제17강 상한겸증-3

안녕하세요? 강의를 시작합시다.
저번 강의의 마지막에 대청룡탕이 발한력이 가장 강한 처방으로 첫 번 복용 후 땀이 나고 나면, 병이 약간 다시 시작된 것 같아도 또 다시 복용하면 안된다고 했습니다. 우리 학교의 한 분 노선배께서 오래 전 내게. " 자네 상한론 교수잖아. 상한론에서 대청룡탕을 강의할 때 모두에게 땀을 한 번 내고나면 다시 대청룡탕을 주어서는 안된다고 반드시 깨우쳐 주게. "라고 말씀하신 적이 있습니다. 그가 젊었을 때 남쪽 지방에서 의사생활을 했었는데, 그의 먼 친척 한 사람이 열이 뜨고, 온 몸이  아프면서, 가슴이 답답하여 불안하다고 치료를 받으러 왔습니다. 전형적인 대청룡탕증이라 보고 대청룡탕을 처방하면서 특별히 복용 후 땀이 나면 더는 먹지 말라고 이야기했습니다. 오전에 진료를 보고 오후에 왕진을 다녀오면서 그 친척 집앞을 지나는데, 그 친척이 방 밖의 등나무 의자에 앉아 더위를 식히고 있었습니다. " 어떠세요. 열은 내렸나요?" 물으니 "자네 약 정말 잘 듣더군. 땀을 쭉 내고 났더니 지금은 가슴도 답답하지 않고, 마음도 불안하지 않아. 열도 별로 없으니 마음놓으시게." " 그러면 약을 더 드시지 마세요." "내가 벌써 약찌꺼기도 버렸어." 그게 정오를 지난지 얼마 안 되었을 때였습니다. 그런데 그 날 한 밤중에 누가 문을 급하게 두드리는 소리에 잠이 깨었습니다. 문을 열어보니 그 친척의 부인이었습니다. 그 부인은 허둥지둥하며 빨리 가서 좀 봐달라고 했습니다.  "무슨 일이예요?" 그 친척이  저녁이 되어 또 약간 열이 나고 마음이 답답해지자 먼젓번 약을 버려 버린 것이 매우 아까워졌습니다. 그래서 부인더러 다시 그 처방을 가지고 시내로 가서 약을 지어 오라고 성화를 부려 할 수 없이 부인이 먼저 한약방으로 약을 지으러 갔다고 했습니다. 그랬더니 그 약방의 종업원이 '아니 이건 오전 왕선생의 처방이잖아요. 왕선생이 한 첩만 지어 드리라 해서 이미 지어드렸기 때문에 왕선생의 다른 지시가 없으면 더 지어 드릴 수 없는데요.' 지금은 편법으로 약 첩수를 늘려서 더 지어 주기도 합니다만 그 시절에는 약방이 환자에게 책임을 져야할 때라 의사의 별도 지시가 없으면 다시 약을 지어 줄 수가 없었습니다. 부인이 다른 방법이 없자 어떤 친척에게 뒷구멍으로 다른 약방에 가서 약을 지어달라고 부탁하여 약 한 첩을 지었다고 합니다. 집으로 돌아가 약을 달여 먹였는데 의외로 땀이 비오듯 쏟아지면서 손발이 싸늘해지고. 눈도 못 뜨고, 말도 못하니 빨리 봐 달라고 잡아 끌었습니다. 우리 이 젊은 의사가 마음 속으로 큰일 났다고 생각하였습니다. 그 때가 대개 30년 대인데 수액주사 기술이 중국에 들어온 지 얼마 안 되었고 할 줄도 몰라 수액주사를 놓을 줄 아는 양의사 친구를 한 밤에 깨워서 두 사람이 링거병을 가지고 환자 집으로 달려갔습니다. 도착해서 맥을 보니 맥도 안 잡히고 수액을 하려해도 혈관이 모두 숨어버려 수액을 할 도리가 없어 망음탈수亡陰脱水되고, 혈압이 떨어지는 것을 두고 볼 수 밖에 없었습니다. 그 두 사람이 모두 정맥혈관 절개술도 몰라 환자는 그렇게 죽고 말았습니다. 그래서 그 노선배가 그 사실을 들어 참말로 대청룡탕은 약을 한 번 먹여 땀이 나면 다시 그 증상이 나타나더라도 대청룡탕을 다시 쓰면 안된다고 내게 말씀하셨습니다. 어느 해 여름 북경이 너무 더웠는데 나는 아주 시원한 지방에 나가 있었습니다. 우리 올 해 북경도 모두들 사우나같다고 하는데, 이처럼 더웠던 여름을 밤에 이불을 덮어야 할만큼 서늘한 곳에 가 있었던 겁니다. 그 곳에 다리를 놓는 공사를 하는데, 교각을 놓기 위해 구덩이를 깊고 넓게 파 놓은 데가 있었습니다. 그런데 비가 와서 그 구덩이에 물이 가득 고였지만, 관리가 잘 안되고 있었습니다.  