제16강 마황탕의 구금과 적응증의 복습

모두들 안녕하세요? 수업을 시작합시다.
먼저 수업의 마지막에 마황구금麻黄九禁의 마지막 조문을 강의했습니다만 아직 거기에 대한 매듭을 짓지는 못했습니다. 이른바 마황구금은 상한론 중에서 신온발한辛温發汗을 쓸 수 모두가없는 아홉 조의 원문인데, 이 아홉 조의 원문을 한 조문에 한 자씩으로 개괄하면 우리가 지금 여기에 쓴 인咽、림淋、창瘡、뉵衄、혈血、한汗、한寒입니다. 나머지 두 조문은 각각 척맥지尺脉遲와 척맥미尺脉微의 세 글자로 개괄됩니다. 여기에서 말하는“인咽”은 인후건조자 불가발한 咽喉干燥者不可發汗이고，“림淋”은 림가불가발한淋家不可發汗이고，“창瘡”은 창가瘡家，“뉵衄”은 뉵가衄家，“혈血”은 망혈가亡血家이며, “한汗”은 한가汗家로 자한 혹은 도한하는 사람이며, “한寒”은 위중한胃中寒，중양부족中陽不足이며，“척중지尺脉遲”는 음혈부족陰血不足을 나타내며，또 “척맥미尺脉微”는 양기부족陽气不足을 나타냅니다. 이 아홉 조의 원문은 무슨 의미를 나타내는 것일까요? 우리는 이 두 구절로 정리할 수 있습니다. 정기의 측면에서 보면 음양기혈陰陽氣血 가운데에서 어느 하나  혹은 모두에 이르기까지 부족한 것으로, 음이든지, 양이든지, 기이든지, 혈이든지, 여럿이든지 모두 허쇠부족한 것이며, 사기의 측면으로 보면 습열이든지, 열독이든지, 혹은 음허하여 열성한 것이든지, 허열내성이든지 하는 상황에는 어느 경우나 모두 마황탕을 삼가서 써야한다는 말인데, 엄격히 말하자면 마황탕을 써서는 안된다는 말로 볼 수 있습니다. 우리가 여기에서 이 의미를 더욱 미루어 넓게 생각해보면 마황탕을 삼가쓰거나, 쓰지 말아야 한다는 말은 신온발산辛温發散하는 약을 삼가쓰거나 쓰지 말아야 한다는 말로 볼 수 있습니다. 왜 그럴까요? 매운 맛을 가진 약은 인체의 진액을 소모시키는데 매운 맛의 약이 비교적 마른 성질이라 쉽게 사람의 음액을 말리기 때문입니다. 그리고 따뜻한 성질의 약은 모두 내부의 열을 돕기 쉽습니다. 그 밖에 맵고 따뜻한 약으로 땀을 낸 뒤에는 땀이 양기를 상하고 음액을 줄이기 때문에 인체의 정기를 줄어들게 하기 쉬우므로 이 두 가지의 큰 이유로 신온발한을 금용禁用하거나 신용慎用하는 것입니다.
먼저 수업에서 우리는 마황구금 이외에 마황탕의 두 번째 적응증을 이야기했습니다.
첫 번째 적응증은 전형적인 태양상한표실증으로 우리가 그 전번 강의에서 다뤘습니다. 우리 먼젓번 강의는 마황탕의 두 번째 적응증으로 시작했습니다. 그래서 태양과 양명합병에서 천이흉민자喘而胸满者를 마황탕으로 치료한다고 했습니다. 우리는 태양과 양명이 합병한 양명병은 양명경맥이 풍한사기에 상한 것으로 우리는 그것을 양명경표陽明經表의 증후라 부른다고 했습니다. 이 증후는 상한론의 원문에 아무데서도 처음부터 끝까지 뚜렷이 말해 놓은 조문이 없어 후세의가들이 별로 크게 중시하지는 않았습니다만 의종금감에서 상한론 중에서 띄엄띄엄 나오는 양명경표의 증상들을 하나로 모아 가결로 만들어 놓았습니다. 먼저 수업에서 내가 여기에 썼었죠. “갈근부장표양명, 연연면적액두통, 발열오한신무한, 목통비건와불녕. 葛根浮長表陽明, 缘缘面赤額頭痛, 發熱惡寒身無汗, 目痛鼻乾卧不寧。” 이는 양명경맥이 사기를 받아 한사에 상하므로써 양명경의 양기가 막히어 뭉친 증후입니다. 이런 증후가 임상에서는 금방 나타났다 없어지는데, 그 까닭은 양명이 다기다혈多氣多血한 경맥이기 때문에 사기가 양명경표에 들어간 뒤 금방 경맥을 따라 안으로 들어가 열로 바뀌면서 양명열증, 양명실증이 나타나기 때문입니다. 이렇게 임상에서 양명경표의 증후를 의사가 볼 수 있는 기회가 매우 드물고, 그 시간도 아주 짧아 후세의가들이 별로 중시하지 않았던 겁니다. 상한론의 양명병편에 이에 대한 언급이 있으므로 그 때 다시 이야기하겠습니다. 당연히 양명경표를 치료할 때 땀이 있으면 계지탕을 쓰고, 없으면 마황탕을 쓰며, 경기가 잘 흐르지 않는 것이 주요 문제이면 갈근탕을 쓸 수 있는데 이는 뒤에 양명병을 강의할 때 다시 이야기하겠습니다. 우리가 강의한 “태양여양명합병, 천이흉민자, 불가하, 의마황탕. 太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黄汤。”은 두 양의 경표가 모두 사기에 침범된 경우입니다. 그렇지만 “천이흉민喘而胸滿”과 같은 폐기가 잘 흐르지 못하는 증후는 태양경의 사기가 더 왕성하다는 것을 보여줍니다. 태양이 표를 주하고, 폐가 피모를 주하므로 폐와 태양의 관계는 가장 가까우며 특별히 외감열병外感熱病의 과정 중에서 더욱 그렇습니다. 더더구나 마황탕 스스로 원래 선폐평천宣肺平喘의 작용을 가지고 있습니다. 그래서 이양二陽의 경표가 사기에 침습되어 이양二陽이 합병되었을 때 “천이흉민喘而胸滿”이 보이면 마황탕을 쓴다는 것이 마황탕의 두번째 적응증이었습니다.
