제24강 협열하리증-1

아래에서는 열증의 네 번째 증후을 보겠습니다. “태양병, 계지탕, 의반하지, 리수부지, 맥촉자, 표미해야, 천이한출자, 갈근황금황련탕주지. 太陽病，桂枝湯，醫反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄連湯主之。” 입니다.
"태양병 계지탕 의반하지太陽病，桂枝湯，醫反下之”라 했는데 모두들 상한론 중에 왜 이렇게 오한誤汗, 오하誤下, 오토誤吐와 같은 오치誤治가 많을까라고 의아하게 생각할 것 입니다. 당시의 의사 수준이 확실히 이렇게 낮았나? 물론 장중경의 수준은 우리 지금 일반 의사보다 높았겠지만 당시의 절대 다수의 의사 수준은 지금처럼 높지 않았겠지요. 그 때 당시의 의사들은 대개 경험으로 질병을 판단하는 수준이었습니다. 어떤 질병을 변증분류함에 있어서나 어떤 질병의 병기를 분석함에 있어서 그들은 오늘날 우리처럼 상세하지 못했지만 차차 세월이 흐르면서 나아졌는데 이는 과학의 자연발전 규율입니다. 그때는 잘못 알고 잘못 치료하는 경우가 확실히 매우 많았습니다. 장중경은 이런 병례들을 있었던 그대로 기재한 것입니다. 이와 달리 장중경이 일부러 외감병과 잡병, 혹은 외감병과 외감병의 병발증併發證, 합병증合併證을 연계하여 문장을 만들었다고 하는 견해를 젖혀놓을 수도 없습니다. 그렇다면 그는 어떻게 하나의 외감병을 잡병으로 바뀌어 가게하고, 어떻게 하나의 외감병이 그의 합병증과 병발증으로 발전되어 가도록 하는 문장을 만들었을까요?  그가 앞에서 환자를 오치했다가 겪게 되었던 임상증후의 뒤틀림과 이를 바로잡는 과정을 거쳐 그에 대한 병기를 파악함으로써 비로소 이러한 문장을 만들 수 있었을 것입니다. 그러므로 우리가 이 오치를 융통성있게 이해해야 합니다. 당연히 고대의 의사들의 오치발생율도 상당히 높았을 것이며, 이를 자세히 관찰하고 연구한 것에도 많은 도움을 받았다는 것 역시 객관적 현실이었을 것입니다.
“태양병, 계지증, 의반하지. 太陽病，桂枝湯，醫反下之” 는 즉 고한苦寒한 사하법瀉下法을 쓴 뒤 “리수부지利遂不止”하게 되었다는 말입니다. 일반적으로 추측해보면 고한한 사하약瀉下藥을 썼을 때는 허한성의 하리가 생겨야 합니다. 하지만 이 사람이 평소에 음허양성陰虛陽盛했다면 실제로는 사기가 리裏로 들어가면서 양이 성한 체질의 영향으로 열로 바뀔 수도 있습니다. 그러면 이 하리가 허한성虚寒性일까요, 아니면 실열성實熱性일까요? 바로 뒤에 “맥촉脉促”이 있군요. 맥촉은 맥이 빠른 것인데 이는 열성하다는 나타냅니다. 당연히 이 맥촉은 열을 의미하고, 양성陽盛을 나타내므로 맥이 빠르면서 힘이 있어야 합니다. 우리가 앞에서 배웠던 “태양병, 하지후, 맥촉, 흉만자, 계지거작약탕주지. 太陽病，下之後，脉促，胸满者，桂枝去芍藥湯主之”에서 흉양胸陽이 부진하였지만 흉양이 억지로 사기에 항거하다가 나타났던 그 맥촉무력脉促無力과 같은 허성虚性의 대상성代償性 맥쾌脉快와는 다릅니다. 이 맥촉은 당연히 빠르면서 힘있는 맥상이므로 이 하리가 열성인 것을 보여줍니다. 이 열은 평소 체질요인이 음허하면서 양항陽亢했기 때문에 잘못 사하한 뒤 외사外邪가 리裏로 들어가 양의 영향으로 열로 바뀌고, 그 열사가 장도腸道를 아래로 압박함으로써 열성의 하리가 나타나는 것입니다. 열성하리라면 대체로 리급裏急이 있으며，대변이 끈적하고 지저분하면서 냄새가 심합니다. 화의 성질은 조급하여 빠르게 쏟아지면서 밀고 내려가므로 리급裏急합니다. 중경은 동시에 “표미해表未解”를 강조했는데, 이는 표증이 아직 남아있다는 것입니다. 우리는 “맥촉자, 표미해야脉促者，表未解也。”를 일반적으로 해석할 때 맥촉이 표사미해가 드러난 맥상으로 보지 않습니다. 상한론 중에 늘 ‘어떤 것은 무엇이다’라고 합니다만 실제로는 그렇게 완전히 대응되는 것은 아닙니다. 이후 우리가 양명편을 강의할 때 다시 이 문제에 대해 이야기하겠습니다. 예를 들자면 제12조에서 말했던 “양부자, 열자발 陽浮者，熱自發”에서 양부陽浮는 위양衛陽이 밖에서 부성浮盛한 것이므로 그래서 발열이 나타난다는 말이지만 “음약자,한자출 陰弱者，汗自出”은 실제로 음이 약해져야만 비로소 땀이 나는 것이 아니고, 땀이 나므로써 음이 약해지게 되었다는 말입니다. 그러므로 어떤 때는“……자者，……야也”라는 형식의 글이 아랫 구로 윗 구를 해석한다고 볼 수 없습니다. 여기 이 한 조문 안에 “맥촉자, 표미해야脉促者，表未解也”라 했지만 이것도 맥촉이 바로 표가 아직 풀리지 않았음을 설명하는 것이 아니라 맥촉은 단지 열이 있다는 것만 나타냅니다. 그래서 이 둘을 나란히 늘어선 증상을 표현한 것으로 볼 수 있는 것입니다. 맥촉은 열이 있다는 증상표현이고 표미해는 표사가 있다는 병기적 해석이므로 이 둘은 당연히 병렬하는 것으로 보아야 합니다.