마침 초등학교 여름방학 기간이어서 공사장에 아이들이 많이들 놀고 있다가 한 아이가 길에서 미끄러져 구덩이에 빠지게 되어 익사했습니다. 다리를 놓고 있던 인부들이 아이를 건져내려고 너도 나도 뛰어들었는데 그 중 잠수를 잘 하는 한 젊은 인부가 여러번 잠수하여 마침내 아이의 시체를 건져냈습니다. 그런데 밤이 되자 그 인부가 춥다고 떨며 아래윗니를 꽉 깨물면서 온 몸을 덜덜 떨어 여러 인부들이 꽉 잡아도 소용이 없고 침대까지 덜덜덜 떨릴 정도였다고 합니다. 이어서 답답해하고 열이 났습니다. 답답해하여 얼른 현립병원에 데리고 갔는데 병원에 도착할 즈음엔 가슴을 손가락으로 마구 긁어 가슴팍이 다 파헤쳐질 정도였습니다. 현립의원에 도착해보니, 현립의원도 그 원인을 알 수 없었고, 시간은 이미 새벽이 다가오고 있었지만 이 환자를 어찌할 도리가 없었습니다. 젊은 인부들은 별 다른 교육을 받지 못한 사람들이라 마음 속으로 매우 무서워하고 있었습니다. 낮에 물에 빠져 죽은 아이의 원혼이 저승가는 길이 외로워 이 인부를 형님삼아 데리고 가려 한다고 생각하고, 의사에게 그렇게 말하니 의사도 아주 긴장하게 되었습니다. 왜 이렇게 못견디게 답답해 하지? 링거를 주사하는데 링거도 뽑아 버리고, 고함을 지르는 그런 상황이었습니다. 나는 그 병원 옆의 기숙사에서 머물고 있었는데, 그 병원의 원장과 아주 친했습니다. 새벽 3시에 원장이 나를 깨워 "북경 의사! 자네 경험이 많아 견문이 넓을 테니 어떻게 된 일인지 한 번 봐주게"라고 말했습니다.  그 때 열은 40도 정도로 맥박은 매우 빨랐으며, 내가 맥을 잴 때 몸을 아직도 떨고 있었는데, 그들은 내게 다시한번 낮에 일어났던 일들을 말해 주었습니다. 나는 이것이 대엽성 폐염의 초기증상으로 전형적인 대청룡탕증이라고 생각했습니다. 몸에 땀 한 점 없고, 고열, 흉민, 번조 하니 “불한출이번조, 대청룡탕주지不汗出而煩躁，大青龍湯主之。”가 아니겠습니까? 그 때가 내가 마황을 가장 많이 썼던 때였습니다. 30g, '이런 증상을 만나긴 쉽지 않아. 땀을 너무 많이 낸다고 겁낼 필요는 없잖아. 지금은 병원 안이야. 수액도 할 수 있는데 무엇이 두려워? 뜨겁게 볶은 쌀가루도 준비할 필요없어.' " 수액 달 준비해 주세요."하고는 이렇게 처방하였습니다.마황麻黄30g，계지桂枝10g，다른 약은 모두 보통 쓰는 양인데 석고石膏는 20g，금방 약이 달여졌는데, 20분 정도 달인 것 같습니다. 내가 그 옆에서 보면서 이 약을 먹였습니다. 약을 다 마시더니 더운 물을 달래서 마시더군요. 약이 너무 쓴 탓이었는데 더운 물을 2/3컵 쯤 마시는데 이미 머리에 땀이 나기 시작하더니 그 뒤 땀이 줄줄 흘렀습니다. 여러분 대청룡탕 방후에 온복温覆해야 된다고 했나요? “취미사한, 한출다자, 온분복지取微似汗，汗出多者，温粉撲之。”라 했지요? 온복温覆하라고 하지는 않았습니다. 이불을 덮지 않아도 땀이 나기 때문입니다. 경방을 잘 쓰면 효과가 부고桴鼓와 같다고 했는데, 이는 북을 치자마자 소리가 난다는 말이며, 약그릇을 엎자마자 낫는다는 말입니다. 이 경우는 잔을 아직 엎지도 않았는데 땀이 나면서 번조가 없어져 조용히 누워 있을 수 있었습니다. 내가 그 양의에게 얼른 수액하라 해서 금방 링거를 꽂았습니다. 안정되어 링거를 꽂은 뒤 항생제를 썼는데, 이 폐렴이 계속 심해지면 폐실로 변할 체징體徵이 보였기 때문입니다. 이렇게 때 맞춘 치료로 병의 진행을 막고 5-6일 입원해 있다가 퇴원하였습니다. 마침내 아무런 이상없이 나았는데, 만약 제 때 치료하지 못했다면 대엽성 폐렴으로 진행되었을 것을 이렇게 병의 진행을 막았던 것입니다. 우리가 요즘 정말 이런 증후의 환자를 만나 대청룡탕으로 치료한다고 해도 결코 그렇게 두려워할 필요는 없습니다.