먼저 수업에서 이어서 우리는 상한병의 뉵해衄解를 이야기했는데 뉵은 코피이고, 해는 사기가 풀린다는 뜻으로 코피를 흘려서 사기를 풀어내는 효과를 거두는 것을 뉵해라고 했습니다. 상한론에서 이 뉵해의 세 가지 경우를 들었습니다. 첫째는 상한이 오래되어 정기가 사기를 밖으로 내쫓을 때, 땀을 통해서 스스로 땀을 흘림으로써 푸는 것이 아니라, 코피로써, 스스로 코피를 흘림으로써 사기를 풀어내는 것으로 바로 상한일구, 자작뉵해傷寒日久, 自作衄解입니다. 두번째는 상한이 오래되었지만 땀을 내보지 못해서  사기가 맺혀 풀리지 않고 있는 상황입니다. 이 때 마황탕을 썼더니 마황탕의 힘을 빌어 사기를 밀어내기는 했지만, 미처 땀으로 내보내지 못하고 직접 영분을 통해, 코피를 흘리는 방식으로 사기를 내보내는 뉵해가 일어나는 경우입니다. 이런 경우를 따로 홍한紅汗 또는 이뉵대한以衄代汗이라고 하는데, 이 경우는 이미 사기를 코피로 내보냈기 때문에 또 마황탕을 써서 땀을 내려고 하면 안됩니다. 이때문에  임상에서 과거 코피를 흘리게하는 방법, 비점막의 내영향혈을 찌르는 방법으로 감기의 발열發熱과 두통頭痛, 신동身疼을 치료하여 효과를 거둔 경우도 있었습니다.  우리가 언젠가 전 번 수업할 때에 침약병용법鍼藥並用法을 이야기하면서 계지탕을 쓸 적에 계지탕을 복용하고서도 사기가 풀리지 않으면 “선자풍지, 풍부, 각여계지탕즉유 先刺風池、風府，却与桂枝湯則愈。”라고 했으므로 당연히 풍지, 풍부혈을 자침할 수 있습니다. 그리고 요즘은 풍부혈을  잘 쓰지 않고 대추혈을 쓴다고 했습니다. 그 때 대추혈을 소독한 다음 피를 내는 방법을 쓰면 해열작용이 아주 뛰어나다고 말했습니다. 비점막이나 대추혈에서 피를 내는 것이 모두 감기의 발열을 치료할 수 있습니다. 상한뉵해에 대해 우리는 또 한 가지의 경우를 들었었는데, 이 경우도 바로 상한이 오래되어 코피가 나는 것입니다. 그렇지만 이 때의 코피는 방울방울 반나절에 한 방울씩 나는 듯 마는 듯하여 코피는 나지만 두통, 신열 같은 표증이 풀리지 않습니다.  이것은 바로 땀을 낼 때 충분히 내지 않아서 사기를 풀어 없애지 못한 상황과 같은 것입니다. 이때 어떻게 합니까? 마황탕으로 땀을 냅니다. 코피로 푸는 길이 막혔으니 땀으로 푸는 것인데 마황탕으로 땀을 내고 나면 코피도 멎고 열도 내리므로 이것을 이한대뉵以汗代衄이라 합니다. 이것이 상한론에 언급된 상한과 뉵해사이의 관계입니다. 나는 이에 한 조문을 보충하였습니다. 만약 고열 환자가 코피를 흘리고도 열이 내리지 않으면 뉵해의 문제가 아니라 표한이 안으로 들어가 열로 바뀌면서 열이 영혈營血로 들어간 경우일 수 있습니다. 이때는 열이 피를 압박하여 망행하게 하여 코피가 나게 할 수 있으므로 이것을 상한뉵해로 보아서는 안됩니다. 이것은 병이 새로운 변화를 일으켜 열이 영혈을 압박한 것이므로 양혈지혈凉血止血하는 약으로 치료해야 마땅합니다. 먼저 수업의 중요한 내용을 모두 복습했습니다. 이렇게 마황탕의 적응증, 사용금기증을 강의했습니다.