨 처방으로 치료해야 할까요? 그래도 령계조감탕을 써야합니다. 령계조감탕은 분돈발작의 전조증상을 치료할 수도 있고, 분돈이 이미 발작했었더라도 치료할 수 있습니다. 그러나 한 가지 조건이 있는데 그것은 이미 발작했던 분돈에서 그 발작 전에 반드시 제하臍下가 계동悸動했던 전조증상이 있었어야만 령계조감탕을 쓸수가 있다는 것입니다. 왜 이 점을 강조하는 것일까요? 실제에 있어 심양허心陽虚, 심비양허心脾陽虚로 하초의 수사가 상충하는 이런 분돈은 령계출감탕苓桂术甘汤으로도 치료할 수 있습니다.  령계출감탕은  우리가 앞으로 강의할 처방인데, 그 처방에도 계지와 감초가 있어 심양을 온보温補하고 백출과 복령이 있어 건비조습健脾燥濕, 리수강충利水降衝하므로 심양허, 심비양허하여 수사가 상충하는 분돈을 치료하는데 효과가 매우 좋습니다.
다만 장중경의 약을 쓰는 습관 가운데 하나가 바로 배꼽 아래가 계동悸動하거나 배꼽 위가 계동하거나 모두 백출을 쓰지 않았다는 것입니다. 우리가 현재 보고있는 이 조문 제65조에서도 제하계臍下悸가 있기 때문에 그는 령계출감탕을 쓰지 않고 령계출감탕에서 백출을 빼고, 대조를 대신 넣은 영계조감탕을 썼습니다. 그는 제하계동이 있기 때문에 백출 쓰는 것을 피했던 것입니다. 우리 지금 교재《곽란병편霍亂病篇》을 열어보세요. 교재 216쪽의 리중환理中丸②처방의 뒤, 리중환 방후方後에 주를 단 글에서 세 번째 줄에 “약제상축자若臍上築者, 신기동야腎氣動也, 거출가계 4냥去术加桂四兩。” 이라 하였습니다. “제상축”은 배꼽 윗 쪽이 펄떡거리는 것으로 마치 어떤 물체로 찧는 듯 하는 것인데 이 “축築”은 바로 추도捶捣-두드려 찧다-이므로 이것이 바로 제상계臍上悸란 말입니다. 본래 리중탕 이 처방은 백출이 들어있습니다. 그런데 중경은 제상계가 있는 것을 보고는 바로 “신기동야腎氣動也”라고 했는데 신腎은 여기서 수를 가리킵니다. 그는 이 제상계가 수기가 발동하여 상충하려는 징조로 보아 “거출去术” 백출을 빼고 “가계加桂” 계지를 더하여 심양을 온보하고 이수강충利水降衝했습니다. 이 두 례를 보고 우리는 장중경이 제하계동이나, 제상계동을 보면 모두 백출을 쓰지 않았다고 할 수 있었던 것입니다. 이것과 우리가 전에 언급했던 장중경이 흉만 증상에는 모두 작약을 쓰지 않았다는 것과 같은 류의 문제입니다. 흉만에 작약을 쓰지 않은 것은 작약이 산렴음유酸斂陰柔하여 흉중의 기운이 원활하게 흐르는데 지장을 주기 때문입니다. 제하계동에 백출을 쓰지 않는 것을 주가들은 백출의 보기補氣작용 때문이라고 보는데, 보기하면 복만腹满하기 쉽고, 기운의 흐름을 옹체壅滯시키기 쉽습니다. 그리고 백출은 또 승제升提하는 작용도 있어 심지어는 분돈의 발생을 끌어내기도 쉽습니다. 그래서 모든 제상계나 제하계에 중경은 모두 백출을 쓰지 않은 것입니다. 다만 내가 느끼기엔 이 두 가지 해석 곧 보기가 기기를 옹체하여 복만하도록 한다는 것과 승양작용이 있어 분돈의 발작을 부추긴다는 것 이 두 가지 해석은 내가 느끼기엔 그다지 이치에 딱 들어맞는 것 같지는 않은 것 같지만 그러나 내 스스로 더 좋은 해석을 찾지는 못했습니다. 다만 이것은 장중경의 약을 쓰는 습관인데, 어떤 사람은 이를 용약의 규율이라고도 합니다만 우리는 이것을 알아 두기만 하면 됩니다.