우리 이어서 38조의 뒷 부분을 강의하겠는데, 금방 38조의 앞 부분에서는 대청룡탕의 임상응용을 강의했습니다. 조문의 뒷 부분은 “맥미약, 한출오풍자, 불가복지, 복지즉궐역, 근척육순, 차위역야脉微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此爲逆也。”입니다. 맥미의 미는 이미 언급했던 대로 “미자, 박야微者，薄也。” 입니다. 양기가 허하여 치오를 힘이 모자라서 맥박박동의 폭이 매우 좁고 약하므로 만져보면 맥이 아주 얇다는 것을 우리가 먼젓 번 언급했고, 가볍게 닿았을 때는 만져지지 않으며 약간만 힘을 주어도 혈관이 찌부러져 박동할 힘이 없으므로 역시 만져지지 않습니다. 그래서 이런 미맥은 부와 침 사이에 있는 맥으로, 자세히 살펴야 비로소 아주 약하게 약간의 박동을 느낄 수 있습니다. 한 번은 동직문의원 응급실로 혈압이 많이 낮고 쇼크 가능성이 큰 환자가 들어와 내가 실습하던 학생에게 수시로 맥박을 살펴보라고 시켰는데, 한 학생이 뭐하러 나갔다 들어왔는지 모르지만 대강 맥을 한 번  만져보고는 만져지지 않자 꾹 눌러 만져보았는데 역시 만져지지 않으니까 "교수님. 맥이 없어요!"하고 고함을 질렀습니다. 그 사람의 가족들이 우당탕 한꺼번에 일어났고, 나도 같이 일어나 보았더니 맥이 없으면 혈압이 없을 것인데 그렇지는 않았습니다. 그래서 환자의 맥을 짚어보니 맥박이 느껴졌습니다. "자세히 만져보게." 이 미맥을 가볍게 만져보고 안 만져지니까 당황하여 세게 만지고 그래도 안 만져지니까  이 젊은 학생이 조급해져서 이런 말을 선생에게 고함쳐 맥이 없다고 알린 것입니다. 미맥은 이렇게 만져지므로 부와 침 사이에서 자세히 살펴보아야 하는 맥입니다. 힘을 주면 혈관이 찌부러져 만질 수 없고, 가볍게 누르면 맥에 그런 큰 힘이 없습니다.맥박이 그렇게 큰 박동력량이 없어 역시 만져지지 않는 것으로 이것은 양허의 표현 중 하나입니다. 그래서 옛 사람들이 “미자, 박야 微者，薄也。”라 한 것입니다. 맥이 이미 그렇게 미약하면 진양眞陽이 허쇠虚衰한 것입니다.  한출은 양기가 음액을 거두지 못하고,  음액은 양기를 돌보지 못한 탓이며, 오풍惡風、파냉怕冷은 표양이 모자라 온후기능이 작동하지 못한 것입니다. 이런 한 묶음의 증후를 어째서 대청룡탕의 적응증인 불한출이번조不汗出而煩躁와 구별할 필요가 있는 것일까요? 이들은 하늘과 땅처럼 차이가 나지 않나요? 이렇게 다른데 어떻게 잘못 대청룡탕을 쓸 수 있는 걸까요? 문제는 여기에 있습니다. 신양이 허쇠한 증후는 음한이 반드시 내부에서 왕성하게 되므로 약한 양이 그 음한과 겨우 그럭저럭 싸우고 있는 것입니다. 그러다 마침내 이기지 못하게 되었을 때 조번하는데 이것을 양허즉조번陽虚則躁煩이라 하며 이때 팔다리를 나부대게 됩니다. 이 증상은 한사가 표부를 막아 양기가 쌓여서 열로 바뀌고 그 바뀌어진 열이 마음을 불안하게 하여 나타나는 불한출이번조不汗出而煩躁한 증후와 서로 혼동될 수 있기 때문입니다. 우리가 전 번에 얘기했듯이 진양이 허쇠하면 약한 양이 음한과 힘겹게 싸워야 하는데, 싸우다가 이기지 못하면 팔다리를 나부대게 됩니다. 이것은 마음이 답답하고 불안하여 팔다리를 움직이는 것이 아니라, 양기가 음한과 싸워 이기지 못해서 나타나는 몸 자체의 병리적 반응일 뿐인 것입니다. 