아래 한 조의 증상인 “천이한출喘而汗出”은 이 증후의 겸증兼證입니다. 리열裏熱하므로 나타나는 증후인데 구체적으로 말하자면 장腸의 열기가 폐를 압박하므로 천喘이 나타 나는 것입니다. 장열박폐腸熱迫肺는 폐와 대장이 표리가 되기 때문에 생기는 현상인데 박迫은 압박한다는 뜻입니다. 그러면 천喘이 나타날 수 있습니다. 또 리열이 진액을 핍박하여 밖으로 넘치게 삼으로써 한출이 생길 수 있습니다. 천이한출喘而汗出은 사실 갈근금련탕증 葛根芩連湯중에서 주증은 아닙니다. 주증은 열성의 하리로 표증의 발열을 겸하고 있는 것이며, 천이한출은 다만 하나의 겸증일 뿐입니다. 그래서 우리는 보통 갈근금련탕을 천喘의 치료 처방으로 보지는 않고 있기 때문에, 천을 치료하는 처방들 속에서 갈근금련탕증을 들어 감별하지는 않습니다. 이는 표리동병이지만 이 리증은 사하를 필요로 하는 대실증이 아니고, 허증은 더욱 아닙니다. 그래서 이런 정황아래서는 표리를 같이 치료하는데 갈근금련탕 처방은 갈근으로 표사를 풀고, 황금, 황련으로 리열을 식혀 열리熱利를 치료하며, 감초 한 가지를 더하여 중초위기中焦胃氣를 보호면서 여러 약들을 조화하게 함으로써 표리를 풀고 열리를 치료하는 표리동치表里同治 처방입니다. 임상에서 쓸 기회가 매우 많은데 급성 장염, 급성 이질의 초기 단계의 아직 표증이 있어 춥고 열나며 아래로는 열리로 리급할 때 늘 갈근금련탕을 쓰고 있습니다. 갈근금련탕증의 리열裏熱로 일어나는 하리下利에는 표증의 발열이 수반됩니다. 후세의가들은 그것을 협열리協熱利라고 부르고 있는데 협協은 협동協同이란 의미로 이른바 협열리는 하리에 표증의 발열이 곁들여 있는 것입니다. 우리가 이후에 계지인삼탕의 적응증을 강의할 것인데 계지인삼탕은 리중탕理中湯에 계지를 더한 것입니다. 리중탕의 별명을 인삼탕으로 부르게 된 이유는 리중탕에 계지를 더한 것을 상한론에서 계지인삼탕으로 불렀기 때문입니다. 계지인삼탕의 적응증은 리허한裏虚寒한 하리에 표증인 발열을 겸한 것으로 중경은 직접 그것을 협열리協熱利라 했습니다. 하리下利에 표증의 발열發熱을 겸했으므로 협열리라고 불렀던 것입니다.  그래서 협열리에는 갈근금련탕의 적응증인 리열하리裏熱下利에 표증의 발열을 겸한 것이 있고, 계지인삼탕증인 리허한하리裏虛寒下利에 표증의 발열을 겸한 것이 있는데, 후세의가들은 이 두 종류의 협열리를 늘 한꺼번에 놓고 감별비교하였으므로 계지인삼탕을 다 배운 뒤 다시 갈근금련탕증으로 돌아와 서로 감별해 보도록 합시다. 자! 시간이 되었네요. 우리 오늘은 여기까지 강의하고 마치겠습니다. 여러분 감사합니다.