이런 조동躁動과 양이 왕성할 때의 번조煩躁는 임상에서 표면적인 현상은 서로 비슷하기 때문에 대청룡탕의 적응증 속에 기록하여 양허의 조동불녕躁動不寜한 증후와 서로 감별하고자 한 것입니다. 그러나 이 두 증후는 완전히 달라 둘 다 번조煩躁증상이 있지만, 하나는 조동躁動입니다. 만약 이렇게 신양허쇠腎陽虚衰로 인한 조동불녕한 증후에 대청룡탕을 잘못 쓴다면 어떤 결과가 나타날지 상상해 보세요. 땀이 너무 나서 양기를 손상하고 진액을 소모시켜, 음양을 모두 상하게 하여 기부가 온양되지 못함으로써 근척육순筋惕肉瞤, 사지궐역四肢厥逆，기육도동肌肉跳動이 나타납니다. 사지궐역四肢厥逆은 진양真陽이 한 걸음 더 허쇠虚衰한 상태로 나아가서 만들어진 증상이며, 기육도동肌肉跳動은 기육肌肉을  음액陰液이 적셔주지 못하고, 양기의 온양温養을 받지 못하므로써 일어난 증상입니다. “차위역야此爲逆也”란 말은 매우 잘못된 치료란 말입니다.  이상이 38조에서 말한 내용입니다.
39조에 대해 말하겠습니다. “상한맥부완, 신부동, 단중, 사유경시, 무소음증자, 대청룡탕발지. 傷寒脉浮緩，身不疼，但重，乍有輕时，無少陰證者，大青龍湯發之。” “상한맥부傷寒脉浮”는 사기가 표에 있는 것이며, “맥완脉緩”한 것은 이 증상이 습사濕邪로 인한 것임을 보여줍니다. 이 완緩이 중풍의 완인지 습사의 완인지는 이 뒤에 나오는 증상으로 알아보아야 합니다. “신부동, 단중身不疼，但重”은 습사가 심하다는 표현의 하나입니다. 이것은 습이 기표肌表를 막았기 때문인데 신중身重이 가벼워 질 때가 있습니다. 그 이유는 습사가 안으로 들어가려는 경향이 있기 때문으로 습이 내부로 스며들면 체표에는 습이 없어져 몸이 가벼운데, 습사가 계속 안으로 스며들 수는 없어 그래도 표부에 있게 되므로 습울기표濕鬱肌表의 증후가 나타나는 것입니다. 습울기표温鬱肌表는 땀을 내는 방법으로 치료할 수 있을 텐데 왜 꼭 대청룡탕을 써야 할까요? 그것은 습이 기표를 막아 양이 쌓여 열로 변하고, 그 쌓인 열이 다시 마음을 갑갑하고 불안하게 하여 번조가 생기기 때문입니다. 그렇지만 이 조문의 속에 직접적으로 번조을 꼬집어 말하지 않고 다만 다른 말을 했을 뿐인데 무슨 말을 했을까요?  “무소음증자無少陰證者”란 말로 소음병과 감별한 것입니다. 왜 소음병과 감별해야 하는가는 금방 소음병에도 번조가 있다고 했기 때문입니다.  소음진양少陰眞陽이 허쇠하여 약한 양이 겨우 음한과 서로 싸워나가다가 이기지 못하게 되면 조번이 나타날 수 있습니다. 이렇게 소음병에도 조번이 있고 여기에서 얘기한 것은 또 습울기표이므로 그것과 감별해야 한다는 말은 그 말 속에 숨은 의미가 대청룡탕의 적응증이 불한출이번조가 되어야 마땅하며, 이 불한출은 습울기표로 인한 것이며, 이 번조는 양울이 열로 변하여 그 울열이 요심擾心함으로써 일어난 것이라는 뜻인  것입니다. 그래서 상한계의 선배들이 늘 상한론을 읽을 때는 글자가 없는 곳을 읽으라고 말씀하시는 것입니다. 여기에서 결코 번조라고는 말하지 않았지만 소음병과 서로 감별하라는 말을 언급한 것은 주증에 반드시 번조가, 불한출이번조不汗出而煩躁가 있다는 말인데, 다만 이 불한출은 습이 기표를 막아서 생긴 것이므로 대청룡탕으로 걷어내야 하는 것입니다. 이것이 바로 대청룡탕의 두번째 적응증입니다. 당연히 39조의 해석이  주가에 따라 다릅니다만  나의 해석도  한 주가의 견해로 보아 참고하세요.